醫療衛生共同體背景下農村醫療服務供給公正性研究

焦思琪 王春光

內容提要 基于公正理論視角，分析和探討了醫療衛生共同體背景下農村醫療服務供給機制變革中多元利益主體的互動以及策略變遷，發現S縣醫共體政策并未產生理想的公正效果，甚至出現新的不公正事實，其主要原因是這項改革和試點忽視了“實踐公正”的作用。醫共體政策下的“實踐公正”具有階段性特征，即不同階段對公正的認知會發生變化，由此需要一種實踐機制來體現公正的動態變化：在初始階段，“強制的同意”雖對政策的動員十分有效，但在發展階段會有更多的因素介入從而影響人們對公正的認知，使得原先的政策和制度設置無法實現不同利益群體對公正的認知和需求，并且在實踐中發現原有的政策設計也并非適應實際境況，不適配的政策同樣會導致不公正現象。由此，通過醫共體建設實現醫療衛生服務的公正性，需要在實踐中對政策進行調整，并要構筑責任劃分、風險共擔、民主協商、利益共享的過程性利益配置公正機制。

一、問題的提出

中華人民共和國成立以來，我國農村三級醫療服務體系逐步建立，但長期的傾向性制度安排形成了城鄉醫療資源分布嚴重不均、農村居民醫療衛生需求難以滿足的狀況[1]和立道：《醫療衛生基本公共服務的城鄉差距及均等化路徑》，《財經科學》2011年第12期。。2009年“新醫改”后，農村醫療衛生狀況有了實質性改變，但依舊存在很多不公正問題，如：不同類型不同級別衛生服務機構間協同性差、衛生服務體系碎片化[2]朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度 建立有效分級診療體系》，《中國財政》2015年第8期。、衛生資源配置嚴重失衡、基層醫療機構醫療服務能力不強等[3]韓俊江、王勝子：《試論我國農村醫療衛生服務體系的完善》，《東北師大學報（哲學社會科學版）》2015年第2期；顧雪非、張美麗、劉小青等：《整合型醫療衛生服務體系的構建與治理》，《社會治理》2018年第1期；李春南：《政府統籌還是醫院自主？——一個貧困鄉鎮醫改中基藥制度的運行困境》，《社會發展研究》2017年第2期。。

隨著國際上整合醫療模式的興起，縣域醫療衛生共同體（以下簡稱“醫共體”）作為改善農村醫療服務供給的改革方案應運而生，被認為有助于提高醫療資源的可及性、公平性及利用率等[1]李伯陽、張亮：《斷裂與重塑：建立整合型醫療服務體系》，《中國衛生經濟》2012年第7期；姜立文、宋述銘、郭偉龍：《我國區域縱向醫聯體模式及發展現狀》，《醫學與社會》2014年第5期；郁建興、涂怡欣、吳超：《探索整合型醫療衛生服務體系的中國方案——基于安徽、山西與浙江縣域醫共體的調查》，《治理研究》2020年第1期。。從2016年始，國家陸續出臺政策以支持各地開展縣域醫共體建設的試點工作。那么，醫共體制度真的能實現農村醫療服務公正性供給嗎？

關于農村醫療服務的改善問題，多數研究從公正的醫療制度角度出發，關注政策結果的效果呈現，以此來強調政府行動和體制變革，但忽略了現實中多元行動個體的主體性和能動性、改革過程中主體間的互動作用與動態發展以及醫療公正所具有的實踐屬性。醫共體建設方案關乎多元利益群體參與，暗含著新的利益主體結構調整和利益博弈，而最終的均衡結果對改革的走向和發展至關重要。

因此，我們的研究問題是，不同利益群體能否達成對醫共體政策的認同且通過集體行動來實現農村醫療服務的公正性供給？本文將視野集中于政策執行和醫療實踐的過程，通過呈現一個多元利益群體的協商與互動過程，以一個結構化分析路徑來討論縣域醫共體下醫療服務供給機制的變化以及其在農村社會產生的公正或不公正表現。本研究的意義在于：一方面，基于我國國情與醫療發展狀況，提出了一個“實踐公正”的分析范式，為農村醫療服務發展的公正性供給提供學理支持；另一方面，可以為衛生政策研究提供一個較為豐富的縣域醫共體案例。

在研究方法上，以往研究大多是基于數據的定量分析，然而單純靠醫療效果數據并不能完全洞悉醫療服務供給的實際狀況。在“黑箱”中到底發生了什么，定量研究給予我們的答案甚少，而這是政策過程的核心和關鍵[2]米切爾·黑堯：《現代國家的政策過程》，趙成根譯，中國青年出版社2004年版，第22頁。。因此，本文采取定性研究方法，根據筆者2019年至2020年在我國西部某欠發達縣域S縣的田野調查，對醫共體下農村醫療服務供給體系的重塑過程做出討論。筆者實地調研了縣級醫院2家、鄉鎮衛生院9家、村衛生室30家，系統訪談34人。訪談對象包括S縣政府部門人員、農村各級醫療機構的院長與醫護人員、病人與轄區內的村民等。

