集束化干預對策在人工關節置換術患者下肢深靜脈血栓預防管理中的應用

夏冰 張瓊瓊

摘要：目的 探討對人工關節置換術患者實施集束化干預（BC）對策的應用效果。方法 采用隨機數字法，將2018年11月～2021年2月于醫院行人工關節置換術的76例患者分為對照組和實驗組，每組各38例。對照組圍手術期給予常規護理，實驗組圍手術期給予BC對策；比較兩組術后下肢深靜脈血栓（DVT）發生率，分別于手術前、術后1 d和術后7 d測定患者股靜脈平均流速和峰值流速。結果 實驗組術后DVT發生率為2.22%，低于對照組的17.78%（P＜0.05）。兩組手術前股靜脈的峰值流速和平均流速對比無明顯差異（P＞0.05）；術后1 d，兩組平均流速對比無明顯差異（P＞0.05），但實驗組峰值流速快于對照組（P＜0.05）；術后7 d，實驗組股靜脈峰值流速和平均流速均快于對照組（P＜0.05）。結論 BC對策可以有效提高人工關節置換術患者術后的股靜脈的流速，減少DVT的發生，臨床預防效果顯著。

關鍵詞：人工關節置換術；集束化干預；下肢深靜脈血栓；預防管理；股靜脈流速

隨著人口老年化問題的加劇，骨關節疾病的發生率逐漸增多，加之老年患者多伴有骨質疏松癥狀，保守治療的臨床效果并不理想，人工關節置換術的應用愈加頻繁。該手術方式在緩解患者關節疼痛、保持關節穩定性和活動度方面效果顯著[1]。隨著手術的普遍開展，下肢深靜脈血栓（DVT）的發生率逐漸增高，而因其引發的肺動脈栓塞更對患者的生命安全構成威脅，因此加強術后DVT的預防成為護理過程中重要的一環[2～3]。集束化干預（BC）是指一組經臨床證實行之有效，具備循證基礎的干預措施，通過為患者提供優質的、全方位醫療護理服務改善其臨床結局[4]。本研究旨在探討集束化干預在人工關節置換術治療中的應用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2021年2月于醫院行人工關節置換術治療的患者76例為研究對象。納入標準：研究對象年齡在50歲以上；配合度及依從性較高者；具備基礎聽說讀寫能力，精神狀態正常者；初次行人工關節置換術的患者；對研究知情同意者。排除標準：參與研究前已確診為DVT；惡性腫瘤患者；近3個月內接受重大創傷治療的患者；術前已存在凝血功能異常者；心肺、肝腎功能障礙者；臨床資料不完整者。兩組患者資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規護理

患者入院后密切關注其病情的變化，完善術前相關檢查，交代手術前后相關注意事項，給予患者相應的健康教育和心理疏導；待患者手術結束后指導患者飲食和功能鍛煉，提醒患者術后可能發生的并發癥，加強并發癥的預防，指導患者進行常規功能訓練等。

1.2.2 實驗組給予集束化干預

（1）風險評估：所有患者入院后均通過DVT危險因素評估量表，評估其發生DVT的風險，將量表得分在10分及以下者納入低風險人群；得分在11～14分之間者納入中風險人群；得分在15分及以上納入高風險人群。根據風險程度的不同，給予針對性的護理干預措施，其中低風險人群主要采用健康教育和早期功能鍛煉等方式進行預防，中風險人群在低風險基礎上繼續輔以物理干預進行預防，而高風險人群則在前者的基礎上繼續配合藥物進行預防。

（2）健康教育：檢索相關文獻資料制定DVT健康信念調查問卷，依次評估患者的健康信念水平。同時，收集患者年齡、文化程度以及自身和家庭配合情況，實施醫護一體化的健康教育。首先制作圖文并茂、通俗易懂的健康教育手冊，向患者講解DVT流行病學、危險因素、臨床表現及危害；介紹常見的DVT預防措施，讓患者自覺健康行為的重要性；在科室走廊醒目區域設立DVT預防專欄，采用視頻的方式展示DVT預防的相關措施；加強對患者家屬及親友相關知識的普及，擴展患者健康教育渠道，從而更好的約束患者的行為。

