業財融合在公立醫院運營管理中的應用

李彤宇 李星 （山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南 250021）

2022年4月，國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發了《關于在全國范圍內持續開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛財務函［2022］72號）。《通知》強調，要加快健全公立醫院運營管理體系，積極探索符合醫院實際的業財融合具體措施，進一步防范公立醫院經濟運行風險。各公立醫療機構應當根據自身條件，至少選取1個運營管理事項作為業財融合試點項目，按照“項目管理”方式進行整體設計、組織實施、質量控制、費用管控等，注重從業務質量提升和資源配置、使用、評價等方面進行科學性、規范性和適應性評價，加強管理會計工具與方法的運用，強調內部相關部門協同，完善工作機制，優化業務流程，提升資源配置效率和使用效益，促進業務工作高質量發展［1］。

基于此，探索符合醫院實際的以業財融合為抓手的“項目管理”式運營管理實踐就顯得尤為重要。本文以W公立醫院超聲科為例，圍繞“公立醫療機構經濟管理年”活動的相關要求，介紹其以流程再造、精益化成本管控、制度修訂、人力資源配置、績效考核優化等為主要內容的優化科室運營管理的實踐路徑，以期為其他公立醫院的運營管理提供可借鑒的經驗。

一、公立醫院運營管理文獻述評

對公立醫院的運營管理研究，吳玉清（2018）認為，公立醫院運營管理中應完善規章制度，明確組織架構和職責權限，聚焦人、財、物等核心資源，通過部門協同以及數據共享實現業財融合［2］。操禮慶等（2021）在業財融合的背景下對公立醫院的運營管理現狀進行了研究，主要聚焦在績效管理應用、預算管理應用、成本管控應用、內控建設應用和信息化建設情況五個維度，認為財務部門應參與運營管理的核心業務流程設計，并在流程中嵌入風險控制點，將內部控制和績效評價事項嵌入相關流程中，強化財務管理體系建設，促進核心業務與財務管理的深度融合，提高財務管理對業務發展的促進作用［3］。陳旭等（2021）認為，公立醫院運營管理體系的構建，要以滿足患者和臨床需求為出發點，在完善組織體系、制度體系、人才體系和信息化建設的基礎上，運用管理會計工具，優化核心業務流程，通過完善制度、改善流程、資源配置、分析評價等手段，將運營管理轉化為價值創造，推動核心業務與運營管理深度融合，從而促進公立醫院經濟運行提質增效［4］。張慶龍（2021）從實踐應用視角提出公立醫院運營管理中需要關注的六大要點，即內部控制管理、全面預算管理、數據貫通及數據治理、總會計師制度、內部審計、績效考核［5］。張慶龍和何佳楠（2021）還從運營戰略與規劃、流程管理、供應鏈管理、運營系統建設與控制四個維度界定了公立醫院運營管理的范疇，并指出公立醫院運營管理的實施應該正確處理好與財務管理、內部控制、HRPS 三者之間的關系［6］。覃倩（2021）基于管理會計理念對公立醫院運營管理架構進行了探析。

另外，還有文獻從單一維度的視角對公立醫院運營管理進行了研究。比如，黃翔（2022）對公立醫院“一院多區”運營管理進行了思考。王蓬（2022）、張鈺婉（2022）和邵穎穎等（2021）對醫保支付方式改革背景下的公立醫院運營管理模式進行了研究。宋源等（2022）對DRG成本數據在公立醫院管理中的應用進行了探索。尹晶晶（2021）從內部審計的視角對公立醫院運營管理中的作用和價值進行了總結。竇懷剛（2021）對DRGs-PPS對公立醫院運營管理的影響提出應對策略。

通過對公立醫院運營管理的文獻梳理發現，目前對于公立醫院運營管理的研究主要集中在兩個方面：一是嘗試構建公立醫院運營管理體系，以管理會計工具作為抓手推動核心業務與運營管理深度融合，從而促進公立醫院經濟運行的提質增效。二是收窄研究視角，從“一院多區”、醫保支付方式、DRG成本數據、DRGs-PPS等不同方向或領域探討其在公立醫院運營管理中的實踐應用。從已有的研究文獻不難看出，當前對公立醫院的運營管理研究與探索符合醫院實際的業財融合具體措施要求還有些許差距。基于此，本文以W公立醫院超聲科為例，對其進行“項目管理”式的運營管理展開研究，探索業財融合的具體措施。

