疾病界定與醫療選擇
——“醫學化”概念建構的反思

張 震

一、問題的提出：如何定義疾病

“沒有全民健康，就沒有全面小康”?！敖】抵袊睉鹇允菄抑卫淼闹匾M成部分。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，健康治理將著力改善生活行為方式、生產生活環境以及醫療衛生服務等多種健康影響因素，國家致力于提供全人群和全生命周期的健康服務和健康保障。(1)《中共中央 國務院印發〈“健康中國2030”規劃綱要〉》，2016-10-25，http://www.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c_1119785867.htm，訪問日期：2021-09-26。然而“健康”是什么，其判定標準又是什么呢？人類的“健康行為”被等同于對“患病行為”的控制，而“患病行為”被界定為“那些感到病痛的人們為確認并擺脫該疾病而進行的活動”，這些“活動”常常表現為“大多數人在患病或受傷時會向醫生尋求幫助”。(2)威廉·考克漢姆：《醫學社會學》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學出版社，2012年，第78頁、第138頁。由此可見，在人類的生存狀態中，健康與疾病是一種非此即彼的二分關系。1989年，世界衛生組織(WHO)將“健康”定義為“身體、精神以及社會活動中的完美狀態”。隨著健康范疇的延展，疾病范圍也隨之擴展，從而使全世界陷入一種“病態”。同時，疾病與醫學相關聯，從而賦予了醫生在任何地點干預一切事務的合法性。(3)Joel Greenberg, “The Ethnics of Psychiatry: Who is Sick?”Science News, Vol.112, No.21, 1997，pp.346-347.

構建“健康—亞健康—非健康”的健康序列，以亞健康作為健康與疾病的過渡狀態，意在打破“健康—疾病”的二分結構，緩解人們的疾病焦慮，強化健康管理從而弱化醫療服務。(4)唐鈞、李軍：《健康社會學視角下的整體健康觀和健康管理》，《中國社會科學》2019年第8期。然而，在中國，亞健康概念從其產生開始便助推了集體性健康焦慮，這種焦慮如干柴被科學火種點燃。(5)景軍：《公民健康與社會理論》，社會科學文獻出版社，2019年，第83頁。隨著生命科學和醫療技術的發展以及醫療可及性的提高，人類的身體和生活日漸被科學所形塑，并被納入醫學的控制之中，“醫學帝國主義”興起。在此背景下，人們日益反思并批判醫學對身體行為和生活進程的過度控制，并將這種過度控制描述為“非醫學問題的醫學化”(6)Conrad, P., The Medicalization of Society: On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.。本文首先順著“醫學化”的思考，來反思疾病的科學界定，其后反思“醫學化”概念，從比較文化和社會互動的視角來探討疾病界定以及醫療選擇的社會性。

二、“醫學化”：疾病的社會建構

伴隨近代科學的發展，尤其生物學領域的突破，西方醫學由經驗醫學轉向實驗醫學，成為疾病診斷的普遍性話語和衛護人類健康的利器。醫學與社會的關系成為社會學研究中的重要議題，研究一般從兩個維度展開，即醫學中的社會學(sociology in medicine)和醫學的社會學(sociology of medicine)。前者意在挖掘影響某種特定健康問題的社會性因素，如性別、年齡等社會性變量與患病率的相關關系；后者將醫學視為一種人類行為方式，研究醫學實踐中組織角色關系、規范、價值觀和信仰等因素。(7)威廉·考克漢姆：《醫學社會學》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學出版社，2012年，第5-6頁，第109-124頁。面對“健康與疾病的邊界如何厘定”這一問題時，前者認為沒有探討的必要性，在現代醫學知識框架中，健康與疾病均被視為客觀的自然事實，生病是醫生在科學知識指導下進行的理性判斷；后者則將健康與疾病本身作為反思對象，考察社會性因素如何建構疾病與健康的邊界。兩者反映了醫學領域中科學主義和人文主義的張力。早在1951年帕森斯就在《社會系統》中提出“病人角色”的概念，當越軌行為被視為疾病時，醫學就成了對越軌行為進行社會控制以維護社會系統整體秩序的重要手段。戈特弗雷德森(Gottfredson)延續帕森斯的思考，并借鑒貝克爾的“標簽理論”提出，區分各種病人角色的依據是“合法性”概念，疾病問題的各個方面均與社會環境相關聯，越軌行為的相對性決定了疾病的相對性。(8)威廉·考克漢姆：《醫學社會學》，高永平、楊渤彥譯，中國人民大學出版社，2012年，第5-6頁，第109-124頁。發現“疾病的相對性”標志著疾病的社會學分析實際上已經帶有了建構主義的色彩，但此時“醫學化”概念尚未提出。

