基于數字化的浙江省蒼南縣“三位一體”醫保基金監管對策研究

●李 航

從《2020 年全國醫療保障事業發展統計公報》的相關統計數據來看，全國基本醫療保險參保率穩定在95%左右，蒼南縣的基本醫療保險參保率則高達99%以上，雖然城鄉居民醫保基金收入不斷增長，但醫保支出同樣大幅提升，導致醫保基金結余率逐年下降。而且在醫保基金的運行中，也不斷出現醫保欺詐等風險，這使得醫保基金監管工作刻不容緩，結合地方實際采取科學合理的醫保基金監管方式，提升監管質量與效率，探索創新監管模式十分迫切。同時在數字化時代，大數據、“互聯網+”等技術的出現，也為醫保基金監管模式創新提供了支持。

一、醫保基金監管概述

（一）醫保基金監管理論

“三位一體”監管是指以數字信息系統為基礎，通過付費方式改革、智能審核、事后稽核方法，對醫保基金實現全過程監管。“三位一體”監管模式的提出，一方面考慮到醫保基金運行相關三方的信息不對稱問題，另一方面也充分考慮醫保基金運行中的“利益驅使”因素。實際上，在醫保基金穩定運行過程中，兩定機構、醫保經辦機構、參保人員三者獲得的信息是不對稱的，這導致醫保市場失靈，從而加大了醫保基金監管的難度。此外在利益的驅使下，醫保各方均在追求效益最大化，醫、保、患之間進行監管博弈，在貪婪、機會、需要、暴露因素的共同作用下，容易滋生舞弊，進而對醫保基金監管帶來挑戰。基于以上分析，本文創新性地提出“三位一體”監管模式，市場失靈理論、利益相關者理論、舞弊理論、博弈論等是主要理論基礎。

（二）醫保基金監管框架

監管主體：政府醫保部門，面對市場失靈與信息不對稱，發揮調節作用，獲取博弈中的有利位置。

監管對象：參保人員、醫務人員、兩定機構。

監管方式：預付制管理、數字信息化監管、第三方監管、多部門協同監管。預付制管理中應積極探索混合型支付制度，包括DIP 付費、DRGs 付費等，積極推進醫保基金總額付費管理模式；數字信息化監管中建立醫保信息系統，實現動態全過程監管；在第三方監管中試行“醫保基金社會監督員”制度，在多部門協同監管中打造“醫保定點醫療機構信用體系”樣本。

監管內容：監管對象在醫保基金運行過程中出現的違法、違規、違理等行為，比如醫保欺詐、定價超物價限價、超量配藥、無指征住院等行為。

二、蒼南縣醫保基金監管現狀分析

（一）醫保基金監管發展進程及主要工作方法

隨著互聯網技術在醫療基金監管領域的不斷滲透，蒼南縣自2001 年起不斷完善互聯網結算系統和智慧醫療系統，逐步實現對醫療服務、處方流向的監管。《關于建立基本醫療保險地點醫療機構醫師庫的通知（浙醫保[2012]5 號）》發布后，蒼南縣在醫保管理部門的牽頭下，建立了定點醫療機構執業醫師信息庫，對醫療服務從業人員加強了協議監管、基礎信息監管和醫師執業地點監管。2020 年依托《國家醫保信息業務編碼標準數據庫》，統一醫保醫師、醫保護士、醫保藥店、醫保定點機構代碼，強化了醫保監管。

蒼南縣醫保基金付費方式經過了按項目付費、按床日付費、按病種付費等付費方式改革，于2019 年開始實行總額預算為核心的付費方式，2021 年開始門診按人頭付費的付費方式，并在“醫共體”建設的基礎上，進一步優化支付方式改革，初步形成以總額預算為核心，多種付費方式相結合的復合型醫保費用結算管理辦法。醫保基金審核方式也經歷了人工審核向智能審核的過渡，引入計算機輔助、大數據輔助審核的“陽光醫保”智能審核監管，進一步提升了醫保基金監管的數字化水平。2020 年，由蒼南縣醫保局牽頭成立了蒼南縣醫保基金稽核服務中心，發布了《蒼南縣醫療保障局關于聘請醫保基金社會監督員的通知》，這標志著稽查手段與第三方監管改革的不斷推進，進一步強化了監督力量和水平。

