低分子肝素鈣局部注射對斷指再植患者D-D、ET-1及凝血功能的影響

武延朋 張永 裴敬仲

斷指再植術是指顯微鏡輔助操作下，吻合患者斷離肢體血管，同時清創創面，修復神經、皮膚及肌腱，并注重患者術后恢復的一種手術［1］。血管是否連通是目前臨床評估斷指再植術成功與否的重要指標。對于部分合并指動靜脈缺損、軟組織缺損的患者，術者常會因手術難度大、失敗率高等而放棄手術［2］。傳統斷指再植術是通過修復患者關節，再依次縫合神經、血管等，而改良后的骨間后動脈皮瓣修復手術可同時修復患者創面、重建指動靜脈回流，在臨床中得以廣泛應用。相關報道指出，患者術后受傷部位動靜脈功能恢復與血栓形成存在緊密聯系，而患者凝血功能是其術后動靜脈血栓形成影響因素之一［3］。低分子肝素鈣作為抗凝藥物，在改善患者凝血功能中具有重要作用［4］。本研究通過分析斷指再植患者資料，旨在探討改良骨間后動脈島狀皮瓣修復聯合低分子肝素鈣局部注射治療對患者D-二聚體（D-dimer，D-D）、內皮素-1（Endothelin-1，ET-1）及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2021 年8 月新鄉市第二人民醫院收治的92 例斷指再植患者的資料。納入標準：①單指單平面離斷傷。②受傷至就診時間不超過6 h；③伴手背大面積皮膚軟組織缺損；④依從性高，可配合完成研究。排除標準：①凝血功能嚴重障礙；②對本研究治療藥物過敏或不耐受手術；③伴全身急、慢性感染病者；④資料丟失或缺損。

按治療方法不同分為對照組（n=44，改良骨間后動脈島狀皮瓣修復）、研究組（n=48，改良骨間后動脈島狀皮瓣修復聯合低分子肝素鈣局部注射）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經院醫學倫理委員會批準通過，受試者已簽署知情同意書。

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of two groups of data［（±s），n（%）］

組別研究組對照組t 值P 值n 性別（男/女）24/24 21/23 0.048 0.828平均年齡（歲）35.63±3.36 34.56±2.61 1.695 0.094受傷部位左22（45.83）24（54.55）0.697 0.404右48 44 26（54.17）20（45.45）受傷類型近節離斷14（29.17）12（27.27）0.050 0.975中節離斷23（47.92）22（50.00）近指間關節離斷11（22.91）10（22.73）

1.2 方法

兩組均行斷指再植+改良骨間后動脈島狀皮瓣修復治療［5］。對照組于術后給予常規抗炎、消腫止痛、改善微循環等治療。

研究組在對照組基礎上聯合低分子肝素鈣局部注射治療：術后，經患者臍周皮下注射低分子肝素鈣（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20030925），注射劑量0.4 mL/次，12 h/次，共7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效

對患者進行6 個月隨訪，對比兩組斷指成活率、血管危象發生率［6］，并于術后7 d 采用皮尺對兩組再植體周徑進行測量，對比兩組指體腫脹程度［7］。

1.3.2 D-D、ET-1、丙 二 醛（Malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、凝血功能指標

于術前、術后3 d 抽取患者血清，常規離心，隨后分離血清，立即送檢或-20℃低溫保存待檢。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測D-D，全波長酶標儀檢測ET-1，黃嘌呤氧化法測定SOD，硫代巴比妥酸法檢測MDA，全自動凝血分析儀以凝固法檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（Activated partial prothrombin time，APTT）、血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）。

1.3.3 并發癥

比較兩組感染、皮疹等發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組成活率、斷指血管危象發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組術后再植體周徑明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組臨床療效比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%），（±s）］

組別研究組對照組t/χ2值P 值n 48 44--成活率47（97.92）42（95.45）0.441 0.507斷指血管危象發生2（4.17）1（2.27）0.261 0.609再植體周徑（cm）5.06±0.64 6.15±1.14 5.716＜0.001

2.2 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較

術后，兩組D-D、ET-1、MDA 水平均較術前增高，SOD 水平較術前下降，研究組SOD 水平明顯高于對照組，D-D、ET-1、MDA 水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

表3 兩組D-D、ET-1、MDA 及SOD 水平比較（±s）Table 3 Comparison of D-D，ET-1，MDA and SOD levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 48 44 D-D（g/L）術前437.56±65.41 436.96±64.02 0.044 0.965術后952.35±151.33a 1623.56±255.62a 15.477＜0.001 ET-1（μg/mL）術前50.17±6.82 51.96±7.03 1.239 0.219術后59.29±6.36a 63.36±8.02a 2.708 0.009 MDA（mmol/L）術前4.97±0.52 5.11±0.42 1.413 0.161術后6.62±1.02a 8.31±1.33a 6.872＜0.001 SOD（U/mL）術前96.45±7.66 97.36±7.39 0.579 0.564術后82.02±5.36a 73.72±5.91a 7.064＜0.001