直到20世紀70年代，美國社會學家左拉(Irving Kenneth Zola)描繪了在美國社會中越來越多的社會生活問題被轉換成臨床醫學問題的社會醫學化進程。在這一進程中，醫學潛力與社會需求一拍即合，人類日常生活的更多方面被“醫學化”，現代醫學將“健康”與“疾病”標簽賦予了越來越多的人類境遇，從而成為繼宗教和法律之后又一種主要社會控制機制。(9)Zola, I. K., “Medicine as an Institution of Social Control, ”The Sociological Review, Vol.20, No.4, 1972, pp.487-504.但是左拉的分析局限于對社會現象的宏觀研判，康拉德(Peter Conrad)真正地將社會醫學化進程具化到對美國多動癥兒童的經驗研究中來，并明確提出“醫學化”概念，即“非醫學問題被界定成醫學意義上的疾病問題(illnesses)或障礙問題(disorders)并對其加以治療的過程”(10)Conrad, P., The Medicalization of Society: On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007．。在過去的四十余年間，西方醫學化范疇的發展和深化所染指的對象包括特定的社會越軌行為，如青少年網癮行為等，以及人體的某些自然生理過程與功能狀態，如孕產行為等。(11)韓俊紅：《醫學脫嵌于社會——當代西方社會醫學化研究述評(1970—2010年)》，《社會學研究》2020年第2期。無論其對象為何，“醫學化”分析的目標皆在于批判性反思現代醫學介入人類生活的進程，這種反思的產生既有現實關切又有理論基礎。

從現代醫學的本身特點來看，現代醫學僅僅探討分類疾病的因果機制，而未能從宏觀上和整體上提出疾病理論，這使得疾病邊界難以判定，從而為過度醫學化提供了深入探討的空間。(12)Lemoine M.， “The Naturalization of the Concept of Disease，”In Huneman P., Lambert G., Silberstein M. (ed.), Classification, Disease and Evidence,2015, Springer, Dordrecht.同時，醫學化探討是對現代理性深刻的哲學性反思。自17世紀啟蒙運動以來，二元對立的現代性話語奠定了西方道德和社會秩序的基礎。從二元論的立場出發，所有的思想和知識本身都被看作自我和他者、身體和心靈、人與動物、健康與疾病、自然與文化以及諸如此類范疇之間的區分。傳統生命倫理學有效復刻了二元對立的現代性話語，維持了作為道德主體的超驗自我和身體之間的分裂。身體或涉身主體與另一身體或涉身主體的物質、概念的分離，是自治自我的現代性道德的構建基礎。這種傳統的道德評價模式來源于一種信念，即固定的規范模型對所有新知識都是適當的。在這一體系中，不變的生物學主體成為自主自我的主體的基礎，人的本質被視作確定的和固定不變的。在此基礎上建立的生命倫理學體系并不認可不確定性、易變性和暫時性，而是把自身引向明晰與果斷。(13)周麗昀：《現代技術與身體倫理研究》，上海大學出版社，2014年，第149-150頁。然而，當代社會的多元性和流動性特征日益明顯，二元對立的現代話語已經越來越難以解釋當代社會現象的復雜性。因此，人們謀求對現代理性的突破，形成反結構主義的建構主義，解構趨向將建構主義發揮到淋漓盡致從而從根本上瓦解結構的束縛。(14)趙萬里：《科學的社會建構： 科學知識社會學的理論與實踐》，天津人民出版社，2002年，第37頁。