二、公立醫院運營管理現狀分析

（一）運營管理的組織架構與職責權限設定尚不完善

完善的組織體系設置和有序的組織實施是公立醫院開展運營管理工作的基礎。W公立醫院在組織設置上沒有構建獨立的運營管理部門，在組織實施程序上也較為松散，現有的運營管理職能主要由績效管理部門承接，存在“重診療、輕管理”現象。醫院目前缺少績效考核在運營管理中的統籌優化和綜合運用系統思維，雖然績效考核的規則設定和目標導向能基本滿足合理的薪酬分配職責，但有個別績效項目尚存在結果與目標設定偏差顯著的狀況。組織實施程序上，績效考核結果尚缺乏足夠的應用場景，績效考核結果對崗位職稱晉升的激勵力度不夠，將績效結果分析轉化為業務過程分析的能力不足。

（二）管理會計工具與方法運用尚不成熟

管理會計工具與方法的應用是推動公立醫院運營管理高質量發展的有效手段。W公立醫院在運營管理中已經開展了部分管理會計工具和方法的應用，主要集中在預算管理、成本精細化管理、內部控制、經營分析、績效管理等領域，在具體的執行操作上或是參照教科書，或是借鑒同行業，適配自身管理情況的創新性應用不足，究其原因，是業財融合力度欠缺。財務人員難以真正掌握醫技科室等一線業務部門的運作流程，對成本作業過程不熟悉，難以從財務結果的現象分析轉化為經營過程的原因分析，財務價值創造的能力發揮不足。業務人員對會計核算規則較為陌生，對財務統計口徑一知半解，財務要什么就提供什么，對數據資料的價值區分度不高。從目前看，管理會計工具與方法應用的價值創造和價值變現能力不足是掣肘醫院運營管理高質量發展的主要障礙。

（三）制度機制與組織流程協同性不高

完善的工作制度機制和協同高效的組織流程是確保公立醫院運營管理行穩致遠的保障。W公立醫院對新醫改、DRG支付改革等反映新時代新生事物的管理活動反映不足，沒有及時修訂或更新相關制度。對科室具體業務和流程的調研、分析工作的重視程度不足，在某些關鍵業務節點的組織流程審批和實施上還不同程度地存在交叉、重疊甚至遺漏的情況，導致部分業務實施流暢性不足、效率性不高，從而降低了資源配置效率和使用效益。這從業務部門的反饋也可窺見一斑，在2020年的一項實地調研中發現，84.57%的業務科室認為管理制度滯后業務發展實際制約了工作開展，77.62%的業務科室認為組織流程在一定程度上束縛了業務的高效開展，對科室業務運營難以形成良性推動作用。因此，積極構建核心業務工作與運營管理工作深度融合，并適配當前業務運營環境和管理需求的管理制度機制和業務流程體系就顯得極為迫切和必要。

三、基于業財融合的公立醫院運營管理實踐和實施成效

（一）W公立醫院超聲科基本情況

W公立醫院超聲科是G省成立較早的綜合性超聲診療中心，系省級重點專科，現形成了心臟、腹部、婦產、淺表器官、血管及介入等多專業細分的診療格局。擁有超聲診斷儀27臺，在崗醫療人員41人，年檢查人次達30余萬。醫生人均承擔工作量較為繁重，整體能提供的供給服務量已接近飽和。隨著超聲檢查的廣泛應用，介入性超聲診斷與治療等新技術的逐步推廣，超聲檢查需求量已突破科室承載力。為進一步調動醫務人員工作積極性，提升醫療服務能力，績效管理部門制定了超聲加班專項績效激勵方案，但仍不能徹底解決承載量壓力過大的問題，導致資源配置效率和使用效益低下，科室業務工作高質量發展受阻。因此，探索符合醫院實際的業財融合具體措施，對超聲科按照“項目管理”方式進行運營管理迫在眉睫。

