公立醫院內部控制評價路徑探析

李 華

佛山市瑞志會計師事務所（普通合伙） 廣東·佛山

一、引言

隨著醫療體制改革進一步深化，加大了公立醫院的經營壓力。雖然公立醫院享受一定的財政補貼，但是相比日益增長的運營管理支出，部分公立醫院面臨資金緊張問題。公立醫院要想實現可持續發展，還需要進一步規范經營活動，嚴格落實全面預算管理、全成本控制等措施。這些措施的有效落實，需要醫院加強內部控制體系建設，對醫院的業務和財務流程進行全面管理，對各類風險進行管控，保證醫院可持續發展。

二、公立醫院內部控制現狀分析

1.內部控制環境薄弱

目前，許多公立醫院存在內部環境薄弱問題，內部控制制度缺乏權威性，內部控制工作流于形式，主要是由于醫院管理層對內部控制缺乏正確的認知，對風險防范缺乏重視，醫院管理者較為注重業務發展，對管理工作較為忽視，對各類風險問題缺乏認識。醫院的組織架構不夠合理，權利和責任不夠明確，崗位設置不科學。內部控制部門權責關系不清晰，部門之間缺乏相互制約，內部控制監督制度不夠完善，主管部門對公立醫院的監督不足。

2.醫療風險較大

當前，公立醫院資源與醫療衛生需求之間存在矛盾，病患對于醫療工作的特殊性沒有形成正確的認知，存在過高期望。雖然公立醫院會采取有效措施對醫療風險進行防范和管理，但是治理措施缺乏針對性和實際效用。醫療糾紛事件時有發生，醫患關系不和諧，因而醫療風險仍然是公立醫院需要重點關注的問題。

3.采購管理不嚴謹

公立醫院在進行醫療物資采購時，通常采用集中采購和分散采購相結合的方式，在客觀上增加了監督難度，容易產生分工不明確、責任不清晰等問題，造成公立醫院的規章制度缺乏約束力。公立醫院缺乏對醫療物資供應單位的科學評估和規范管理，缺乏對采購過程各個環節和全流程的動態管理，比較重視供應鏈和庫存管理，忽視過程監督和管理。

4.信息溝通不順暢

當前，許多公立醫院部門間信息溝通存在問題，溝通缺乏及時性，同時也缺乏信息共享的渠道。部分公立醫院對信息化系統建設缺乏重視，沒有專業人員進行更新和維護，沒有建立完善的信息公開制度，缺乏科學有效的信息應用體系，信息不對稱使得醫院面臨的風險問題不斷增加。另外，部分公立醫院的對外溝通渠道也存在缺陷，使得醫院在面臨風險時較難應對。

三、公立醫院構建內部控制評價體系的重要性

首先，加強內部控制評價體系建設，可以幫助公立醫院對內部控制存在的漏洞進行分析，并采取措施進行糾正和調整。

其次，加強內部控制評價體系建設，可以促進公立醫院健康發展。構建完善的內部控制評價體系，可以保證內部控制制度的有效落實，幫助公立醫院構建良好的內部控制環境，促進工作人員主動參與內部控制工作，將內部控制理念和措施落實到各項業務和管理環節中，增強內部控制執行力。

四、公立醫院內部控制評價體系建設流程

1.確定評價主體，確定內部控制評價模式

落實內部控制評價體系相關要求，對公立醫院內部控制制度的落實情況進行檢查，利用相關指標進行考核和評價，對內部控制管理體系進行評估。內部控制評價相關部門要依據有關規章制度，編制內部控制管理制度；內部控制評價可以由內審部門負責，對內部控制的落實情況進行檢查和評估；也可以邀請會計師事務所開展外部評價，對內部控制工作進行評定，并編制評價報告，對內部控制管理體系中存在的不足提出針對性意見。

2.明確內部控制評價的基本原則

公立醫院內部控制評價的基本原則，主要包括風險導向原則、成本管理原則和整體性原則。

（1）整體性原則指的是內部控制評價體系應當覆蓋到公立醫院的各項活動和財務決策的各環節，對內部控制落實情況開展評估。內部控制評價體系實現全流程、全方位覆蓋，可以有效保證評價結果的真實性和客觀性。