（二）“三位一體”的監管模式

一是蒼南縣醫保局不斷加強數字化、“互聯網+”平臺建設，通過醫保系統建設加強信息共享水平，減少信息不對稱帶來的市場失靈問題，并不斷加強醫師庫、“陽光醫保”等數字化平臺的建設力度；二是深入解讀國家相關醫保改革政策，落實醫改精神，加快支付方式改革步伐，進一步完善了總額預算模式，完善監管機制；三是在“醫共體”建設的基礎上，強化了兩定審核的重要地位，以總額預算為導向，完善項目付費審核方式，落實審核機制與基金監管，加強對新增兩定單位的管理，建立兩定單位審核工作會議制度，促進兩定單位規范管理；四是注重全過程管理，完善了稽核工作制度，將稽核工作貫穿事前、事中、事后。由此，蒼南縣醫保基金監管建立了以數字化為基礎，付費方式改革、智能審核、事后稽核的“三位一體”監管模式。

（三）存在的問題分析

近幾年來，蒼南縣不斷加快醫保基金監管改革，并取得一定成效，但在實際調查研究中發現，依然存在以下幾個方面的問題：

一是蒼南縣雖然啟動了定點醫療機構信用體系建設工程，但尚處于試點階段，還未取得復制、推廣的成果，其醫保誠信尚待加強。從目前來看，雖然不斷加強兩定醫療單位的監管，但依然存在“寬進嚴管”的一些問題，對醫保定點的要求不算高，這也使得一些兩定單位在利益驅使下出現博弈失衡，進而醫保欺詐問題時有發生。

二是醫保基金監管力量薄弱，面對日益增長的參保人員數量與定點醫藥機構數量，受限于編制限制，稽查人員數量不足，專業化水平有待提升，監管制度不完善，無法保證稽查人員的監督執法工作開展。

三是復合型支付方式改革需進一步深化和完善，目前蒼南縣醫保局關于支付方式改革的重點方向是總額付費管理，且僅在“醫共體”內試點實施。實踐中發現，總額預付方式雖然有許多優點，但也有一些弊端，比如宏觀調控與微觀處理功能的改變、基本藥物制度的推進、兩定單位服務結構變化、人口年齡結構變化與病種結構變化等因素，都會對總額預付制度帶來挑戰和影響，這就需要進一步加強大數據技術應用，利用大數據分析解決一些特殊問題。

四是數字化建設水平還需進一步提升，“互聯網+”、大數據技術的應用程度不高，全信息監管能力尚待加強。在大數據應用方面，數據存在質量與安全問題，安全措施面臨挑戰；在宏觀體系內，數據共享難，很多兩定單位并不愿意數據共享，而且不同兩定單位的數據標準化程度低，匯交數據質量差，這也導致數據利用效率不高。

三、“三位一體”的醫保基金監管對策

（一）明確監管目標，堅持收支平衡原則

醫保部門要深入解讀國家最新的相關政策文件，準確領悟指導精神，明確城鄉居民醫療保險基金監管的目標要求，制定醫保基金監管目標體系和工作原則。醫保基金是老百姓的“救命錢”，在保障居民生命健康安全中發揮極為重要的作用，因此應將保障醫療服務水平作為首要目標，同時還要堅持控制費用與保障醫療水平平衡的原則。在監管工作中，要結合“醫共體”與醫保局簽署協議的具體情況，制定醫療服務保障考評體系，加強對兩定單位的考核評估力度，建立醫療服務與費用相關的關聯明細，防止因控費而降低醫療服務質量。

結合蒼南縣醫保基金運行實際情況，要進一步完善醫保基金收支平衡管理。當前環境來看，參保擴面、提高繳費比例等傳統措施效果已不明顯，因此加強醫保基金監管、節省醫保基金支出，是保證醫保基金收支平衡的有效思路和方向。此外，醫保部門要通過合作博弈方式，尋找收支的最佳均衡點，一方面允許兩定機構適度發展，另一方面也應避免過度服務和誘導醫療等問題，鼓勵主動控費，并制定完善的管理制度，獎罰并重。