在醫學領域，對現代理性的反思明顯表現為“健康—疾病”界定的話語斗爭，人們開始深刻反思現代醫學知識和醫療技術的科學基質。在馬克思的視野中，科技是推動生產力發展和社會變遷的進步力量。然而，新馬克思主義卻認為，在現代工業社會中，技術和科學具備了意識形態功能。(15)李忠尚：《第三條道路：新馬克思主義與中國崛起之真諦》，人民出版社，第274-278頁。哈貝馬斯明確提出“技術意識形態”的概念，醫學技術也成為一種意識形態，操縱著個體理性。?？聫哪岵傻摹吧眢w”概念出發構造社會理論(16)汪民安、陳永國：《后身體：文化、權力和生命政治學》，吉林人民出版社，2003年，前言第7頁。，其運用知識考古方法考察了“身體”概念的歷史，其權力譜系學則探討了現代國家權力通過對身體與話語的多重控制與懲戒，從而完成對個體的規訓。(17)Scambler, Graham., Contemporary Theorists for Medical Sociology, New York: Routledge, 2012.?？乱跃癫≡谖鞣降臍v史、臨床醫學的誕生、性史等作為批判西方現代文明的切入點。在其筆下，近代西方文明的醫學知識結合著政治權威織造了一個天羅地網，人在其中無所遁形，無從維護身體自主。醫療的歷史不再是英雄式的、標榜科學進步的歷史，而是一本充滿悲觀與無力感的歷史。(18)梁其姿：《面對疾病:傳統中國社會的醫療觀念與組織》，中國人民大學出版社，2012年，代序第1頁。

知識社會學與科學社會學之后的科學知識社會學開辟了另一條反思路徑。身為知識社會學鼻祖的馬克斯·舍勒(Max Schele)和馬克思一樣均對資本主義有所批判，但舍勒不同意馬克思的社會進步觀點，即通過以“發展生產力、進行階級斗爭和社會革命”為主要內容的社會主義運動就可以消滅資本主義社會而進入共產主義社會。舍勒認為，這樣的運動是無法根本改變上述基本價值觀和主觀體驗結構的。從根本上說，人類用來克服“內驅力”與“抵制”的二元對立狀態所產生的痛苦的技術以及這些技術所表現出來的針對自身和世界的態度分為兩種：一種是西方理性主義傳統和自然科學技術所包含的，試圖從概念角度說明和征服實在并使之技術化的傾向；另一種則是隱藏在宗教神秘主義背后的技術路徑，它與現象學相貼合。(19)馬克斯·舍勒：《知識社會學問題》，艾彥譯，譯林出版社，2012年，第13-20頁。由默頓開創的科學社會學傳統局限于科學體制研究，并未將反思觸及科學知識內容本身。托馬斯·庫恩(Thomas Samuel Kuhn)的科學哲學的相對主義思想為科學知識社會學奠定了基礎。科學知識社會學打開了知識黑箱，反思既有科學理性，主張知識的社會建構。(20)趙萬里：《科學的社會建構： 科學知識社會學的理論與實踐》，天津人民出版社，2002年，第39頁。這一理論也介入對于醫學知識的探討。建構主義的醫學知識社會學主要關涉三個主題：醫學知識是社會情境的產物；社會實踐由醫學知識調節；醫學知識的創新產生于一種社會的而不是技術的、邏輯的發展過程，即所有新醫學理論都受到形塑、阻礙其發展和傳播的社會因素的影響。(21)Collyer, F M., “Understanding Ulcers: Medical Knowledge, Social Constructionism, and Helicobacter Pylori,” Annual Review of Health Social Sciences,Vol.6, No.1, 2014,pp.1-39.無論沿著上述何種思想脈絡，醫學化研究均指向對現代科技理性的反思，“社會建構主義”成為反思現代醫學的常用話語。這種反思的根本目的在于使個體從現代理性的“牢籠”中解放出來，從而尋求更為本質的自我。

