免疫型復發性流產患者血清封閉抗體、TPOAb 及ANA 的臨床治療變化

鄭琦 鐘素琴 朱麗君

復發性流產（recurrent sontaneous abortion，RSA）是在妊娠20 周內連續自然流產≥2 次，在適育婦女中其發生率約占1%［1］。隨著現代生活環境以及生活習慣的改變，加上女性孕育年齡推遲等原因，其發病率正逐年攀升［2］。RSA 可導致不孕不育，嚴重影響胎兒安危及女性身心健康［3］。西醫認為，RSA 涉及遺傳、感染、內分泌、自身免疫等多種因素干擾，治療上應補充絨毛膜促性腺激素、黃體酮和葉酸以及淋巴細胞主動免疫等。而RSA 在中醫學范疇中屬于“滑胎”，滑胎的臨床特點為“屢孕屢墮”、“應期而墮”。現代藥理學研究顯示［4-5］，補腎中藥能改善內膜功能，促進子宮發育，多靶向調節生殖系統。金水寶膠囊為中藥制劑，其主要成分為人工發酵蟲草菌粉（Cs-4），具有補益肺腎、填精益氣等功效，能調節機體生殖系統及免疫功能等，近年來被廣泛應用于臨床。但目前臨床上多將金水寶膠囊用于肝、肺、腎等慢性疾病，鮮有報道將其應用于免疫型RSA 患者。為了探討金水寶膠囊治療免疫型復發性流產（RSA）的效果及對血清封閉抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）的影響，本研究抽取106 例免疫型RSA 患者參與本次研究，以期為臨床為免疫型RSA 患者提供更優的治療方法。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月收治于贛州市婦幼保健院的106 例免疫型復發性流產患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各53 例。兩組患者基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients（±s）

組別n觀察組對照組t 值P 值53 53年齡（歲）32.15±3.04 31.52±3.77 0.947 0.345月經周期（天）27.16±2.08 27.55±2.37 0.900 0.370流產次數（次）3.01±0.53 2.89±0.84 0.879 0.381流產周數（周）7.82±2.10 8.06±2.69 0.512 0.609末次自然流產后間隔時間（月）4.01±0.58 4.16±0.79 1.114 0.267

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準

西醫診斷：①有2 次或2 次以上的自然流產史；②經婦科、超聲、實驗室檢測等檢查，確診為免疫型RSA 患者；③封閉抗體、TPOAb、ANA、自然殺傷（natural killer cells，NK）細胞或B 細胞異常；④性伴侶精液化驗正常；⑤對本研究內容知情并同意參加者。中醫診斷：參考《中醫婦科學》［6］中的“滑胎”腎虛血瘀證，主證為①屢孕屢墮超過2 次及以上、腰膝酸軟；②經期少腹疼痛，經色紫黑有淤塊。次證為①頭暈耳鳴；②夜尿頻多清長；③性欲減退。舌脈為舌質紫暗或暗紅，舌苔薄白，舌邊有淤點，脈沉細。結合舌脈，具備上述主證及2 項次證即可入組。

1.2.2 排除標準

①因生殖系統畸形、內分泌異常、遺傳性疾病、感染性疾病、抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體等其他因素引起的RSA 患者；②研究前3 個月內已進行免疫治療及接種史或服用免疫調節類藥物患者；③合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法

對照組在進行常規保胎的基礎上，聯合淋巴細胞主動免疫治療。將淋巴細胞混懸液經皮內注射至患者手臂皮內6～8 個點。每隔一周2～3 周治療1 次，每療程注射2～4 次持續治療3 個月。觀察組在對照組的基礎上聯合金水寶膠囊（廠家：江西濟民可信金水寶制藥有限公司；規格：0.33 g/粒；國藥準字：Z10890003）治療，口服，一次3 粒，3 次/d，持續治療3 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局及規范用藥所需時間比較

研究期間，觀察組脫落2 例（1 例數據缺失、1 例失訪），對照組脫落2 例（1 例未按療程治療、1 例失訪）。觀察組、對照組分別有48、46 例受孕，觀察組足月分娩率高于對照組（P＜0.05）；兩組規范用藥所需時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結局及規范用藥所需時間比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組妊娠結局及規范用藥所需時間比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of pregnancy outcomes and time required for standardized medication between the two groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對照組χ2值P 值n 51 51受孕48（94.11）46（90.19）0.135 0.712孕周達12 周47（92.15）45（88.23）0.329 0.566超過原流產周數47（92.15）42（82.35）0.577 0.447足月分娩45（88.23）37（72.54）3.980 0.046規范用藥所需時間3.15±0.56 3.09±0.78 0.446 0.656

2.2 兩組NK 細胞、B 細胞百分比及TPOAb 及ANA 陽性率比較

治療前，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 陽性率均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NK 細胞、B 細胞百分比及TPOAb 及ANA 陽性率比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

表3 兩組NK 細胞、B 細胞百分比及TPOAb 及ANA 陽性率比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of the percentages of NK cells and B cells and the positive rates of TPOAb and ANA between the two groups［n（%），（±s）］