（2）風險導向原則指的是將風險管理作為切入點，利用內部控制評價體系，及時發現公立醫院經營中的潛在風險，對風險類型和影響進行分析，為設置內部控制核心節點提供依據。

（3）成本管理原則指的是公立醫院開展內部控制評價過程中，要注重成本和效益之間的平衡，將資源盡量分配到成效較顯著的環節中，保證公立醫院資源的合理分配和充分利用，從而不斷提升公立醫院效益。

3.合理設計內部控制評價指標

（1）內部環境。內部環境指標主要包括組織結構、人力資源、文化建設、社會責任和戰略規劃等內容。

第一，組織結構。公立醫院的部門設置主要包括：人力資源部、財務部、醫保科、績效辦、信息管理科、醫院辦公室、護理部、醫療設備科、藥物臨床研究管理科、科教科、體檢保健科、醫務部、質量管理部、住院部、門診部、院感科、特診中心、紀檢、監察科、安全保衛科、采購辦公室、機電工程科、總務科、藥學科、急診科、重癥醫學科、麻醉科、診療中心、工會、團委等科室及部門。公立醫院的管理層主要有黨委書記、院長、分管財務副院長、業務分管副院長、財務總監、紀檢書記，對各科室及部門的關系進行協調，進行經營管理和投資決策。所以，醫院組織架構的合規性對內部控制的效果有著直接影響。

第二，人力資源。公立醫院在經營中，醫生及護理人員等是開展業務活動的主體，人力資源建設對內部控制工作有直接影響。在評價指標設計過程中中，要全面考慮人才選拔機制、員工滿意度、培訓機制等。

第三，文化建設。文化建設可以促進員工形成凝聚力，提高員工的工作主動性和積極性。另外，文化建設可以為內部控制開展提供良好的氛圍和環境，提高公立醫院的競爭力。相關評價指標應當包括員工認同感、管理體系建設等。

第四，社會責任。公立醫院在關注自身效益的同時，還要履行社會責任。相關評價指標主要包括員工權益、安全醫療、公益活動等。

第五，戰略規劃。公立醫院制定戰略規劃的過程中，要從實際情況出發，為醫院經營和質量提升等相關工作制定長期目標。相關評價指標要考慮這部分內容，主要從規劃的長期性和政策變化的頻率等方面進行考核。

（2）風險評估。公立醫院在經營過程中面臨著許多風險，經營中存在許多不確定因素，會造成資金風險、醫療風險、經營建設風險等問題。

首先，資金風險是指公立醫院由于預算能力偏弱，使得資金管理缺乏合理規劃，造成資金鏈斷裂，資金短缺或者閑置，導致醫療耗材沒有得到及時補給，嚴重影響公立醫院的正常運行。

其次，醫療風險是指公立醫院由于操作不當等原因造成醫療事故，導致醫患關系緊張，需要對患者進行一定數額的資金賠償。雖然醫療風險發生概率較低，但也需要制定相關指標進行評價。

最后，經營建設風險是指公立醫院為提高醫院醫療水平和質量，從而開展一些業務活動，但是缺乏對實際運行狀況的仔細分析，造成公立醫院經濟損失。另外，極少數工作人員利用管理工作的漏洞，謀求不正當利益，給公立醫院造成經濟損失。公立醫院要對上述風險制定針對性指標進行評估。

（3）控制活動。控制活動的指標主要包括項目決策、項目規劃、收付款環節等。

首先，項目決策。公立醫院進行項目投資，通常涉及較大數量的金額，具有較高風險。項目受到市場環境和技術條件的直接影響，如果出現偏差，會給公立醫院造成極大的財務風險，所以應當設立決策規范性和合理性指標。

其次，項目設計規劃。項目設計規劃環節對項目效益有著較大影響，所以要制定項目規劃合理性指標，從分評估項目的可行性，在項目啟動階段就進行內部控制相關工作，從而規避不必要的風險。

最后，收付款環節管理。根據公立醫院的實際需求進行采購，避免采購預算超支等現象發生。同時，要對采購工作進行全過程監督，避免出現財務風險。在內部控制評價中，要將付款方式、采購方案等作為衡量指標。