三、比較文化：疾病的多元理解

現代醫學通過現代生物學、化學以及病理學的發展逐漸找到了其科學根基，因此克拉克(A. Clarke)將21世紀醫學化現象概括為生物醫學化。然而，在不同地方社會中，由于身體觀和疾病觀的不同，醫學呈現出多元主義面貌。隨之而來的問題是，在醫學多元主義的基礎上，如何客觀探討醫學化問題，如何理性對待傳統醫學與現代醫學之間的張力？在《地方知識》中，格爾茨(Clifford Geertz)表述了社會現象闡釋路徑的轉變，從“試圖通過將社會現象編織到巨大的因果網絡之中來尋求解釋”變為“嘗試透過將社會現象安置于當地人的認知框架中來尋求解釋”。(22)克利福德·格爾茨：《地方知識——闡釋人類學論文集》，楊德睿譯，商務印書館，2015年，第9頁。在21世紀，醫學化現象從西方蔓延至全球，中國學者竭力在中國本土尋覓醫學化蹤跡，并嘗試對網絡成癮等越軌行為和孕產、絕經、死亡等正常生理過程的醫學化進行案例研究和跨文化比較，但它們往往與西方研究遵循同一的社會建構主義研究范式，強調國家干預、科學主義和市場驅動等多重力量形塑疾病邊界，并且同樣對此抱持著批判態度，(23)韓俊紅：《無疾生病——網絡成癮醫學化的建構與實踐》，華中科技大學出版社，2017年；楊蕾、任焰：《孕產行為的醫學化：一個社會建構過程的反思》，《開放時代》2014年第6期。而沒有顧及中西文化中身體觀和疾病觀的差異，以及在此背景下醫學化范疇本身是否一致，沒有預先考慮到“醫學化”概念是否普遍適用于不同的地方文化。

疾病的界定不僅是醫學領域本身的重要問題，還是社會學、心理學、人類學等不同學科透視醫學領域的重要視角，“軀體化”便是重要例子。在現代醫學中，“精神疾患”與“身體疾患”的界定具有模糊性。在不同族群中，軀體化傾向不同。中國人在就醫過程中往往強調軀體疼痛感和不適感，運用現代醫學診治后難以查明病因，最終病情往往被認定為精神疾患。而在西方社會中，人們多直接指出自己精神上的不適，而較少敘述軀體病征。凱博文(Arthur Kleinman)從文化心理差異角度解釋上述現象，社會成員對病痛共享的文化含義形塑了在診療過程中醫患的話語表述以及共同的疾病認定。(24)凱博文：《苦痛和疾病的社會根源：現代中國的抑郁、神經衰弱和病痛》，郭金華譯，生活·讀書·新知三聯書店，2008年，第145頁。在不同地方文化中，不同的疾病觀和身體觀導致疾病敘述和診治過程的差異，中國傳統的“象思維”使中國人有著與西方人完全不同的因果理解方式，即中國人強調偶然因，而西方人多強調必然因，這造成了中國人在疾病診治過程中呈現出較強的軀體化傾向，現代醫學又難以解決軀體化困境。(25)呂小康、汪新建：《因果判定與軀體化:精神病學標準化的醫學社會學反思》，《社會學研究》2013年第3期。在醫學社會學領域中，“軀體化”研究真正開辟了比較文化的研究路徑，即從身體觀和疾病觀的角度嘗試對西方“醫學化”概念進行本土化闡釋與本土化理解。

“身體觀”是指人們對于身體的基本認識與看法，是我們通過理解與反思身體經驗而形成的一組基本觀念。由于身體是醫學研究的基本對象，任何醫學體系都奠基于特定的身體觀，而醫學問題的提出與解決也都要基于特定的身體模型來展開。因此，身體觀是醫學范式以及整個醫學世界圖景的核心構件，身體觀研究在醫學哲學中具有基礎性的重要意義(26)劉勝利：《推進中西醫身體觀比較研究》，《中國社會科學報》2020年7月28日。。中西方醫學傳統分別重視穴道和肌肉，它們所彰顯的文化差異不可否認，講述西方人關于身體結構和機能的觀念不可能不提及肌肉以及肌肉活動，而中國醫學概論若不提“脈”和“穴”便稱不上完整。(27)栗山茂久：《身體的語言：古希臘醫學和中醫之比較》，陳信宏、張軒辭譯，上海書店出版社, 2009年，前言第3頁。因此，醫學化研究首先需要辨識不同地方社會語境下的身體觀和疾病觀。醫學化現象不僅局限于現代醫學世界，也存在于印度和南美的傳統醫學之中。(28)韓俊紅：《無疾生病——網絡成癮醫學化的建構與實踐》，華中科技大學出版社，2017年，第24頁。中國傳統中醫理念中的“治未病”說明，在中國古代社會中人們就將醫學介入前置視為一種積極行為。忽視地方文化而僅僅重視疾病的社會建構的醫學化分析，其缺憾在于難以辨清主動醫學化與被動醫學化，以及何種醫學介入應該被批判。

