術后加速康復在婦科腹腔鏡手術患者中的應用

王 遠， 李晶晶， 劉月偉， 高曉薇， 張繼敏

（首都醫科大學附屬復興醫院 宮腔鏡中心， 北京， 100038）

丹麥麻醉科醫生Kehlet在1997年提出快速康復（ERAS），通過多學科外科、麻醉、護理、營養給予患者支持從而減少患者圍手術期應激的反應，其意義在于減少手術者的生理及心理創傷［1］。目前ERAS已廣泛應用于臨床護理。《ERAS護理指南：婦科/腫瘤科手術術前、術中及術后的護理》［2］在婦科領域也提到在臨床應用中已達到很好的效果。ERAS以集合多學科多領域共同完成促使患者從中受益。本研究探討術后加速康復（ERAS）在婦科腹腔鏡手術患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年7月—12月在醫院行婦科腹腔鏡手術治療的患者共45例納入對照組，2021年1月—6月行婦科腹腔鏡手術患者42例納入ERAS組。納入標準：①患者年齡＞18歲；②無高血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等代謝性疾病；③術前血紅蛋白（Hb）＞90 g/L；④體質指數（BMI） ＞18 kg/m2；⑤患者無精神類疾病，認知功能正常；⑥符合腹腔鏡手術適應癥；⑦無惡性腫瘤；⑧簽署知情同意書。排除標準：①婦科類疾病合并其他危重癥疾病；②研究數據不全。

ERAS組42例，年齡（32.64±1.22）歲；對照組45例，年齡（43.40±2.17）歲。腹腔鏡合并盆腔粘連松解術62例，其中ERAS組30例，對照組32例；腹腔鏡合并宮腔鏡手術26例，其中ERAS組13例，對照組13例；對照組1例因卵巢囊腫急性扭轉由計劃腹腔鏡術式轉開腹手術；合并其他疾病共12例，其中ERAS組9例，對照組3例。

1.2 方法

對照組接受圍手術期常規護理干預［3］。術前12 h禁食水，給予患者備皮，留置導尿管。手術中保持環境無菌，密切觀察患者生命體征變化。手術后去枕平臥6 h，給予抗炎治療及1000 mL補液（5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液或復方電解質葡萄糖MG3注射液），導尿管留置24 h，根據患者病情變化決定是否拔除尿管。肛門排氣后可服流質飲食，待患者適應后給予半流質極少量固態飲食。

EARS組實施實施基于ERAS的護理干預。

1.2.1 手術前護理：患者通過微信掃描二維碼了解術前宣傳知識，護士及主管醫生完成口頭宣教，并簽署知情同意書。患者術前血糖控制在10.0～11.1 mmol/L，有高血壓病史的患者密切監測血壓變化，血壓平穩后才能進行手術。患者皮膚毛發稀疏且無創面，患者無需大面積消毒液準備，僅用石蠟油清潔臍孔，囑患者淋浴準備；患者毛發繁密，以臍周、髂前給予3cm備皮準備。腸道無特殊灌腸及口服緩瀉藥，非糖尿病患者術前6 h，禁固體飲食，術前2 h給予碳水化合物清流素200 mL（≤400 mL）。根據Caprini血栓風險評估［4］，Caprini評分＞3分，即中、高危患者給予彈力襪。

1.2.2 手術中護理：采用靜脈-全身聯合麻醉或聯合硬膜外麻醉方式。術中監測體溫變化保持體溫正常，確保核心體溫＞36.0℃。補液首選平衡鹽，維持出入量平衡。維持術中血壓不低于術前基線血壓。

1.2.3 術后護理：患者返回病房后無需去枕平臥，協助患者翻身，可口嚼口香糖，增加唾液及刺激胃腸活動。囑患者家屬被動按摩患者下肢。6 h后取自由臥位，輸液結束后根據患者狀態進行評估，指導患者下床活動。給予患者疼痛評分（視覺模擬評分VAS）。無惡心嘔吐的患者自手術結束后4 h給予電解質水或清流素，術后6 h給予患者流質飲食，肛門排氣后逐漸過渡到普食。檢測患者惡心嘔吐，惡心嘔吐癥狀不緩解者（包括嘔吐2次及以上者）給予患者肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復安） 10 mg。尿管留置以輸液結束給予個性化評估后拔出或手術后6 h給予拔除。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中相關指標：手術時間、術中出血量和血紅蛋白（Hb）減少量；術后相關指標：術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、術后12 h疼痛視覺模擬評分（VAS），以及術后并發癥（惡心嘔吐、肩頸酸痛、腹脹）發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標比較

ERAS組術中血紅蛋白（Hb）減少量高于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中相關指標比較（）

表1 兩組患者術中相關指標比較（）

組別ERAS組（n=42）對照組（n=45）t P術中血紅蛋白減少/（g/L）17.55±12.79 11.62±10.15 2.401 0.019術中出血量/mL 50.48±68.32 46.11±60.61 0.316 0.753手術時間/min 92.93±61.41 128.80±66.46 2.609 0.011

