不同性別2 型糖尿病患者血糖控制與頸動(dòng)脈斑塊、骨密度相關(guān)性

謝翠華 謝慧琴 孫艷 江妍 陳文娟

2 型糖尿病主要是由遺傳和環(huán)境因素引起外周組織胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。2型糖尿病的發(fā)病率和死亡率每年都在增加，且由于胰島素是一種骨合成代謝激素，胰島素分泌和胰島素作用的表現(xiàn)可能導(dǎo)致2 型糖尿病相關(guān)的骨代謝改變［1-2］。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，其特征是骨骼質(zhì)量受損和微結(jié)構(gòu)惡化，導(dǎo)致骨折的可能性增加。研究顯示［3］，糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高達(dá)60%。目前對(duì)于血糖控制情況與骨密度（bone mineral density，BMD）及骨代謝的相關(guān)研究甚少。25 羥維生素D［25-hydroxyvitamin D，25（OH）D］可反映骨鈣代謝的相關(guān)指標(biāo)［4］。此外，糖尿病與心血管病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其動(dòng)脈硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者高2 倍。故本研究旨在探究不同性別2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、骨代謝及頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性，為2 型糖尿病患者控制血糖以改善骨代謝，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，預(yù)防動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2022 年3 月江蘇省如皋市中醫(yī)院的2 型糖尿病患者158 例為研究對(duì)象，其中男性81 例，女性77 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］的標(biāo)準(zhǔn)確診為2 型糖尿病；②病程1～5 年；③年齡≥18 歲；④女性患者均已停經(jīng)；⑤所有入試者均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病；③精神疾病或意識(shí)障礙；④貧血或低蛋白血癥；⑤近三個(gè)月內(nèi)改變過(guò)降糖方案或使用過(guò)影響糖代謝的藥物；⑥合并肺感染、心力衰竭、腎衰竭等可能影響糖代謝的疾病。不同性別2 型糖尿病患者年齡、病程、BMI、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。根據(jù)患者血糖控制情況分為血糖控制良好組（HbA1c 值≤7.5%）和血糖控制不良組（HbA1c 值＞7.5%），隨后進(jìn)一步將血糖控制不良組按照血糖控制不良時(shí)間（＞3 個(gè)月納入長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組，≤3 個(gè)月納入短時(shí)間血糖控制不良組）分為長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組與短時(shí)間血糖控制不良組［6］。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批并通過(guò)。

表1 不同性別2型糖尿病患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of patients with type 2 diabetes of different genders［（±s），n（%）］

表1 不同性別2型糖尿病患者一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data of patients with type 2 diabetes of different genders［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）病程（年）BMI（kg/m2）FPG（mmol/L）25（OH）D（nmol/L）HbA1c（%）BMD（g/m2）頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定（例）男性（n=81）63.75±6.79 3.47±1.84 23.83±4.15 6.24±2.30 29.63±8.84 7.37±2.61 1.18±0.29 36（44.44）女性（n=77）62.45±6.68 3.72±1.23 22.79±4.21 5.83±2.02 24.18±7.05 8.86±4.39 1.06±0.17 47（61.04）t/χ2值1.514 0.999 1.564 1.188 4.271 2.608 3.152 4.359 P 值0.132 0.320 0.120 0.237＜0.001 0.010 0.002 0.037

1.2 研究方法

采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心3 min（離心半徑10 cm）后取上層血清，保存于-20℃冰箱中待測(cè)。采用DCA2000+糖化血紅蛋白分析儀（德國(guó)拜耳公司）測(cè)定所有患者糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c），定量CT（quantitative computed tomography，QCT）（美 國(guó)Mindways 公司）測(cè)定所有患者雙側(cè)股骨處BMD。采用XevoTQ-S 型三重四級(jí)桿串聯(lián)質(zhì)譜儀（美國(guó)Waters 公司）及其配套試劑盒，以液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)血清25-羥維生素D（25（OH）D）。采用西門(mén)子Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-medial thickness，IMT），IMT＞1.5 mm 提示斑塊形成。依據(jù)病理學(xué)分為扁平斑和軟斑以及硬斑與潰瘍斑，其中軟斑和潰瘍斑歸為不穩(wěn)定斑塊，硬斑和扁平斑歸為穩(wěn)定斑塊。根據(jù)患者血糖控制情況將HbA1c 值≤7.5%的患者納入血糖控制良好組（n=83），HbA1c 值＞7.5%的患者納入血糖控制不良組（n=75），比較兩組不同性別患者年齡、BMI、病程、BMD、FPG、25（OH）D，采用Spearmen 分析不同性別2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、25（OH）D 的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS Statistics 21 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析不同性別2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性，以相關(guān)系數(shù)r表示兩資料間的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同性別2 型糖尿病患者一般資料、HbA1c、BMD 及25（OH）D 比較

兩組不同性別2 型糖尿病患者年齡、病程、BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與血糖控制良好組同性比較，血糖控制不良組男性與女性25（OH）D、BMD 水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血糖控制良好組與不良組中頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定男性均少于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同性別2 型糖尿病患者一般資料、HbA1c、BMD 及25（OH）D 比較［（±s），n（%）］Table 2 Comparison of general data，HbA1c，BMD and 25（OH）D in patients with type 2 diabetes of different genders between two groups［（±s），n（%）］

表2 兩組不同性別2 型糖尿病患者一般資料、HbA1c、BMD 及25（OH）D 比較［（±s），n（%）］Table 2 Comparison of general data，HbA1c，BMD and 25（OH）D in patients with type 2 diabetes of different genders between two groups［（±s），n（%）］