四、社會互動：疾病作為架構

“醫學化”概念的建構及其后的探討雖然批駁了“醫學帝國主義”，但其與現代醫學一樣并沒有提供明確的疾病邊界，疾病邊界問題仍然懸而未決。有研究強調以經濟理性來厘定疾病邊界，即一項疾病是否應該被納入醫學領域，應進行成本和收益比較。(29)Emilia, K, “How to Distinguish Medicalization from Over-medicalization?” Medicine Health Care & Philosophy, No.22, 2019, pp.119-128.當然，這僅僅是一種經濟理想，在實踐中難以貫徹。同時，醫學化強調醫生、醫院和國家等利益主體對疾病的建構，個體往往被描述為在科學話語面前的失語者與順服者，這一觀點在此類研究中被著重強調，甚至陷入同義反復。那么，以何種標準來檢驗“醫學化”概念建構及其醫學批判本身的合理性？除這些社會因素外，個體主體性又在其中發揮何種作用？醫學化概念的建構是批判話語還是描述社會實在進程的中立話語？若是批判話語，我們該如何界定和評價醫學的積極意義？(30)陳翀宇、甘代軍：《國內醫學化研究現狀的文獻計量學分析》，《醫學與社會》2019年第5期?；卮鹕鲜鰡栴}需要從社會互動視角出發看待疾病界定與醫療選擇，這一視角更加關注個體對疾病的真情實感，以及在不同層次的共同體中，個體圍繞身體不適與他者展開互動界定疾病并選擇醫療方式，疾病界定及其治療又反過來影響共同體內部的社會互動。

(一)醫患關系中的疾病界定與醫療選擇

雖然流動性和多元性已成為當代日常生活的現實特征，但對個體而言，他們總要在復雜的社會生活中尋求確定性，醫學的目標正是提供一套關于身體的確定性知識結構。當社會建構主義打破了現代醫學知識結構的權威之后，個體將面臨“確定性”焦慮。雖然在現代醫學中健康與疾病的邊界模糊不清，但對個體而言，在現實生活中身體隨時可能出現不適感，并對生活造成實質性影響，原來某些不適感(如精神上的不適)的疏解能夠更多依賴于親屬網絡，而現在伴隨社會原子化，疏解不適感只能求助于現代醫學。在現代醫學中，疾病分類的延展與細化便于提前判斷個體不適癥狀，從而遏制疾病病程的發展。同時，只有當不適感被確認時，個體才能在與他者互動中享有特權，而有效確認的途徑便是通過賦予不適感以疾病名稱?？傮w而言，在個體生命進程中，疾病起著承上啟下的作用，當個體被界定為某種疾病時，他們總要反思逝去的生活，從過去的生活慣習中尋求病因，同時也將展望未來生活，重新界定自己在家庭生活中的身份角色，調整家庭成員之間的權利與義務關系。

無論在何時，同患者的好奇心理一樣，醫生也總要對患者的不適狀態做出解釋。在不同時代、不同地域，有關身體疾病的典型解釋模式有所不同。(31)查爾斯·E.內森伯格：《疾病的架構：疼痛·社會·歷史》，薛鳳、柯安哲編：《科學史新論：范式更新與視角轉換》，吳秀杰譯，浙江大學出版社，2019年，第80-95頁。縱觀醫學歷史，醫學理論從古代希臘的體液說和古代中國的陰陽五行學說發展到現代病菌和細胞學說。古代醫學知識是經驗性的，醫生并非權威角色，如古代中國社會既有世醫也有儒醫，他們的醫學知識來源于不同途徑，社會公眾易于掌握經驗性的醫學知識，其擁有更多與醫生交流的機會。而現代醫學知識具有實驗科學性，醫患之間知識分布的不對稱狀態加劇，患者完全處于被支配地位。正如馬克斯·舍勒所分析的，科學知識原本是下層階級為了反對宗教特權和貴族形而上特權的武器，然而最終在科學知識上又形成了新的階級區隔。(32)馬克斯·舍勒：《知識社會學問題》，艾彥譯，譯林出版社，2012年，第219-251頁。其實，醫學化看似是反對現代醫學診治范圍的大肆擴張，實則是反對現代醫學診治方式的冷酷。現代西方醫學建基于笛卡爾的身心二元論，人們無法從此中尋求精神慰藉，同時醫患間關系是權威性的而不是扶助性的?？死茁?Arthur Kleinman)的觀點具有啟示性，“專業化——醫學化為其重要組成部分——是世界范圍內的現代化進程的中心環節。其實問題并不是醫學化與否，而是怎樣改變專業化(的內容)以適應中國情境，以使我們提出的問題得到更好應對。”(33)Kleinman, Arthur, Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry, Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press, 1980.