二、文獻回顧與分析框架

1.醫療服務供給的“行政化”與“市場化”

關于我國醫療服務供給方面，公立醫院一直是供給主體，而縣域醫共體主要由縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室提供醫療服務。因此，我們首先需要明晰公立醫院的屬性和供給機制。

公立醫院并非孤立的機構，它由政府出資建設，屬公益二類事業單位[3]李玲、陳秋霖、張維等：《公立醫院的公益性及其保障措施》，《中國衛生政策研究》2010年第5期。，在計劃經濟時期，事業單位被視為非經濟部門，接受高度行政化管理[4]王韜、秦逸、劉威：《公立醫院的雙邊市場屬性分析》，《中國醫院管理》2012年第12期。，醫療機構形成了“管辦合一”的行政化醫療服務系統[5]管仲軍、陳昕、葉小琴：《我國醫療服務供給制度變遷與內在邏輯探析》，《中國行政管理》2017年第7期。。改革開放后，在市場化浪潮的影響下，公立醫院組織形式也變為一種兼具市場組織和行政組織屬性的怪異性組合[6]顧昕：《走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第291頁。。2009年新醫改后國家不斷強調公立醫院的公益性特征，提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務”目標[7]朱恒鵬、梁杰：《基本健康制度的構建：北京案例》，中國社會科學出版社2019年版，第152頁。。但是這個目標至今尚未實現。原因在哪里呢？常見有兩種觀點。

“市場派”認為公立醫院具有所有公辦服務的典型問題[1]亞歷山大·S.普力克、阿普里爾·哈丁：《衛生服務提供體系創新：公立醫院法人化》，李衛平、王云屏、宋大平譯，中國人民大學出版社2011 年版，第13 頁；趙云：《政府對公立醫院行政管制的主要形式及制度缺陷》，《中國衛生事業管理》2018年第8期。，醫療資源行政化分配導致基層醫療資源日益匱乏，醫療服務能力弱[2]蔣春靈、付建華、李銀才：《我國基層醫療機構服務能力弱化的體制探源》，《中國衛生經濟》2018年第10期；朱恒鵬：《建立分級診療體系如何可能》，《中國黨政干部論壇》2018年第10期。，醫療服務供給失衡是由市場參與不足、政府過度參與導致[3]顧昕：《建立新機制：去行政化與縣醫院的改革》，《學海》2012年第1期。。而“政府派”則認為醫療機構一味追求收益最大化，醫療費用快速上漲，損害了醫療服務的可及性，群眾“看病貴”問題突出[4]胡宏偉、高敏、趙英麗等：《過度醫療行為研究述評》，《社會保障研究》2013年第1期。，醫療服務供給問題的根源在于政府失職和市場失靈[5]李玲：《什么樣的改革能讓醫院不再逐利》，《人民論壇》2017年第26期。。

不可否認的是兩種觀點在解釋醫療機構服務供給困境中都具有合理性，過度行政化和不良市場化特征都影響著農村醫療公正問題。醫共體政策正是在此背景下產生。

2.分析框架：利益群體與實踐公正

（1）對主要公正理論的回顧

何為醫療公正？對它的理解應從公正著手。當下關于公正的討論主要有兩條路徑：一是以羅爾斯為代表的“公正制度”；二是以阿馬蒂亞·森為代表的“公正社會”。

羅爾斯假設了“無知之幕”背景下，人們不會選擇使功利總和最大化的行為，“一個組織良好的社會”應按照兩個正義原則進行設計：一是平等的基本自由原則；二是關于社會及經濟不平等中的差別原則與平等機會原則[6]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包鋼、廖申白譯，中國社會科學出版社2009年版，第56—57頁。。羅爾斯公正理論把“機會”和“自由權利”均等分配給不利者，并以不利者得到的利益多少判斷制度的公正性[7]邵曉光、劉巖：《羅爾斯“公正制度”與阿馬蒂亞·森“公正社會”的路徑差異》，《遼寧大學學報（哲學社會科學版）》2018年第2期。，這對我們重視底層群體醫療服務公正問題具有重要啟發意義。

然而，他的公正理論也引發了一些質疑[8]常見的分歧原因主要集中在：一是對利益正當性的不同理解，在公正制度角度中，一種理論只從一個利益群體或某個與人相關的概念出發，進而關照整體的正義；二是主體利益不同，為正義行動的內在依據則不同；三是行動條件的側重點差異帶來的是具有多樣性的具體解決方案。，森正是在質疑的基礎上提出“公正社會”，認為“公正制度”要求人們的行為完全符合制度的要求，而忽視了人們的實際生活和人類主體間的差異性，有嚴重缺陷[9]阿馬蒂亞·森：《正義的理念》，王磊、李航譯，中國人民大學出版社2012年版，第74頁。。森并不是否定制度作為正義基礎的作用，而是提醒我們需要對制度的優先性進行反思：由于社會復雜性、價值多元性和個體差異性等，我們無法找到一個“通用的尺度”來衡量事務公正與否。一項制度的“后果”不僅與制度設計相關，其執行過程中的多元因素也會影響其效果的發揮。