2.3 兩組凝血功能指標比較

術后，兩組PT、TT、APTT 及FIB 水平明顯較術前增高，研究組上述指標水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

表4 兩組凝血功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 48 44 PT（s）術前16.26±2.36 15.96±2.11 0.641 0.524術后18.21±2.69a 23.14±3.25a 7.951＜0.001 TT（s）術前9.57±2.38 9.01±2.44 1.114 0.268術后11.63±1.36a 13.96±2.68a 5.324＜0.001 APTT（s）術前29.74±5.36 30.32±6.01 0.489 0.626術后35.71±5.36a 38.65±6.66a 2.302 0.021 FIB（g/L）術前4.12±0.78 4.22±0.72 0.637 0.526術后5.81±0.56a 7.89±1.36a 9.737＜0.001

2.4 兩組并發癥比較

研究組并發癥總發生率為4.17%，對照組為9.09%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

3 討論

手指斷離患者常伴手背部軟組織廣泛受損，患者的肢體雖較完整，但在手術過程中常需結合靜脈移植與皮瓣修復手術，該手術難度較大，成功率不高。近年來臨床常采用骨間后動脈皮瓣修復術來修復手指斷離伴手背軟組織受損患者，該手術方法具有取材方便、手術過程簡單等優勢，且患者解剖變異程度小，具有較高的安全性［8］。本研究中，在治療患者過程中通過對骨間后動脈島狀皮瓣的改良，在皮瓣中埋入攜帶有與主干經脈相互聯系的靜脈，再修復創面，一定程度上確保皮瓣成活率。同時在修復過程中，皮瓣與主干皮瓣始終相連，對局部其他組織功能性損失小，有效提升了手術實用性。

手指斷離患者經斷指再植術治療后，因炎性因子與巨噬細胞分泌，機體會大量分泌血管緊張素、兒茶酚胺等，導致患者斷指部位發生血管痙攣，而長時間血管痙攣易發生缺血，誘發手指血管危象發生［9］。國內外相關研究指出，斷指再植術后24～48 h 是痙攣的高發期，若短期內無法改善患者血管痙攣，會增加血栓發生風險［10-11］。因此，密切觀察患者凝血功能，定期檢測尤其重要。李俊潔等［12］指出，PT、TT、APTT 等凝血功能指標在指導抗凝劑使用上具有重要意義。PT 反映外源性凝血途徑及凝血因子的變化；APTT 反映內源性凝血系統，其延遲見于內源性途徑的凝血因子缺陷；TT 是指在血漿中加入標準化的凝血酶后血液凝固的時間，TT 延長見于血漿纖維蛋白原減低或結構異常。FIB 在凝血過程中屬于凝血第一因子，FIB 長期處于一個較高的水平能夠有效刺激內皮細胞的分泌與合成，導致內皮的正常功能受損，還能有效促進血小板的聚集［13-14］。D-D 屬于纖維蛋白單體的降解產物，相關報道顯示，D-二聚體水平增高可作為機體內繼發性纖溶亢進及高齡的標志，是評估凝血狀態與纖溶系統功能的常用指標［15］。本研究發現，D-D、PT、TT、APTT 及FIB 水平均較術前增高，說明患者經斷指再植手術可激活體內凝血機制，使血液呈高凝狀態。但術后，研究組上述指標均低于對照組，與既往結果報道一致［16］。由此可見，低分子肝素鈣可有效改善高凝狀態，防止或抑制血栓形成。

ET-1 是存在于各組織細胞中的一種縮血管物質，可調節心血管功能、維持血管張力等［17］。MDA反映自由基對機體細胞損傷程度。SOD 體現機體清除氧自由基的能力，上述指標可有效評估缺血再灌注損失的程度。本研究發現，與對照組相比，研究組SOD 水平更高，ET-1、MDA 水平更低，且研究組再植體周徑更短，腫脹程度更低。說明改良骨間后動脈島狀皮瓣聯合低分子肝素鈣更有助于改善缺血再灌注損失，促進微循環恢復，從而降低腫脹程度。進一步對比兩組并發癥發現，改良骨間后動脈島狀皮瓣聯合低分子肝素鈣治療不會增加并發癥發生，具有一定安全性。

綜上所述，改良骨間后動脈島狀皮瓣聯合低分子肝素鈣局部注射治療斷指再植患者效果確切，可改善患者凝血功能，促進微循環恢復，且安全可靠。