（4）信息溝通。在公立醫院信息溝通過程中，信息傳遞渠道及相關制度的有效性對信息傳輸質量和效率有著直接影響，可以將時效性、及時性作為衡量指標，保證醫院信息傳輸質量和效率。同時，針對公立醫院可能發生的風險問題，要將舉報渠道指標納入內部控制評價體系。

（5）監督評價。公立醫院的監督檢查工作通常包括日常監督和專項監督。日常監督是對公立醫院日常運行過程中的內部控制制度落實情況進行評價，找出內部控制體系中的不足，這方面可以選擇業務檢查的頻率作為指標。專項監督是對某些項目進行重點管理，這方面可以將檢查的針對性作為指標。

4.選擇適宜的內部控制評價方法

內部控制評價方法主要有層次分析法和模糊綜合評價法。層次分析法是從定性和定量兩個方面，利用多個指標對醫院經營情況進行多層次評價。模糊評價法是利用模糊關系合成原理，對無法量化的指標進行處理，明確評價主體、對象、因素權重等，構建模糊評價矩陣，將權重數據與矩陣進行統一，納入模糊運算范疇，通過計算得到評價結果。

五、公立醫院推進內部控制評價工作的配套措施

1.完善內部控制環境

首先，公立醫院要建立科學有效的內部控制管理組織架構，組織和引導員工開展內部控制工作，完善相關規章制度，包括預算控制制度、成本管理制度、授權審批制度、績效考核管理等，為內部控制工作提供制度依據。同時，要對內部控制開展的重要性進行全面宣傳，幫助員工樹立風險管控意識。

其次，要結合市場環境、行業發展、技術創新等情況，對內部控制工作做好規劃，在公立醫院內部落實制衡和約束機制，確保各個部門互相制約、互相監督。

2.重視風險評估工作

首先，公立醫院要對風險預警系統進行優化，配備專業人員進行風險識別、評估和防范工作。同時，將資金風險、醫療風險、經營建設風險等作為重點管理環節，在各個部門設立風險預警崗位，保證風險管理落實到位。

其次，建立科學有效的風險評估體系，在公立醫院內部設立風險管理小組，對風險因素進行判斷，對風險發生的原因進行分析；在各職能部門的配合下，共同制定風險防范措施，對風險管理過程進行優化。

3.完善內部控制流程

第一，嚴格落實不相容崗位相分離原則，實行輪崗制度。對于內部崗位設置，必須要嚴格落實不相容崗位相分離原則，結合公立醫院實際需求，對崗位職責進行細化和完善，使崗位間相互制衡、相互監督。同時，公立醫院重點崗位需要落實輪崗制度，比如出納、審核崗位等，強制進行定期輪崗，從而規避各類風險問題。

第二，加強預算控制。加強預算控制，對公立醫院各項經濟活動進行監管，對項目投入和成本等數據進行評估，對項目開展過程進行監管，提升公立醫院的整體效益，同時也能有效防控各類風險。

第三，完善內部控制方法。在信息時代背景下，公立醫院需要借助信息技術來優化內部控制方法，快速搜集醫院運營各環節的數據信息，進行深入分析，將結果反饋給管理人員，進一步規范項目活動，推動內部控制工作有效落實。

4.加強對評價結果的應用

一方面，公立醫院要設立審計部門，保證部門的權威性和獨立性，對審計的內容、流程和周期進行明確，對公立醫院的財務管理、成本管理、醫療物資采購等重要環節開展監督和評價，對內部控制存在的問題進行及時分析，并在有關部門的配合下采取有效措施進行完善。

另一方面，要構建科學有效的信息反饋體系，加強對評價結果的應用。公立醫院要構建信息化平臺，實現對業務流程的全面覆蓋和有效管理，對預算資金的使用情況、項目進度等進行階段性分析和評價；要加強財務管理部門與業務部門之間的交流，利用HRP信息化集成系統將各個部門連接到一起，實現業務整合、信息共享及資源協同，助力公立醫院實現精簡、集約、高效管理，加強內部控制信息的交流，為內部控制管理體系的優化提供數據支持。

六、結語

綜上所述，公立醫院開展內部控制評價工作，是提升內部控制工作有效性的必然途徑。所以，公立醫院要結合內部控制工作的實際情況，通過內部控制要素評價，對內部控制工作進行全面優化與完善，為公立醫院的可持續發展提供支持。