無論是從“公正制度”還是從“公正社會”的角度來看醫療問題，都會在分析路徑上存在缺陷。比如，前者過多關注“公正性的制度”而忽略“社會現實和實踐”，無法在更廣泛的地域范圍內形成一個適用性更強的制度；后者雖然強調實踐過程和公共理性的協調，并將主體的可行能力作為推動公正實現的重要價值，但常因可行能力內涵的模糊性遭受批評。因此，如何在公正理論的基礎上對我國農村醫療服務供給問題進行更符合國情和社會發展的理論范式反思，是我們需要考慮的問題。

（2）利益群體

從社會學角度來看，利益關系和利益格局的形成，是社會變遷或社會轉型過程的重要組成部分[1]孫立平：《利益關系形成與社會結構變遷》，《社會》2008年第3期。。因此，將利益群體作為社會結構實體的分析對象，對理解動態的社會現實和制度改革具有較強的解釋力。

在當代社會，利益關系正成為我們社會中一種最基本的關系；利益格局的形成越來越取決于圍繞利益進行的博弈[2]孫立平：《利益關系形成與社會結構變遷》，《社會》2008年第3期。。當這種改革發生在醫療行業內部時，原有利益格局將會被打破、重組。我們采用王春光的利益群體分類標準[3]王春光：《快速轉型時期的利益分化與社會矛盾》，《江蘇社會科學》2007年第2期。，即根據掌握的資源類型來對醫療服務供給體系中的相關利益群體進行分類：掌握政策決策權力的地方政府、掌握醫共體領導角色與執行任務的縣級醫院、承擔農村醫療服務供給任務的醫療機構——鄉鎮衛生院和村衛生室，以及接受醫療服務的農村居民。在醫共體的醫療服務供給中，不同利益群體的利益訴求和現實行動影響了醫療公正的方向。在此，實踐公正作為檢驗政策執行過程的價值因素應被重視。

（3）實踐公正與醫療公正

我們提出實踐公正的概念基于這樣的信念：一是它是相對于理想公正或理論公正而言的，與具有抽象性、普適性的理論公正不同，它存在于社會情境中，是在不同主體間的互動過程中形成具體的、動態的、發展的、現實的恰當關系；二是與具有道德期待、理想主義色彩的理論公正不同，它強調公正實現方式的現實可行性，不以建立公正完美的制度典范為目標，而是在實踐中不斷發現公正。無疑，它指向的是一種反思性詮釋思維。

關于公正的實踐屬性，我們在馬克思恩格斯那里找到了理論淵源[4]雖然馬克思沒有系統地專門論述公正問題，但是他從社會現實出發，在對抽象正義觀的批判和追求共產主義社會的革命實踐中體現了公正思想。。他們明確指出，杜林夢想的絕對公正是客觀現實的產物，但是客觀現實是變化的，絕不是不變的。“關于永恒公平的觀念不僅因時因地而變，甚至也因人而異。”[5]馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯選集》第三卷，人民出版社2012年版，第261頁。盡管它是變化的、流動的，但是可以落實在具體的社會情境之中。就醫療服務供給領域而言，我們認為關于醫療的實踐公正需要特定條件給予維護，并包含一定的內容。

設定原則如下：①衡量公正的靈活性原則。實踐公正在不同歷史階段、不同地域內表現為不同的特點，不能依靠一成不變的評判標準，需要根據具體情況進行調整。②滿足基本醫療公正的原則。雖然衡量實踐公正的尺度不斷變化，但維持全體成員生存底線的平等對待原則應保持不變，即保障社會成員享有基本的生存、發展和社會權利，所有社會成員平等享有國家為之提供的基本醫療服務和基本公共服務。③追求自由發展的支持性原則。社會的發展從根本上講就是主體自由的擴展與增進，它意味著主體有理由過著其珍視的生活，同時拓展與增進其所具有的選擇能力[6]郭興利：《論阿瑪蒂亞·森的不平等理論及現實價值》，《華中科技大學學報（社會科學版）》2015年第1期。。因此，我們要對多樣化的主體醫療需求給予重視。