(二)集體共識中的疾病界定與醫療選擇

疾病界定與醫療選擇不僅僅局限于醫患之間的互動，更是社會集體的共識行動。“醫學化”分析本身并不能有效解決實際的“醫學化”困境，原因在于醫學化的形成不僅是疾病的社會建構過程，其背后還有社會結構性因素?，F代社會由生產社會轉向消費社會，社會研究的焦點也由生產不平等轉向消費不平等。健康醫療已成為重要的消費領域，在現代社會中，公民健康的社會分層階梯存續。(34)景軍：《公民健康與社會理論》，社會科學文獻出版社，2019年，第3-11頁。因此，醫學化也呈現出社會分層階梯的特征，即社會成員的醫學化機會并不是均等的。如不同社會階層的人對死亡醫學化采取不同的措施，在處理死亡后續事件之時，階層較低的人反而免受醫學化的困擾。(35)袁兆宇、高良敏：《死亡醫學化的社會階梯與文化抉擇——基于云南省某市2009—2014年人口死亡地點分析》，《北京社會科學》2018年第1期。但是，較高階層地位的人開辟并引領著消費時尚，醫學化成為其“炫耀性消費”。較低社會階層的民眾往往為了追求醫療待遇均等化，要求社會公共醫療制度為其埋單，從而不自覺地卷入醫學化進程中。民眾的從眾心理和攀比心理使得整個社會陷入了醫學化的再生產，醫學化現象日益普遍。

醫學化還映射出社會集體道德觀。有研究表明，越軌行為醫學化的優點在于將越軌行為歸結為個體疾病，緩解了集體對個體行為的道德懲戒，其缺點在于將集體問題視為個體問題以尋求個體化解決方案。蘇珊·桑塔格(Susan Sontag)則揭示了癌癥和艾滋病等疾病的隱喻，這些疾病被標簽化，作為集體表征而接受道德批判。(36)蘇珊·桑塔格：《疾病的隱喻》，程巍譯，譯林出版社，2003年。艾滋病的去醫學化進程表明，去醫學化的本質并非擺脫現代醫學手段的介入，而是去除疾病的道德化標簽。艾滋病的去醫學化成功的根本在于，人們對于越軌行為的日漸包容和重新認知，即社會認知規范的修正。醫學化表面上反對醫學帝國主義，其實質是反對社會群體對特定疾病的異樣眼光，抵制賦予特定疾病以消極標簽與隱喻。疾病的界定不僅關涉集體道德共識，現代疾病分類也是許多集體公共制度的起點和基礎，疾病目錄與科層治理緊密關聯。(37)查爾斯·E.內森伯格：《疾病的架構：疼痛·社會·歷史》，薛鳳、柯安哲編：《科學史新論：范式更新與視角轉換》，吳秀杰譯，浙江大學出版社，2019年，第80-95頁。社會醫療保險制度最為關鍵的在于病種目錄與藥品目錄的設置，兩個目錄界定了公眾健康領域的國家責任，商業醫療保險中的疾病范圍基于保險精算，從而實現商業利潤與社會公益的共融。此外，如在工作中，職工請假事由之一便是病假，職工不得不到醫院找醫生賦予身體不適以名稱，工傷中職業病的認定則依賴于工作過程與疾病發生之間的相關性與因果性判定。在法庭審判中，罪犯是否患有精神疾患也成為確定量刑尺度的重要依據。