注：與血糖控制良好組同性比較，aP＜0.05。

組別血糖控制良好組（n=83）性別男（n=44）女（n=39）t/χ2值P 值血糖控制不良組（n=75） 男（n=40）女（n=35）t/χ2值P 值年齡（歲）61.51±6.87 59.49±6.68 1.354 0.179 64.59±6.37 63.68±6.54 0.610 0.544病程（年）3.39±1.54 3.83±1.12 1.472 0.145 3.59±1.26 3.83±1.67 0.708 0.481 BMI（kg/m2）22.73±4.98 21.18±4.69 1.454 0.150 24.63±4.81 23.65±4.42 0.914 0.364 25（OH）D（nmol/L）31.25±9.14 23.87±7.71 3.948＜0.001 26.95±8.26a 18.91±7.21a 4.460＜0.001 BMD（g/m2）1.24±0.22 1.13±0.24 2.178 0.032 0.93±0.18a 0.84±0.20a 2.051 0.044斑塊穩(wěn)定（例）21（47.73）29（74.35）6.122 0.013 16（40.00）22（62.86）3.902 0.048

2.2 不同性別2 型糖尿病患者血糖控制情況與BMD、25（OH）D 的相關(guān)性分析

Spearmen 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，男性2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、血清25（OH）D 呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)（P＜0.05）；女性2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、血清25（OH）D 呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同性別2 型糖尿病患者血糖控制情況與BMD、25（OH）D 的相關(guān)性Table 3 Correlation of blood glucose control with BMD and 25（OH）D in patients with type 2 diabetes of different genders

2.3 長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組與短時(shí)間血糖控制不良組患者HbA1c、BMD、25（OH）D 比較

與短時(shí)間血糖控制不良組同性比較，長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組男性與女性25（OH）D、BMD 水平均顯著降低，HbA1c 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組與短時(shí)間血糖控制不良組患者HbA1c、BMD、25（OH）D 比較Table 4 Comparison of HbA1c，BMD and 25（OH）D in patients with long-term and short-term poor blood glucose control

3 討論

2 型糖尿病的特點(diǎn)是胰島素抵抗和高胰島素血癥，二者都與骨代謝之間存在關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)研究表明［7］，2 型糖尿病患者的骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率高于非糖尿病患者，且BMD 降低患者的骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率更高。熊丹等［8］的研究表明，與對(duì)照組相比，2 型糖尿病患者糖尿病病程超過(guò)15 年時(shí)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2.5～3.4 倍。這與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)誘發(fā)脂的代謝和負(fù)氮平衡障礙有關(guān)，從而使糖尿病患者骨組織受損，骨組織內(nèi)的膠原和糖蛋白合成減少，分解加速，導(dǎo)致骨基質(zhì)丟失［9］。

維生素D 也在2 型糖尿病的發(fā)展和血糖控制中發(fā)揮作用，維生素D 受體在胰腺的β 細(xì)胞中表達(dá)，可通過(guò)炎癥因子IL-6 和TNF-α 介導(dǎo)，對(duì)胰島素的產(chǎn)生有直接影響［10］。維生素D 在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為25（OH）D，25（OH）D 半衰期長(zhǎng)，在血液中濃度穩(wěn)定，是反映人體內(nèi)維生素D 水平的最佳指標(biāo)。25（OH）D 可參與骨的礦物質(zhì)代謝，促使骨基質(zhì)的形成，能夠促進(jìn)類骨質(zhì)的礦化［11］。本研究結(jié)果也提示，2 型糖尿病患者血糖控制情況越好，血清25（OH）D 水平與BMD 越高。這可能是由于胰島素能夠直接刺激成骨細(xì)胞膜上的胰島素受體，從而促進(jìn)骨膠原的合成，當(dāng)胰島素分泌不足時(shí)，這種直接刺激作用明顯減弱，導(dǎo)致骨基質(zhì)的形成不足，影響骨的重建［12-13］。Loureiro 等［14］的研究也指出，糖尿病患者的BMD 低于健康人群，且BMD與血清葡萄糖水平和HbA1c 呈負(fù)相關(guān)。頸動(dòng)脈斑塊對(duì)缺血性事件的影響與其穩(wěn)定性有關(guān)。不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊相比有較大的易損性，其易于破裂脫落形成栓子或在破裂部位形成血栓，使患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。高智玉等［15］報(bào)道，與女性比較，男性頸動(dòng)脈斑塊中的細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性反應(yīng)和新生毛細(xì)血管更高，鈣化程度較低。本研究結(jié)果顯示，血糖控制良好組與不良組中頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定男性均少于女性，這說(shuō)明男性動(dòng)脈粥樣硬化程度高于女性，合理控制血糖有利于增加頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，減少因動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)與短時(shí)間血糖控制不良組同性比較，長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不良組男性與女性25（OH）D、BMD 水平均顯著降低，HbA1c 水平升高，這說(shuō)明隨著血糖失控時(shí)間的延長(zhǎng)BMD 逐漸降低。這可能是因?yàn)? 型糖尿病患者血糖控制不良時(shí)間越久，氧化應(yīng)激活化、糖毒性下的骨老化、骨組織中晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）逐漸堆積，高糖滲透性利尿致鈣、鎂、磷丟失等途徑越活躍，均加劇了骨吸收和骨形成之間的失衡，導(dǎo)致骨組織微結(jié)構(gòu)改變、BMD 水平逐漸降低。

綜上，不同性別2 型糖尿病患者血糖控制與BMD、25（OH）D 水平、頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，且隨著血糖失控時(shí)間的延長(zhǎng)BMD 逐漸降低，早期嚴(yán)格控制血糖可改善骨代謝，降低動(dòng)脈硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。