基于績效管理的公立醫院預算管理路徑研究

沈銀鳳

丹陽市人民醫院 江蘇·丹陽

一、引言

公立醫院是公益性事業單位，需要承擔相應的社會服務職責，同時也必須解決生存發展問題，因而需要取得一定收益來保障穩健發展。在新的發展環境下，隨著醫療衛生體制改革的持續推進，以及DRGs醫保付費制度的實施，公立醫院所處的經營環境也發生了很大變化，需要結合經營特點和管理目標，加強內部管理工作，從而建立現代化的管理制度，優化資源配置，不斷提高公立醫院服務水平和運營效率。

二、績效管理概述

1.內涵

績效管理簡單來講就是將預算工作作為對象，實施績效評價。預算管理和績效管理有機結合，強調運用系統化的方法和手段，針對預算績效實施管控，針對評價結果進行反饋應用，這也是績效管理的核心目標。

公立醫院績效管理要求立足新醫改，將醫院的戰略發展目標作為導向，在堅持公益性及關注社會效益的前提下，運用科學的績效評價方法，提高公立醫院經濟效益，促進公立醫院的長遠健康發展。

2.意義

對于公立醫院而言，實施績效管理有著非常重要的意義。具體而言，有以下幾個方面的內容。

首先，可以健全和完善醫院內部控制制度，有效改善醫院內部管理，在促進工作效率提高的同時，確保預算工作的貫徹落實。

其次，可以設置更加清晰、更加合理的績效評價目標，評價醫院各項業務實施情況的合理性，幫助各科室、各部門更好地進行預算申報，從源頭上解決盲目申報的現象。

再次，可以將預算目標作為衡量標準，強化績效評價的有效性，對預算支出過程進行跟蹤管控，確保全面預算管理的順利實施。

最后，可以確保績效管理的貫徹落實，對管理制度進行完善，幫助工作人員有效把控資金使用情況，避免在預算管理過程中出現“重編制、輕執行”的問題。

三、公立醫院預算管理環境分析

1.越來越復雜的經營模式

在新的發展環境下，隨著我國醫療衛生事業發展，醫保支付方式改革、醫療收費價格調整、藥品耗材供應保障機制改革等逐步落實，公立醫院開始推出分級診療、醫養結合、互聯網醫療等模式。越來越復雜的經營模式，給公立醫院經營管理帶來新的契機，同時也使得醫院面臨著巨大的財務風險和經營風險，給預算管理帶來了很大挑戰。在這種情況下，公立醫院需要對預算管理機制和流程進行完善，確保預算管理能夠真正落到實處。

2.多元化的資金來源

公立醫院的資金來源渠道越來越多元化，包括醫療收入、財政補助、科教項目收入、融資租賃設備等。財政撥款的占比通常在5%左右，在這種情況下，財政部門和衛生主管部門無法實現對公立醫院的全面監督。同時，醫療收費主要由醫保部門進行，而醫保部門在對醫保資金進行監管的過程中，采用的是事后監管的模式，導致公立醫院很難做好預算監管。

因此，公立醫院預算管理容易存在監管空白區域，缺乏有效的外部監督。外部審計和監察部門沒有將內部控制建設作為重點，上級主管部門的評審和預算監督工作存在走過場等問題，公立醫院即便出現了預算管理不到位的情況，財政預算資金的撥付和醫院評級也不會受到影響。

3.更為嚴格的管理要求

新政府會計制度提出了財務會計和預算會計的雙體系模式，對于可以納入部門預算管理的現金收支業務，需要同時進行財務會計核算和預算會計核算工作，真實反映醫院的預算收支執行情況。因此，公立醫院需要高度重視預算資金管理，統籌業務活動與資金支出，從患者滿意度、管理效率、履職效能等多個方面，對業務活動的實施效果進行評價，不斷提升公立醫院整體績效水平。

四、公立醫院預算管理存在的問題

1.缺乏科學的預算編制

部分公立醫院在實施預算編制的過程中，都是以財務部門為核心，其他部門和科室的參與程度較低，甚至根本沒有參與。這種情況導致預算編制欠缺專業性和科學性，預算編制沒有結合公立醫院的實際情況，分析具體的成本支出情況，導致很多指標的設置都欠缺合理性。

另外，部分公立醫院在實施預算管理的過程中，采用的是傳統方式方法，往往將以前年度的數據作為基數，再考慮一些影響因素，對相關數據進行增減，從而制訂預算方案。這種方法沒有全面分析公立醫院的業務開展需求，也沒有進行相應的市場調研和研判工作，預算編制方案與公立醫院實際運營需求存在較大偏差，最終導致預算方案形同虛設。

2.缺乏有效的預算監督

部分公立醫院在預算管理過程中，往往強調預算制度的建設和執行，忽視了相應的監督管理工作，沒有對預算科室和人員進行監督，導致預算管理處于不受監督的狀態。

在這種情況下，預算管理效果和預期目標存在較大偏差，造成預算管理工作欠缺權威性和約束力。公立醫院在對資金進行分配和使用的過程中，也存在著效率不高的問題。從當前公立醫院的預算管理工作來看，在缺乏預算監督的情況下，不管預算方案多么合理，在執行過程中必然會出現各種各樣的問題，影響預算管理效果。

3.缺乏健全的管理體制

當前，部分公立醫院在實施預算管理的過程中，存在很多短板和不足。比如，在預算管理體系建設過程中，過分依賴傳統的經驗和模式，缺乏精細化管理流程，導致預算管理成效欠佳等問題。

一方面，在缺乏完善的預算管理體系的情況下，公立醫院各部門、各科室之間無法進行有效配合，分工不夠明確，權責關系不清晰，同時也缺乏清晰的預算管理目標，影響了預算管理工作的順利實施，導致工作人員對預算管理產生疑慮。