(三)國家話語中的疾病界定與醫療選擇

疾病界定與醫療選擇同時受到民族國家的影響。在現代化進程中，社會原子化日益加強，個人看似擺脫了國家約束，獲得了更多的自主空間。然而，與此趨勢恰恰相反的是，個體身體卻愈加具有公共性，個體的反常行為有可能危害公共秩序，個體疾病或可蔓延至整個社群乃至國家危害公共健康，個體疾病損耗了市場勞動力從而阻礙國家經濟的整體發展。原來人們對身體的關照僅僅局限于家庭和宗族之內，強調身體健康對家庭興盛與家族延續的道德作用和經濟作用，而現在家戶內的人口生育和個體的身體健康則關涉社會經濟、文化和國家安全等諸多方面，身體愈加從自我指向轉變為社會指向。國家與個體爭奪身體控制權，現代西方醫學作為國家進行身體控制的有效手段而存在，“非醫學問題變為醫學問題”的趨勢由此強化。然而，個體自我與總體國家對偏常與正常、健康與疾病的界定不一致往往會導致他們之間矛盾與沖突的加劇。

在歷史上，國民健康成為民族國家強盛的隱喻，衛生行政作為建構公民國家認同的基礎而存在。西方醫學之所以能為中國社會廣泛接納，并非僅僅依賴其知識基礎的科學性，同時也受其公共性的影響。在民國時期的中國社會，中西醫并存。1929年，西醫余巖提出了“廢止中醫案”，把中西醫從思想到行動的交鋒推向了前臺，變成了一場有關中西醫生死的決斗。但中西醫的斗爭已不是中西醫醫理的辯論，而是與當時的社會革命主題相呼應。中醫沒有資格成為現代“社會醫學”的理由是其僅僅面對分散的病人個體，而現代社會醫學應以群體體魄改造為基本功能，最終指向保國、保種與民族國家建設的基本目標。具體而言，西醫相較于中醫具有更加完備的衛生行政能力，以推行群體預防和治療步驟。(38)楊念群：《再造“病人”：中西醫沖突下的空間政治》，中國人民大學出版社，2006年，第9頁、第253-254頁。在當代中國，隨著中醫被逐漸整合進現代醫療體制之中，加之中醫科學化進程加快，其公共性指向日益增強，且中醫知識通過現代媒介技術傳播愈加深入人心。在現實生活中，現代商品市場借用中醫話語的消費仍然極其廣泛。

五、結論和討論

現代科學知識為人們的生活提供著確定性，然而當代社會流動性與多元性特征日益明顯，時刻沖擊著科學這種確定性的知識結構。當代社會原子化趨勢無法避免，然而個體身體卻具有了更強的公共性。在這種張力之中，現代醫學一方面成為人們信任的力量，另一方面成為人們批評反思的對象。在現有醫學化研究中，疾病的社會建構成為普遍而統一的研究范式，疾病的社會建構分析批判了隱藏在醫學還原主義話語之后的權力關系及其控制手段，科學主義、自由市場、國家干預往往成為一致的批判對象，醫學化反思促使人們不再迷信現代醫學。然而，“醫學化”概念的建構一方面忽視了不同地方文化、不同身體觀和疾病觀背景下疾病界定與醫療選擇的多樣性；另一方面，將個體視為科學話語下的馴服者與失語者，忽視了個體與社會的互動。因此，基于比較文化和社會互動的醫學化討論才更有價值。

比較文化視角強調，在不同的地域文化中，身體觀和疾病觀差異的辨識是對醫學化概念進行本土化理解的基礎，在疾病的多元理解與醫學的多元主義的基礎上，醫學化的范疇并非一致。社會互動視角則強調，疾病的建構是位于社會系統之中的，疾病是在不同層次的共同體內個體與他者互動之后達成的共識。因此，有必要從社會互動的角度探討疾病界定與醫療選擇的結構性規律，比如醫患互動中知識的對稱性、不同社會階層醫療消費的平等化、疾病界定的集體道德關照以及疾病定義對集體公共制度的影響、國民健康作為民族國家強大的象征性隱喻，等等。通過這兩個方面的探討，疾病界定與醫療選擇的地方性以及在其中多元主體的互動協商才能在醫學社會學研究中凸顯出來，從而成為完善醫療體制的學理基礎。