具體內容：一是能夠保障基本醫療服務供給的制度設置，制度要兼具價值合理性與工具合理性。二是優先面向不利或弱勢的農村地區進行資源或政策傾斜，保證基本醫療服務供給。三是農民作為服務接受者對于改革效果，包括醫療服務的效度、連續性、可及性（經濟與距離）等方面的具體評價，同單純的數據結果評估一樣重要。四是維持多元主體的關系平衡。如若無法維持共同行動，在產生分歧時，參與主體有選擇的權利，即其可以自主選擇是參與還是退出機制建設。五是沒有絕對公正的醫療供給制度和事實狀態。發現公正的道路在于面向不公正現象并解決現實情境中的不公正問題，在于對醫療服務供給制度和行為模式不斷修正。

三、對縣域醫共體的政策分析

2018年，S縣分別形成了由縣中心醫院與10家衛生院及其所轄村衛生室組建的醫共體A，由縣中心醫院牽頭與8家衛生院及其所轄村衛生室組建的醫共體B。在這項改革中，針對醫療服務供給中過度行政化與不合理市場化問題，醫共體做出以下調整：一方面，政府部門放權于醫共體成員單位，形成醫院自主發展機制。醫共體總院（縣級公立醫院）對分院（衛生院）的人事、財務、業務、藥械、績效、公衛、資源配置、健康服務等實行統一管理。尤其在人事方面做出重大改革，即總院具有人事自主權，分院院長由總院考察任免，縣管鄉用，縣鄉醫務人員雙向流動不受限。另一方面，改革醫保支付方案，明確醫共體成員的經濟激勵機制，引導市場化力量的合理使用。政策規定，各醫共體醫保包干基金結余可以給醫共體成員單位及其員工進行一定比例的績效分配。

這種醫保支付改革方案，本質上是一種通過戰略性購買的方式形成一種新的激勵機制。醫共體成員單位要想獲得績效，就要做到控費、結余。同時，為了避免醫療機構在控費中產生“大病小治”、變相拒診以及降低醫療服務質量等問題，方案明確規定，居民在醫共體之外所有定點醫療機構治療產生的醫療費用，均由醫共體牽頭單位以購買服務的方式進行結算，由此來激發醫共體成員單位主動提升醫療服務質量，加強對農民健康管理的專注[1]需要說明的是，個體的健康問題需要多方主體的維護，不是單一的醫院或農民主體就能完成的目標。然而，醫院和農民在個體健康管理上卻也有較大的掌控空間。比如醫院可以通過義診和開展疫苗接種等活動參與對農民疾病的篩查和預防，普及健康知識與疾病預防知識，引導個體對疾病預防和康復的重視，幫助農民形成健康生活方式，等等。因此，從醫保支付改革方案來講，它可以激勵醫院建構這樣的行為。。這種行為邏輯將人民健康與醫院收入掛鉤，打破了以往業務量與收入掛鉤的供給機制，但卻需要一個長時間的調整。短時間內對醫共體最有益的方案是：利用不同層級醫療機構差異化的醫保報銷政策，將常見病留在底層看，以此實現結余。因此，提升農村醫療機構的醫療服務能力和對農民的健康管理成為發展重點。

一方面，醫共體實行“上派與下沉”的人才培養機制，即總院將本機構的醫療人才派到分院帶教、指導，分院上派醫務人員到總院學習、培訓。并通過學科帶動、“傳幫帶”、學徒制等多種方式來提升農村醫療機構的服務能力。另一方面，組建由縣級醫師、衛生院公衛醫師與護士、村醫組成的家庭醫生服務團隊，加強農民的健康管理服務。對于農民來說，他們既可以在家門口以一級醫療機構的服務價格享受二級醫療機構的服務，實現經濟與距離可及，又可以享受家庭醫生的全方位健康管理。

在政策設計層面，醫共體似乎是可以實現多方利益主體互利共贏的“公正制度”。然而，在以往研究中，有研究者認為通過行政手段組建醫共體的方式并不可靠[2]朱恒鵬：《分級診療難形成根源在醫療不在醫保》，《中國醫療保險》2017年第5期。，醫共體在構建及運行中存在一些問題，如配套政策滯后、財政投入與激勵機制不足等[3]于亞敏、代濤、楊越涵等：《天長市縣域醫共體內醫保預付制對醫療費用控制研究》，《中國醫院管理》2018 年第4期。。那么，S縣醫共體在實踐中，是否能如政策設計那樣讓各主體都滿意，且促進醫療服務公正發展？對此，我們通過一個歷時性的觀察來加以闡釋。

四、新機制建設中利益群體的互動與應對策略變遷

1.高效動員、執行共識與成效顯現（2017—2018年）

（1）政治動員與共識建立

S縣醫共體的動員是“一把手工程”，由縣委書記和分管醫療的副縣長親自動員和監督，從以衛健局、醫保局、人社局等為代表的多個職能部門，到縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區，直接追責到不同組織群體的“一把手”（X0615ZM）[1]按照學術慣例，本研究所有的地名、人名均做了匿名化處理，在后文對訪談對象訪談內容的引用上，采用字母加數字的組合來表示訪談信息。其中首字母X代表縣級政府官員，A代表醫共體總院A的訪談對象，B代表醫共體總院B的訪談對象，其余首字母代表不同農村醫療機構（衛生院與村衛生室）的訪談對象。。這種自上而下的政策推動快速地實現了不同利益群體對政策的宣傳和基本認同，為后續執行工作掃除了不少障礙。然而筆者發現，除了政治動員因素，由“利益”所產生的吸引力才是達成執行共識的關鍵。