（3）早期功能鍛煉：首先在術前指導患者進行踝關節主動屈伸練習和旋轉活動，指導患者進行股四頭肌等長收縮練習，除骨折患者外指導患者進行臥位直腿抬高訓練，上述聯系每日3次、每次4～5組，每組10次，直至患者手術前1 d；手術結束當天，行髖關節置換術的患者保持患者外展中立位，行膝關節置換術的患者抬高患肢30°，指導患者進行深呼吸練習，每小時10次，按摩患者腓腸肌、股二頭肌和股四頭肌，每2小時1次、每次5 min，同時對患者的踝關節進行被動的背伸、旋轉和跖屈等活動，每2小時練習1組、每次10次；術后第1d起指導并協助患者進行術前開展的相關訓練，視患者恢復情況逐漸增加膝關節屈曲練習等，每日3次，每次4～5組；經醫生和康復師評估后進行鼓勵患者早期下床活動。

（4）物理干預：主要包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置，前者分為長筒型和短筒型，在排除治療禁忌證后，根據測得的患者下肢周徑選擇適宜的型號進行干預。其中髖關節置換術患者宜選擇腿長型彈力襪，膝關節置換術患者宜選擇膝長性彈力襪。交代患者及家屬穿戴的注意事項，檢查患者穿戴后皮膚是否發生紅腫熱痛等癥狀；而后者在患者術后返回病房時即可使用，頻率大約為每日2次、每次2 h。

（5）藥物干預：主要包括利伐沙班和低分子肝素，通常于術后第1d即可遵醫囑通過口服和皮下注射的方式給藥，每日1次；但在藥物干預期間需密切關注患者的用藥反應，謹防皮膚黏膜和內臟出血情況的發生。

1.3 觀察指標

利用直腿伸踝試驗（Homans征）實驗和超聲檢查共同評估患者是否發生DVT。其中前者的檢查方式如下：指導患者伸直下肢，向背部彎曲其踝關節，若患者小腿肌肉深處出現疼痛，則表示實驗結果為陽性，提示患者存在DVT，在此基礎上繼續給予彩色多普勒超聲檢查，結合下肢深靜脈管腔內回聲的高低、管腔的寬度、血流情況和側支循環情況進行綜合判斷，比較兩組DVT發生率的差異[5]。分別于手術前、術后1 d和術后7 d采用彩色多普勒超聲檢查測定患者股靜脈血流情況，主要包括平均流速和峰值流速，比較兩組間的差異。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，（P＜0.05）為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組DVT發生率比較

對照組45例患者術后發生DVT者8例、發生率17.78%；實驗組45例患者術后發生DVT者1例、發生率2.22%；實驗組發生率低于對照組（χ2=4.444，P=0.035）。

2.2 兩組股靜脈血流情況比較

術后1 d，兩組平均流速對比無明顯差異（P＞0.05），但實驗組峰值流速快于對照組（P＜0.05）；術后7 d，實驗組股靜脈峰值流速和平均流速均快于對照組（P＜0.05）。

3討論

經研究發現[6]，人工關節置換術患者受術前活動減少、術中麻醉及術后制動等的影響會使其血流速度減慢；而手術創傷及骨水泥灌注形成的熱損傷則會損及患者的血管壁，激活機體的凝血系統，使得患者血液處于高凝狀態。因此，人工關節置換術是DVT形成的高危因素。

在本研究中，實驗組實施BC對策干預后DVT發生率2.22%低于對照組17.78%（P＜0.05），與陳莉婷[7]研究結果大致相同。由此表明，BC對策干預可以有效預防DVT的發生。究其原因可以發現，BC對策每項措施的實施均經過相關指南的指導，不僅具有明確的目標，且每項措施的完成情況均有具體的標準[8]。早期功能鍛煉的開展，可以在患者術后借助肌肉按摩與被動運動結合的方式，可以快速緩解患者肌肉麻痹的狀況，有效預防下肢靜脈血液的瘀滯。當患者術后精神和體力逐漸恢復后，在指導患者開展主動活動，更利于促進患者血液的回流。此外，根據術前的風險評估可以對患者罹患DVT的風險進行劃分，保障低風險、中風險和高風險患者均可接受針對性的干預。如對中風險患者在早期功能鍛煉的基礎上，配合梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置進行干預，一方面可以借助彈力襪促進靜脈血液的回流；另一方面可以通過充氣加壓裝置模擬骨骼肌的泵血功能，有效預防凝血因子的聚集以及在血管內膜的粘附作用，從而預防DVT形成[9～10]。此外，實驗組術后7d的股靜脈峰值流速和平均流速均快于對照組（P＜0.05）。證明BC對策的實施可以有效促進患者下肢靜脈血液循環。

綜上所述，BC對策可以有效提高人工關節置換術患者術后的股靜脈的流速，減少DVT的發生，臨床預防效果顯著。

參考文獻

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