2.2 兩組患者術后相關指標比較

ERAS組肛門排氣時間、術后首次下床活動時間和住院時間短于對照組，術后12 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較（）

表2 兩組患者術后指標比較（）

組別ERAS組（n=42）對照組（n=45）t P肛門排氣時間/h 13.01±3.55 23.44±4.09 12.681＜0.001術后首次下床活動時間/h 8.04±2.78 13.97±4.79 6.997＜0.001住院時間/d 15.24±3.11 7.21±1.07 15.862＜0.001 VAS評分/分1.40±0.50 2.00±0.80 4.143 0.003

2.3 術后并發癥

ERAS組術后惡心嘔吐、肩膀酸痛和腹脹的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

婦科腹腔鏡以創傷小、恢復快、出血少、時間短等優點獲得了廣泛認同［5］。而ERAS可以有效減少外科應激反應，降低外科手術操作對臟器組織器官及內分泌系統的擾亂，從而達到促進術后患者康復的目的［6］。ERAS通過多學科相結合，合理規劃術前、術中及術后的護理，能有效促進術后康復，降低術后并發癥發生風險，特別是與婦科腹腔鏡聯合應用于患者，提高患者術前術后的舒適度［7］。

通過本次研究，ERAS組術后肛門排氣時間、術后首次下床活動時間和住院時間短于對照組，術后12 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。分析原因：①ERAS組運用了更個性的護理方案，以整體護理全面、合理安排患者術前、術后生理狀態。②給予患者有效的健康宣教。有效的術前宣教可以緩解患者焦慮、恐懼及緊張情緒，使患者知曉自己將在手術前中后發揮的作用，并得到患者及其家屬的理解、配合［8］。在此次研究中，通過給予患者家屬宣教，鼓勵患者盡早下床活動及床上活動，家屬實施被動按摩，可以緩解患者下肢靜脈血栓的風險，并促進患者盡早排氣。③術后疼痛管理是ERAS的重要內容，其中包括視覺疼痛評分VAS≤3分及減少阿片類藥物的使用。針對家屬及時開展宣教及解釋，也能進一步促進快速康復效果［9］。本研究中，通過術前、術后宣教，同時提升患者及其家屬對疾病及康復的認知，從而有效緩解患者焦慮及恐懼心理。此外，培訓患者及家屬按摩穴位選擇和力度，通過按摩內關穴位達到緩解惡心嘔吐的癥狀的目的［10］。④術前禁食時間短，可有效加強患者術后胃腸功能。有報道顯示術前縮短進食時間有利于減少患者緊張情緒、緩解代謝時間，更可以縮短住院時間［11-12］。本研究術前6 h給予患者多種營養素強化復合粉（清流素），使患者胃腸道仍保持蠕動狀態。術后有利于患者胃腸蠕動，縮短患者初次排氣時間。⑤術后返回病房輸液結束后拔除尿管，能夠緩解患者攜帶尿管的不適感，更促使患者膀胱充盈時及時下地活動，有助于患者增強排尿意識，增加下地活動頻次，有利于胃腸活動縮短肛門排氣時間。

相比較傳統開放性手術，腹腔鏡手術其創面更小、手術時間更短。有研究顯示，腹腔鏡手術降低患者住院時間及術后并發癥［13］。本研究中兩組術中血紅蛋白（Hb）減少量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），雖然研究開展前在篩選患者時已排除或糾正患者血紅蛋白低下的情況，但不能排除患者病情及術前術中差異對結果造成的影響。

ERAS組術后惡心嘔吐、肩膀酸痛和腹脹的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后出現惡心嘔吐，其主要風險因素包括：性別、年齡、暈動癥、繼往好發惡心嘔吐患者、麻醉時間過長，使用阿片類藥物等［14］。由于惡心嘔吐的病因多發，相關研究提示婦科腹腔鏡手術提前應用止吐藥可以緩解66.7%的患者嘔吐［15］。本研究雖然結果明確，但不能排除其他因素導致患者嘔吐。而術后積極主動及時應用止吐劑緩解惡心嘔吐是改善患者并發癥的有效方法。此外，術后發生肩膀酸痛及腹脹與術中以下幾點有關［16］：由于視野限制，人工氣腹導致 CO2殘留過多；腹腔引流管留置，導致胃腸功能受限；術前腸道準備不徹底導致殘留氣體未能排除；腹腔炎癥刺激［17-18］。本研究未涉及腹腔引流，患者術前病情平穩無炎癥反應，但由于并未劃分手術方式及具體情況，不能排除其他因素造成的影響。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中應用ERAS理念，促進患者術后胃腸活動，減少排氣排便時間，減輕患者術后并發癥，加速術后康復，縮短住院天數，整體提高患者術后舒適度，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。