（二）超聲科運營管理情況分析

1.項目維度。本文選取收入成本和設備使用狀態、工作效率、員工績效三個項目維度對超聲科運營管理基本情況進行了深入分析。從實務工作視角看，這些數據分析維度是科室運營分析的重要組成部分，也是進行業財融合運營管理的基礎，通過與標桿醫院同類項目的比較分析和對經濟分析報告的研判，可透視問題點進而有的放矢地提出針對性和建設性運營管理改善意見。因篇幅限制，本文不再就具體數據和問題建議展開詳細描述。

2.分析方法。（1）頭腦風暴。由承接運營管理職責的績效管理部門牽頭，聯合人力資源部、醫務部、門診部、醫工部、物價科等相關職能部門，召開超聲科運營管理問題分析專題會議。（2）人員訪談。與科室的醫務人員，包含但不限于科主任、醫生、打字員、分診人員分別進行訪談，了解醫生排班、績效方案知悉程度、設備狀態、業務流程，以及科室專科發展、人次梯隊建設等方面的需求及建議。（3）現場盤點。依照財務系統賬目，現場逐一盤點，核對設備數量、型號，記錄設備運行狀態等信息，區分在用、封存、報廢、外借的設備。追蹤、觀察、記錄高值耗材的領用、儲存、消耗、記賬等過程是否合規。

3.問題發現。從收入成本和設備使用狀態項目維度看，W公立醫院超聲科擁有超聲診斷儀27臺，從數量上看高于標桿醫院的24臺，但是臺均工作量/天（人次）僅為45，占標桿醫院的71.42%，投入產出效率較低。部分診室存在賬實不符、設備老化的現象，某診室在賬的一臺彩色多普勒超聲診斷儀并無實物，而該診室依然承擔著設備的折舊費用。

從工作效率項目維度看，W公立醫院超聲科在崗醫療人員41人，較之標桿醫院39人多5.12%。專業劃分雖然細致，但卻未依據專業、崗位合理分流病人，往往導致患者扎堆。患者就診繳費流程繁瑣，繳費、預約重復排隊，因未實施線上叫號系統，只能采取人工按天預約，導致就醫等待時間過長甚至病人流失。

從員工績效項目維度看，W公立醫院超聲科加班績效激勵結果與設定的工作目標之間存在偏差，員工挪移常規時間工作量到加班時間，整體工作量雖未有明顯提升，員工績效卻顯著增加。這一結論的得出是在利用Stata 10統計分析軟件，運用描述性統計分析、回歸分析等方法證實的。主要表現在三個方面：一是加班績效與檢查收入波動幅度不一致，檢查收入在下降6%的情況下加班績效依然有2%的漲幅。二是通過醫生一月內的日均工作量抽取發現，其工作效率最高的時段為早8點時段，是上午工作效率的近2倍，下午時段尤其是15：00以后工作量偏少。三是在95%置信區間內，績效與總工作量成顯著正相關關系，每增加一單位工作量，績效增加24.63元，但與常規時間工作量呈顯著負相關關系，每增加一單位常規時間工作量，績效反而減少17.05元。

（三）超聲科運營管理實施措施和成效

1.搭建運營管理組織架構。W公立醫院從頂層設計的高度搭建了基于業財融合視角的由方法層、系統層和結構層組成的精細化運營管理組織架構。其中方法層由現場調研、實地盤點、人員訪談、調查問卷、流程分析和比較分析等構成，多視角、廣維度地剖析運營管理中存在的問題。系統層由績效評價系統、HIS醫療系統、超聲系統和ERP系統集成組成，打通各信息系統間的溝通傳輸壁壘，實現數據間的共建共享。結構層由績效管理部門牽頭，擴展績效管理部門在運營管理中的參與度，視角不再狹窄地局限于績效評價。通過“方法選配-系統工具-組織運行”搭建運營管理組織架構（見下圖），不僅使超聲科運營管理的組織基礎更加穩健，而且保障了運營管理系統的高效有序運行。