作為欠發達縣域，S縣經濟發展水平較低[2]根據2019年中國縣域統計年鑒，S縣2018年GDP為89.05億元，遠低于同年全省縣域平均值的139.33億元。結合S縣所屬地級市的2021年統計公報數據可知，S縣2020年GDP總量在全市排名相對落后，2019年人均GDP在全市倒數第二（基于數據可得性）。，地方政府很難在經濟發展上取得突破性成效，相比之下，民生工程容易成為地方政績工程的突破口。地方政府官員也曾提及：“能讓縣委干部在全國會議上講本縣案例和經驗的有幾個項目？沒幾個，但我們醫共體就是其中一個。”（X0610JY）因此，S縣政府官員愿意投入更多注意力在醫共體建設上。

對于縣級醫院來說，原先屬于政府的人事權、組織和經費管理權等可以讓渡給自己，作為“競爭對手”的衛生院成為其分院，結余的醫保基金也可以用來增加醫務人員的績效，因此有強烈的參與意愿（A0606XL）。在農村醫療機構層面，多數衛生院一直以來醫療業務萎縮，多靠公衛資金供養（B0711DF）。醫共體的建設，讓它們不僅能夠獲得提升醫療服務能力的機會，更能獲得一些經濟激勵和晉升機會，所以其積極性也很高（Y0709MZ）。

因此，各醫療服務供給主體在種種利益的吸引下形成了執行共識，快速地推動了醫共體政策的落實，在短時間內成效顯著。

（2）改革后農村醫療服務供給體系的改善

在這一年中，S縣出臺了配套文件，營造了利于新型醫療服務供給體系發展的制度環境，促進優質醫療資源迅速下沉。2018年累計下派常駐醫護人員300人次，建立名醫工作室23個，開展專家門診、手術500余人次。醫療機構間的上下轉診和農民就醫秩序有所改善。從數據來看，2018年，S縣患者外轉人次較上年下降10.5%、住院率下降1.76%，群眾醫療總費用支出較上年下降2.08%。其中分院藥占比整體下降4%，業務收入增加40.12%，并且實現了醫保基金結余[3]文中關于S縣的數據均來源于政府部門的醫共體建設匯報總結材料。。

2.權力難下放，激勵難落實，能力難提升（2019—2020年）

隨著工作的進一步推進，2019年的醫共體依舊延續了過去一年的成就。但是，在筆者訪談過程中發現各醫療機構的參與熱情有了明顯回落，政府官員對此也有同樣的感受（X0605JY）。為什么基于制度認同和利益吸引的共識并沒有在進一步執行中得到鞏固和加強呢？

（1）復雜化的治理結構下權力讓渡出現困局

醫共體改革涉及不同政府部門的管理與合作，政府治理結構的優化和權力的成功讓渡是制度推進的關鍵，也是改革的難點。我們以醫共體院長年薪制改革的推進為例，觀察復雜的治理結構對改革推進的影響：

“推進醫共體建設，醫生的激勵問題是關鍵。但很多事項需要多部門共同決策。我們之前提出了院長年薪制，想通過醫院管理結構改革來調動醫院領導積極參與。但是在政府內部會議上，這項提議被以‘年薪20萬元超過縣委領導的薪酬’為理由而否決，有幾個部門意見很大，難以推進。”（X0606ZZ）

其實，由于不同政府部門在這項改革中不存在共同利益，因此單純使得某些部門受益的相關提案有可能會受到其他部門的消極對待，比如通過提升院長薪酬來激勵醫共體政策執行的方案始終難以推進。當變革關乎各自部門切身利益的放權時，權力讓渡更難落實。比如，2019年前，醫保資金的監管職能屬于衛健局下的新農合經辦中心，2019年縣醫保局成立之后，醫保基金的監管權移交至縣醫保局。這一權力配置的轉變，讓衛健局的官員紛紛抱怨：“不如我們自己管好，醫保支付與醫療服務的購買是分割的，造成了合作性困難。現在醫院院長更聽醫保局的話。”（X0610ZM）

由此可見，權力下放是一個復雜的運作過程，政府部門間存在的“權力競爭”導致有關部門“舍不得”放權。這在醫共體管理權和人事權的讓渡方面也有所體現。

（2）誘發醫共體的有效激勵未得到真正落實

醫共體的核心激勵機制是“按人頭付費”的醫保籌資游戲。該游戲規則被認為可以輕易化解不重視預防、開貴藥、重復檢查等問題，也可促進醫療資源自動下沉[1][2]顧昕：《走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術》，中國勞動社會保障出版社2008年版，第252頁，第132頁。。我們也看到了醫療機構在此方面的主動作為。按理說，醫保基金的結余作為評估政策有效性的重要指標，應當為后續工作的推進起到積極作用，但實際并不如此。究其原因，主要是作為誘發執行的“激勵”并沒有完全得到落實。