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t/χ2值P 值n 51 51 CD56+（%）治療前13.20±3.04 13.45±3.15 0.407 0.684治療后10.25±1.36a 11.47±1.25a 4.716 0.000 CD19+（%）治療前10.53±1.69 10.22±1.50 0.979 0.329治療后6.52±0.44a 8.10±0.79a 12.478 0.000 TPOAb治療前58.82（30/51）60.78（31/51）0.040 0.839治療后21.56（11/51）41.17（21/51）4.553 0.032 ANA治療前54.90（28/51）58.82（30/51）0.159 0.689治療后19.60（10/51）37.25（19/51）3.902 0.048

2.3 兩組血清封閉抗體水平比較

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且觀察組血清封閉抗體水平均優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清封閉抗體水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

表4 兩組血清封閉抗體水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of serum blocking antibody levels between the two groups

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值n 51 51 CD3+治療前76.50±5.89 75.96±6.03 0.457 0.648治療后62.51±5.74a 67.14±6.20a 3.913 0.000 CD4+治療前59.50±5.14 58.79±5.62 0.665 0.507治療后51.67±4.61a 54.26±4.90a 2.749 0.007 CD8+治療前29.93±4.10 29.31±4.28 0.747 0.456治療后36.23±5.30a 31.98±5.17a 4.099 0.000 CD4+/CD8+治療前1.97±0.12 1.92±0.17 1.716 0.089治療后1.64±0.14a 1.79±0.16a 5.038 0.000

2.4 兩組不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率為5.88%（3/51）低于對照組11.76%（6/51），但差異無統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

免疫型RSA 是臨床常見威脅女性身心健康的婦科疾病之一，因其病因存在異質性與復雜性，加上約40%的患者流產原因不明，臨床尚未形成系統有效的治療方案，患者足月妊娠率極低，給患者及其家庭帶來沉重的精神和經濟壓力。鑒于此，選擇有效的治療方案，提高患者成功妊娠率是生殖醫學方面的重點工作。研究表明，不明原因RSA 的發生可能與機體內母胎免疫耐受異常有關［7］，而免疫耐受異常與RSA 患者機體內調節性T 淋巴細胞（Treg）和輔助性T 淋巴細胞17（Th17）的免疫失衡密切相關［8］，Treg 介導的免疫抑制可能在母胎免疫耐受中起重要作用。故部分學者在臨床上采用主動免疫治療RSA 患者，雖頗有成效，但仍存在部分患者治療無效［9］。因此，尋找有效的治療方法十分重要。

中醫學認為免疫型RSA 主要為腎虛，氣血不足，致胎元不固，無法養胎。因此治療的關鍵點在于補腎填精、益氣養血。作為中藥劑之一，金水寶膠囊由人工發酵冬蟲夏草菌粉組成，其藥理作用及化學成分與天然冬蟲夏草接近，其中的氨基酸、尿嘧啶、腺苷等成分含量甚至比天然冬蟲夏草還要高，針對因腎虛陽衰、腎精不足所致的各類臨床癥狀療效確切。本研究顯示，觀察組足月分娩率高于對照組，說明相比單純淋巴細胞主動免疫治療，聯合金水寶膠囊能有效提高保胎率，提高足月分娩率。主動免疫治療通過皮下注射父體免疫淋巴細胞給母體，刺激免疫型RSA 患者分泌封閉抗體，使封閉抗體與父體的抗體進行結合，從而產生封閉效應，防止胚胎遭受攻擊［10］。而藥理研究顯示［11］，冬蟲夏草在保護腎臟、肝臟、生殖系統等有較好的作用。金水寶膠囊能有效調節生殖系統，起到補腎填精、益氣補血作用。

近年來研究證實，補腎活血類中藥能調節母體免疫，刺激封閉抗體產生，促進絨毛和黃體發育，提高內分泌功能，補腎活血聯合淋巴細胞主動免疫治療能有效維持、改善妊娠條件下母體免疫平衡，保障胚胎生存，盡量避免母體對胚胎產生免疫排斥，進而提高妊娠成功率［12-14］。T 細胞在免疫調節中起關鍵作用，能產生并刺激分泌多種免疫細胞起到維持妊娠時母體對胚胎的免疫耐受力。CD3+、CD4+、CD8+是T 細胞最重要的細胞亞群，CD3+、CD4+主要參與體液和細胞免疫，加強母體對胎兒的攻擊，導致RSA［15］。而CD8+能抑制CD4+活性，降低體液和細胞免疫功能。TPOAb 是自身免疫性甲狀腺疾病的標志性抗體，TPOAb 陽性能增加妊娠并發癥及妊娠不良結局（如早產、流產及反復流產）的發生風險。ANA 陽性說明自身免疫功能被激活，幾乎所有自身免疫性疾病均可發現ANA。本研究結果顯示，治療3 個月后，兩組CD56+、CD19+百分比、TPOAb 及ANA 陽性率均降低，且觀察組低于對照組。兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，CD8+均升高，且觀察組血清封閉抗體水平均優于對照組，提示金水寶膠囊能調節血清封閉抗體、TPOAb 及ANA 的表達水平。

綜上所述，金水寶膠囊治療免疫型RSA 臨床療效顯著，能調節血清封閉抗體、TPOAb 及ANA 的表達水平，適宜作為免疫型復發性流產的理想治療方案。本研究不足在于樣本量較少，結果可能存在一定局限性，且金水寶膠囊治療免疫型RSA 的作用機制尚未明確，日后需加大樣本量，對金水寶膠囊的作用機制進行深入研究，彌補這一研究的空白。