2.靈活運用管理會計工具。

一是實施流程再造。以提升經濟效益和社會效益為目的，基于現場調查和訪談獲取的真實情況和數據，通過建立泊松分布數據分析模型的方式測量原流程中各個節點的時間數據，確定高峰期，尋找時間增值點，在此基礎上重新設定超聲科診療業務流程圖并開展分時預約檢查。取消分診臺人工按天預約方式，在信息網絡管理辦公室的協助下啟動按小時預約叫號系統，通過系統模擬分析檢查高峰時段，采取靈活預約，避免就醫扎堆現象。視醫患情況合理安排分時段、分群體檢查項目，對老幼群體、急癥外傷、空腹檢查等實施優先預約，減少此類患者的等候時間，避免異常情況出現。對普通檢查實施分時段安排，血管及甲狀腺乳腺等無需空腹的病人靠后排序。對住院病人則安排在早8點、下午4：30以后及周末。通過業務流程的再造實現了對醫患分組、分類、按需合理籌劃檢查，既縮短了患者就診時間，又改善了患者就診秩序，還提高了醫院工作效率和服務質量。

二是推行精益化成本管控。對賬實不符的設備管理及時提出監管路徑，將其他科室使用的彩色多普勒超聲診斷儀轉至在賬診室并補償其以前期間所承擔的設備折舊成本。對科室設備進行全面檢查、評估，重新評判其設備性能，對老化嚴重的陳舊醫療設備，停止續簽醫療設備維保費合同，及時作報廢處理。視設備成新度重新核定超聲科醫療設備維保費率，將設備維保費納入科室績效成本核算，減少維保費的非合理性過度開支，真正壓實科室成本責任。對科室年均設備運營成本做好記錄，修正誤差后形成成本定額作為下一年度預算制定的參考依據。

三是合理配置人力資源。為滿足不同層次患者多樣化的就醫需求，引導超聲專家隊伍優質資源解決疑難雜癥，為患者提供更加細致、專業的技術服務，超聲科特別開設了由已獲聘副高級以上技術職稱任職資格人員組成的專家門診，并聯合業務部門制定會診專家門診的有關規定，新規定的實施推動科室運營管理狀態日趨向好。數據表明，超聲診療科2022年上半年科室工作量較去年同期增長36%，科室收支結余較去年同期增長40%以上。專家團隊依據專業特點每周出診1—2天，同時為著重體現專家隊伍崗位職責和知識價值，設立超聲專家門診專項績效制度，將績效直接發放至會診專家。專家門診的設立使得職稱對績效的影響度同比有所增加，真正在績效上體現出了專家崗位的職責和技術價值。另外，結合患者實際，超聲科還把相應難度的檢查分配給相應年資的醫生，保障醫療安全的同時又為不同年資的醫生創造充足的鍛煉機會。

四是優化完善績效管理工作。拓寬績效評價結果的應用場景，提升績效結果分析轉化能力。一方面，鼓勵員工承擔更多的臨床工作，對優秀員工授予榮譽稱號，在職稱晉升時予以優先考慮。另一方面，通過優化加班專項績效程序運算規則，調整模型運算參數設置，提高工作量基準、出勤情況等數據采集的精準度，保證運算結果客觀準確，防范員工挪移工作量套取加班績效，堅持體現多勞多得、優績優酬。2022年上半年醫生人均績效較去年同期漲幅約6%，高于全院人均績效漲幅4%，實現職工科室運營管理成果共享，職工獲得感和幸福感提升。同時，建立雙向溝通機制，績效管理部門服務前移，向科室成員宣講績效方案，保證績效方案實施公開、透明，科室績效核算專員負責將醫務人員提出的疑問和需求及時反饋至績效管理部門，實現績效兌現的雙向順暢溝通，該措施實施后單位常規時間工作量每增加一個單位績效就增加20.03元，有效地對加班績效激勵進行了糾偏。

四、結束語

W公立醫院在運營管理實踐中按照“項目管理”的方式，積極構建基于業財融合的模式，從頂層設計搭建組織架構，靈活運用管理會計工具深入開展流程再造、精益化成本管控、人力資源配置、制度修訂、績效考核優化等，注重科室運營管理的整體設計、組織實施和質量控制，提升資源配置、使用、評價等方面的科學性、規范性和適應性，多措并舉促進業務工作的高質量發展。