一方面，醫院在犧牲市場收益的基礎上取得的資金結余分配并未落實，這直接影響了醫院參與積極性（B0702ZZR）。另一方面，“按人頭付費”的游戲規則并沒有被引進核心的競爭機制。在很多國家，付費者允許民眾在一定期限內更換注冊，醫保費用“隨病人走”[2]。但在我國，農民醫保費用被按照行政地域進行劃分，醫保費用流向完全由行政干預決定。這導致兩個醫共體醫保基金的不均衡分配（A0703ZL）。除此以外，在經濟激勵未有效落實的情況下，政策承諾給總院的人財物的支配權也未完全實現，醫共體沒有打通成員單位的上下層級關系，仍是“兩張皮”（B0702ZZR）。總院雖然參與了分院的人事招聘，但對分院院長的任命并未實現自主，行政力量在其中仍占主導（A0703ZL）。

（3）農村醫療機構發展受到限制

當總院的“權力”沒有得到相應的保障、分院也無法分享部分紅利時，原先具有獨立自主權的分院也很難完全接受總院的管理。

首先，體現在衛生院典型試點選擇的過度行政化與地方醫療機構發展能力的矛盾。S縣的衛生院被劃分為典型試點和一般試點兩類。“典型”意味著將接受來自地方政府和醫共體總院更多的發展資源，衛生院和轄區內的百姓都能獲得優先、優質的醫療資源。但典型的選擇受行政干預影響，選擇標準通常為容易出效果、方便上級領導參觀檢查，這些行政因素經常被納入決策者的考慮范圍，而忽略了地方醫療實踐能力和衛生院發展的動力和訴求。我們以BS衛生院試點為例進行說明。

案例1：典型試點之BS衛生院

B總院：“從2017到2019年6月，我們重點支援BS衛生院，把副院長都派下去了。將近兩年的人財物投入卻沒效果，就像貧困戶一樣，它沒有自身發展動力。我們想換個點，但我們決定不了。”（B0702ZZR）

Y 和Z 分院：“BS 衛生院領導不想弄，人家覺得沒意思，一共20 幾個人，沒幾個有水平的。用人家自己的話說：‘你拿著我的錢，還讓我去冒險。’”（Y0719ZG、Z0720FR）

其次，一刀切的醫療政策并不適用于所有地域的發展。根據省政府發布的“基本醫療有保障”標準，每個衛生院都要完成開設住院部的任務，醫共體總院對此負有幫扶責任。然而，很多衛生院達不到條件。比如T衛生院，存在著醫療資源及設備短缺、配套條件（床位空間、飲食、照護）不足以及醫療安全難保障等問題。因此，強開住院部的要求不僅沒有解決地方醫療服務供給的公正問題，反而給一些衛生院增加了安全隱患和醫療風險（X0605YJ）。

3.妥協與踟躕（2020年以來）

（1）相互指責的緣由

2020年6月，各方參與主體進入一個奇怪的情境，即均認為改革的最大受益者是其他方，而自身則是最大的奉獻者。

醫共體總院認為，他們對農村醫療機構的支持是建立在自我犧牲基礎上，最大受益方為衛生院和老百姓（A0617G）。分院卻認為自身的加入幫總院拉平了其醫保資金赤字，最大的受益方是總院[1]在調研中，有訪談對象多次提出：“分院承擔的病人有限，很少能產生醫保基金赤字的情況；往往縣級醫院承擔病人多，控費能力差，才導致醫保赤字。而分院加入醫共體后，其轄區居民的醫保基金以‘按人頭’的方式納入縣級醫院（總院）的盤子，所以說分院在一定程度上有助于拉平總院醫保赤字的情況。”（Y0618JY、Y0618ZG）。大部分村醫則認為改革與自身關系不大。同時，政府官員認為很多醫共體成員參與積極性變弱，政府投入很多卻并未達到理想效果（X0606ZM）。因此，在政策執行中出現未及時修正的“偏差”，且在誘發執行的“利益”未落實的情況下，各方對于偏離“契約”的行為自然地出現了不滿和指責。

（2）醫共體總院的“折返”和“無聲的反抗”