（二）提升監管能力，營造監管氛圍

考慮到目前蒼南縣醫保基金監管工作的實際，以及對醫療保險相關者的寬松發展環境，在后續的監管工作中，要總結國家醫保政策和指導思想，通過宣傳教育的方式，提升社會公眾對醫保基金監管重要性的認知，營造良好的社會氛圍，共同關心醫保基金安全。在實踐工作中，不僅要通過傳統媒體進行宣傳教育，還可充分發揮“互聯網+”技術優勢，建設醫保公眾號、醫保平臺、醫保新媒體等社交平臺，宣傳醫保基金監管知識，并加大溝通交流力度，引發社會的廣泛討論，從而達到警示效果和宣傳效果。

根據醫保基金監管的實際需求，從增加人員配備、提高監管人員專業素養、賦予行政執法權、提升信息收集與處理能力等幾個方面加大工作力度，提升監管能力。在試點的基礎上，積極響應國家《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》的指導思想，進一步強化“醫保定點醫療機構信用體系”建設項目，通過“采信、評信、用信”的基本評價方法，推進行業自律，實現看病就醫守信激勵和失信懲戒。此外，要深入開展“聘請醫保基金社會監督員”的項目，并總結經驗，形成具有推廣價值的成果，進而加強第三方監管能力。要強化多部門聯動，與衛生、市場監督、公安、物價等部門緊密合作，建立固定的聯動工作小組，提升監管質量。

（三）強化參與人員管理，完善復合型支付方式

醫保基金監管工作實踐總結發現，醫保欺詐等問題所涉及的對象，主要是參保人員與醫療服務人員或機構，因此在醫保基金監管中要強化醫保醫師、醫保機構和參保人員的管理。對于參保人員，制定定期檢查制度，推廣使用統一的“醫保卡”，適當限制參保人員的就醫流動性，加大醫保欺詐行為的懲治力度，推廣信用評分制度，并設置對應的獎懲措施。對于醫師與機構，在“醫保定點醫療機構信用體系”的基礎上，建立醫師與機構的誠信檔案，制定清晰的積分累計考核制度，以及準入與推出機制，加強互聯網平臺管理。

進一步加強總額預付費制度改革，在總額預付制度基礎上，完善項目付費、病種付費、人頭付費的靈活運用方式，完善復合型支付。在醫保局與“醫共體”簽訂的總額付費管理協議基礎上，堅持“總額包干、結余留用、超支分擔”的原則，制定總額預算指標，對醫療服務與醫療費用實施精確化管理。此外，醫保局還應進一步加強醫藥集中采購工作力度，降低成本，進而減少開支，達到總額控制的目標。

（四）強化大數據應用，拓寬監管路徑

深入解讀《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》的指導思想，醫保部門應重視醫療大數據，加強對大數據的應用，以及對大數據技術的應用。在全縣范圍內依托“醫共體”建設，搭建統一的醫療數據共享平臺，強化機構間的數據共享，利用大數據準確識別違法、違規、違理的醫保欺詐行為。要進一步完善并深化大數據相關功能，包括轉化應用、分析服務、在線工具、醫療服務案例查閱等，完善分析功能，為加強醫保基金監管能力提供數據支持。還需建設數據安全管理體系，保證數據安全與一致性，構建全局管理體系，確保大數據的規范化管理。此外在數字化時代，醫保基金監管工作也應體現數字化意識和互聯網思維，建設醫保大數據分析和應用人才隊伍，應用大數據技術拓寬監管路徑。

綜上，醫保基金監管是保障城鄉基本醫療保險制度持續穩定運行的關鍵，需加大醫保基金監管工作的力度，完善監管工作體制，積極探索與當地實際相適應的“三位一體”監管模式，加大互聯網、大數據等現代技術的應用，構建系統平臺，并通過醫保支付改革、智能審核、事后稽核等手段，實現醫保基金全過程監管。