另一方面，公立醫院預算管理體系建設過程中，缺少預算監督及考核評價環節，導致預算管理工作無法得到真正落實，在實施過程中會遇到各種各樣的阻礙，使得預算管理的作用和價值無法發揮出來。

4.評價結果應用不足

公立醫院實施預算績效評價的核心目的，是針對預算執行的全過程進行考量，為公立醫院制定決策提供參考和借鑒。但是結合公立醫院預算管理的實際情況來分析，部分醫院的績效評價工作流于形式，存在績效評價質量不高的問題；同時，對于評價結果的應用存在不足，無法持續改善公立醫院管理工作。

五、基于績效管理的公立醫院預算管理完善措施

1.做好預算編制工作

針對當前公立醫院預算編制欠缺合理性的問題，醫院應該從實際情況出發，選擇科學的預算編制方法，而不是盲目地使用固定預算法或彈性預算法。在開展預算編制工作的過程中，應該充分考慮公立醫院的業務經營情況及各部門的相關需求，不同的部門或項目需要選擇不同的預算編制方法。

例如，對醫療用品采購進行預算編制時，應該考慮的是業務量的變化。在具體工作實踐中，公立醫院業務量的變化并不能進行準確估算，如疫情暴發造成醫療用品需求極大，因此可以采用彈性預算法進行預算編制；對于醫院日常辦公用品和水電費用，可以采用固定預算法進行預算編制；對于醫院人員薪酬和待遇，需要考慮醫療市場的發展變化，采用增量預算法進行預算編制。

2.強化預算監督

在對預算執行情況進行監督管理的過程中，不能單純地關注資金的支出進度或資金支出的合理性，還需要確保預算管理目標能夠落實到整個預算執行過程中，對預算資金的完成情況進行監控，強調預算資金的使用效果。當前，公立醫院對預算執行情況進行監督，一般都是事后監督，無法實施動態監督，相關信息收集和分析不到位，導致監督管理作用無法發揮出來。

對此，公立醫院應該建立完善的預算監督機制，實現全過程和全方位的預算監督；確保在預算執行的每一個環節，都能及時分析預算執行和預算目標完成情況，將預算監督和預算分析相結合，分析預算執行過程中產生偏差的原因，做好完善工作，充分發揮預算管理的導向性和約束作用。

另外，應該及時對預算監督情況進行公開，在條件允許的情況下可以引入第三方機構參與預算監督，從而提升預算監督的有效性。對于預算監督過程中發現的問題，要及時采取措施解決。

3.完善預算管理機制

（1）完善預算目標。從公立醫院的實際情況出發，結合發展規劃，制定合理的預算目標，加強內部溝通，發揮各部門的合力，提升預算管理工作的實施效果，從而實現預算目標。

（2）完善協作機制。根據預算目標和績效管理目標，公立醫院應該完善協作機制，加強各部門之間的協調配合，借助預算審核、預算執行及績效評價等手段，實現預算管理目標。

（3）完善統籌機制。公立醫院在明確部門責任、規范科室職能的同時，應該加強統籌，優化管理流程，使得預算管理能夠更加具體、更加深入。

4.注重評價結果應用

（1）建立實時反饋機制。公立醫院要完善實時反饋機制，將預算執行情況反饋到預算部門，將績效評價結果作為完善預算管理的依據，不斷提升預算管理成效。

（2）定期進行財務支出績效評價。公立醫院要制定工作規劃，定期進行財務支出績效評價，對存在的問題進行改進優化，提升工作效果。

（3）完善信息公示制度。公立醫院應該定期公布預算績效評價結果，提升績效考核的公平性和公正性。

（4）將績價結果與激勵機制相結合。公立醫院要積極運用績效評價結果，落實獎懲措施，不斷完善激勵機制，提升工作人員參與預算管理的積極性。

5.加強主管部門之間的合作

公立醫院在實施預算管理工作的過程中，應該高度關注政策層面的傳導和推動，構建起完善的預算管理體系，推動全面預算、政府預算和醫保預算的融合。衛健委、財政部門和醫保部門應該共同參與，幫助公立醫院建立完善的全面預算管理體系。

在實際操作中，可以將部門預算和醫保預算納入全面預算管理中，加強與政府會計核算的協同，對部門預算及醫保資金預算的相關數據進行分析，這樣能夠顯著減輕財務人員的負擔。公立醫院應該發揮預算績效評價的積極作用，從目前情況來看，公立醫院在預算績效評價過程中，由于對評價結果的反饋和應用不足，影響了績效管理的效果。

對此，政府監管部門應該履行好自身的職能，加強對公立醫院的監管，推動預算管理和績效管理一體化建設，將預算績效評價結果應用到醫院管理工作中，配合相應的獎懲措施，減少公立醫院的違規行為。績效評價結果應該及時公開，作為公立醫院申請預算資金及醫保補助資金的重要依據。

6.推動預算管理和績效管理深度融合

公立醫院應該積極融合預算管理和績效管理理念，做好預算管理和績效管理的一體化建設，將預算編制和績效目標掛鉤，將績效評價結果作為下一階段預算編制的重要依據。

公立醫院可以通過對績效目標完成情況的跟蹤管理，及時發現績效管理過程中存在的問題，并及時進行糾正。績效評價結果的有效應用，可以改變公立醫院預算資金分配的固有格局，提高預算資金的使用效益，避免預算管理和績效管理脫節的問題。

六、結語

總而言之，隨著新醫改不斷推進，公立醫院需要認識到預算管理和績效管理的重要性，立足實際情況，明確醫院管理過程中存在的問題，強化績效管理意識，加強預算編制和預算監督，實現預算精細化管理，從而促進公立醫院高質量發展。