隨著醫保基金結余分配的擱置，兩個醫共體總院相關負責人都表達出“結余沒有任何好處，發展靠自己”的觀點。總院B 的工作人員說：“我們院長以前每周開會都會強調，‘要控費，能下轉的就下轉，結余了給大家發績效’，現在都不說了。”（B0702ZZR）而總院A的醫保基金已經出現超額，其負責人表示“想要結余肯定能結余，只不過這種行為沒有意義”（A0703NR）。因此，出于對總院發展考慮，只能通過過度醫療等手段來增加業務收入。這種“折返”使得總院和分院重新成為競爭對手。但是，正如總院某院長所強調的，“現在的醫共體建設是一種政治任務”（A0617G），在政治立場和制度公正的背景下，醫共體成員單位選擇了較為隱秘的利益追求方式。

這種穩秘性首先體現在總院與分院間上下聯動機制建設的懈怠。醫共體政策規定，縣級醫院通過增設專家號等方式給予衛生院上轉病患一些“優待”。但實際上，總院以缺乏對接的人力為由暫緩落實這一政策。其次，提升農村醫療服務能力項目逐漸有了形式化特征。以總院“下派”為例，2020年，醫共體A已不是按照衛生院數量下派醫師，而是按片區進行分配，有的醫師同時承擔著三個衛生院的幫扶工作。此外，還有一些“師帶徒”“全科醫生診室”等，更多地變成了形式主義的掛牌和書面成果。最后，總院參與積極性降低。縣政府官員指出，“以前都是正職院長參加醫共體討論會，現在他們只派副職來”（X0606JY）。而院長們則表示，“開會也不解決實質問題”（A0617G）。

（3）農村醫療機構的弱配合和象征性執行

衛生院作為總院的分院不僅沒有實際好處，反而由于所有權與管理權的分離，增加了額外的管理、審批等程序。因此，有的分院在與上級部門配合時表現出敷衍的“弱配合”態度，這也影響了農村醫療服務能力提升。比如X 分院在提出“想發展中醫”的訴求被駁回后，便拒絕了總院的幫扶項目（Y0618ZG）。同時，農村醫療人才的培養與留任仍是難題。基于家庭生活改善和個人升職的期望，很多高水平的衛生院醫師渴望去縣醫院或更大的衛生院領更高的績效工資。因此，在人員雙向流轉并未打通的情況下，分院培養人才是有風險的（A0703ZL）。有的衛生院寧愿“不培養”，也要“留人”（X0710JY）。

（4）地方政府的“苦衷”

調研期間，政府官員常這樣給筆者介紹訪談對象：“這個是我們縣醫共體的總設計師、總指揮。”從這些稱號中可以看出，S縣政府對醫共體制度是比較滿意的。那么，對于如此“優異”的制度設計，地方政府面對執行中的問題為何不糾正？地方政府對此也表示自己有苦衷。

針對結留醫保基金政策不落實的原因，他們表示由于國家政策缺乏清晰的規定，從醫保基金作為老百姓“救命錢”的角度來講，不敢輕舉妄動。

“《國務院關于印發‘十三五’深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》中關于深化醫保支付方式改革提到‘建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制’。除此之外，并無再多詳細內容。但是，‘留用’的范疇是什么？是留到下一年度的醫保基金中再用，還是可以用于醫院醫療衛生服務的發展與改善？并沒有明確的指示，我們也沒聽說其他地方有動過，我們也就沒動。”（X0715WW）

盡管國家給予地方政府創新的空間有限，但作為地方試點，本身就需要在某些方面有所突破。地方政府基于政治壓力和規避風險的考慮，即使知曉醫共體推進的阻礙，卻表現出政績驅動下“想”改變，以及政治風險下“無力”改變的行為特點。

在這個過程中，醫共體與地方政府形成了同一個利益攸關的政績共同體[1]于建嶸：《破解“政績共同體”的行為邏輯》，《廉政文化研究》2011年第1期。，醫共體需要來自政府更多的資源和政策支持，而地方政府需要醫共體在改革中有優異的表現以作為地方政績。這也決定了即使當下醫共體參與積極性減弱，甚至表現出一種低效、不可持續的發展狀態，但只要它曾經有過不錯的成績，就可以將其作為一種政績表現上報獲得回報。因此，醫療機構無論是“折返”，還是象征性、形式性參與，地方政府都是可以容忍的，而這種容忍也繼續催生了醫療不公正事實的產生。

五、關于醫療服務改革的公正性討論

1.對實踐公正的評述

通過對S縣的醫療實踐進行客觀評述，我們發現醫共體在緩解農村醫療服務供給不公正的問題上，有幾個突破性進展：其一，形成了偏向農村醫療衛生體制改革的制度方案；其二，改變了農村舊有的醫療服務供給結構，提升了農村醫療服務能力；其三，加大了對衛生院的資源傾斜，改善了農村醫療機構承擔基本醫療服務供給任務的硬件基礎；其四，進一步改善醫療服務的城鄉不公與區域不公。

然而，當下的農村醫療服務供給體系仍存在著以下不公正事實：第一，多元群體間利益配置不公正的社會現實影響了新型醫療服務供給體制的正向變革，政府權力讓渡出現困境，醫共體的激勵機制不足。第二，不充分、不民主的公共理性和決策占有較大比重，多層級的溝通渠道并不暢通。S縣醫共體的公共討論多來自政府部門與醫療機構，普通民眾作為醫療服務的接受者并沒有真正參與。第三，對農村進一步健康可行能力改善缺乏重視。社會轉型發展下人們對農村醫療服務提出了更加多元化的需求。醫共體機制在醫療服務能力建設和農民健康管理中的關鍵作用未充分發揮。

2.在實踐中對醫共體政策內容的反思

公正的推動和不公的消除需要制度設計、相應的行為調整和社會制度修正程序的聯動[2]阿馬蒂亞·森：《正義的理念》，王磊、李航譯，中國人民大學出版社2012年版，第249頁。。當下存在的不公正事實，有些是由于在實踐中受到阻礙，有些則是醫共體制度設計本身的問題。在此，結合實踐，我們認為醫共體政策在制度設計中至少有如下方面亟須進一步優化：

第一，農村醫療發展的首要難題是醫療人才匱乏。原本醫共體政策設計了“縣管鄉用、雙向流動的人才供給機制”來應對這一難題，但這一機制并沒有被重視，一方面受到地方政府人事改革遲緩的掣肘，另一方面缺乏清晰明確、科學合理的績效考核指標，無法有效推進醫療人才在農村駐扎。

第二，醫保支付改革方案細節設置有待完善。醫保制度改革是醫共體整合的核心，包括總額測算方式、醫保資金分配、醫保支付方式和支付標準、資金結余分配及超支分擔、配套考核等[3]李芬、陸士辰、顧淑瑋等：《我國醫共體醫保制度改革進展及其影響分析》，《衛生經濟研究》2020年第8期。。但S縣醫保支付方案細節設計不足，未涉及醫保結余與超支的詳細內容和使用規定，導致結余基金分配的激勵措施無法落地。

第三，醫療政策內容上存在與具體實踐情境不相適應的情況，例如兩個縣級公立醫院同時幫扶的衛生院過多，其實際能力難以應對。此外，部分衛生院強制開設住院部等也不符合實際。

六、結論與討論

1.新型供給體系建設的階段性問題

通過對醫共體執行的互動過程和實踐公正的討論，我們發現S縣醫共體背景下的農村醫療服務體系建設在解決不公正問題的同時又衍生了新的不公正，其發展過程具有階段性特征。初始階段是醫療服務體系制度不斷完善與形成制度認同的動員階段。在這一階段，不同利益群體的認同形成具有強制性特點，且這種強制在新體制的引入與推進上效率很高。然而，我們發現“強制”同意的背后是以利益為本的制度吸引與合作。

隨著多元利益群體互動，醫共體進入第二階段。當制度與復雜、多元、具體的社會發生真實的碰撞時，舊有利益結構的穩固性和社會發展的動態性極易導致多元主體在合作中產生沖突。在醫共體制度無法滿足多元利益群體期待的情況下，制度行動前所約定的“契約”便失去穩定性，由此，基于制度規則的“同意”出現“破裂”。當這種“破裂”又無法通過制度的修正得到修補時，不同利益群體在一定程度上會自行改變約定的“契約行為”，繼續追逐各自分散的利益，形成不利于多元主體合作的局面。如果說第一階段的政治動員解決的是起步問題，那么第二階段發展要點應集中于解決可持續發展問題上，即如何保證醫共體能夠繼續提供更公正的醫療服務供給。

2.對農村醫療服務供給公正的再思考

當我們從“實踐公正”角度去反思“公正制度”時，無論各利益群體的違背契約行為還是新的不公正出現，都并不意味著某種制度的失敗，而意味著某種機制的失效或不充分，意味著醫共體政策需要再調整的社會現實。

經過分析，我們認為新供給體系未能如醫共體設計的那樣得以執行的主要原因是涉及利益配置的公正機制沒有得到建構和調整，醫共體政策也未在實踐中根據具體情況進行調適。因此，我們建議：

其一，需要正視利益與責任的關系，利益獲取與責任承擔應是對應的。利益相關方需明確各自的利益和匹配的相應職責，否則必然會影響改革的進展和主體間的信任。

其二，保證多元利益群體動員的物質基礎，完善激勵機制。要建立醫共體的內部競爭和激勵機制，打通醫共體內部人員的雙向流動和晉升渠道，讓農村醫療機構“敢”培養人才，能“留”下人才。同時也要加強對政府相關執行部門的激勵。

其三，構建醫共體改革的利益協調機制。該機制主要有兩個方面的作用：一是通過利益表達來協調利益群體間的沖突；二是給予弱勢利益群體參與權和表達權，這有助于化解潛在利益沖突和減少不公正事實。

其四，提升農村醫療服務能力應該成為后續發展的重點任務，要繼續提升改善農村醫療水平與農民健康狀況的可行能力。