中國醫療保障基金：政策演進、實踐評估與可持續發展*

鄭功成

（中國人民大學中國社會保障研究中心，北京 100872）

我們已經走在扎實推進全體人民共同富裕的中國式現代化大道上，但各種疾病特別是重大疾病仍然是影響城鄉居民生活質量的重大風險因素，因此，建立健全的醫療保障制度來化解人民群眾的疾病醫療風險構成了保障民生、促進共富的基礎性工程，其中的關鍵則是醫保基金的籌集能否滿足需要并實現可持續發展。鑒于基本醫療保險作為整個醫療保障體系的主體性制度安排，事實上決定著全體人民醫療衛生方面的基本福利水準。本文聚焦職工與居民的基本醫療保險基金發展情況，在回顧總結基礎上探索高質量、可持續發展之路。

一、醫保基金發展的政策演進

我國的基本醫療保險制度是按職工與居民兩大群體分別設計的，醫保基金政策也是如此。其中，職工醫保基金政策從1994年國務院啟動江蘇省鎮江市、江西省九江市職工醫療保險改革時進入初創階段，居民醫保基金政策自2003年國務院啟動新型農村合作醫療試點時進入初創時期，此后經歷相應的發展變化，目前開始步入政策定型的新發展階段。醫保基金政策的演進，客觀地反映了醫保制度的改革發展歷程及建制理念、政策實踐的成熟程度。

（一）醫保基金政策初創（1998—2010年）

從醫保改革進程來看，1998年到2010年是我國醫保基金政策的初創期，并自此形成了職工醫保與居民醫保并行的兩條發展路徑。

1.職工醫保基金政策的初創。以1998年12月國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為基本依據，可以發現改革初期職工醫保基金政策主要包含如下要點：一是采取用人單位和職工共同繳費的籌資機制。其中單位費率為工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，單位與個人繳費責任分擔比例約為3∶1，但通過“6%左右”“一般為2%”的靈活性給各地出臺具體政策留出了空間；同時還規定退休人員不需繳費。二是實行社會統籌和個人賬戶相結合的財務機制。其中，個人繳費全部計入職工醫保個人賬戶，單位繳費中的70%進入醫保統籌基金、30%劃入職工醫保個人賬戶，退休人員也從單位繳費中按標準劃入其醫保個人賬戶。個人賬戶的設置，嚴重損害了醫保制度的互助共濟功能，也大幅度地削減了醫保制度的保障能力，確系創制初期的重大失誤。三是對醫保統籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，實行分賬核算。同時明確醫保統籌基金的起付標準和最高支付限額，以及不同醫院住院的個人負擔比例，具體政策則由各統籌地區根據以收定支原則確定。四是對職工基本醫療保險實行屬地管理，對醫保基金的監管也與統籌層次相適應，在統籌區域內實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。

2.居民醫保基金政策的初創。從2003年國務院啟動農村新型合作醫療試點到2007年啟動城鎮居民醫保試點，形成了有別于職工醫療保險的基金制度。綜合分割設置的城鄉居民醫保試點方案，初期的居民醫保基金政策主要包括如下內容：一是采取政府補貼+個人繳費的籌資政策。2003年的標準為政府補貼20元、個人繳納10元，政府與個人籌資責任分擔比為2∶1。所有參保居民均須繳費，個人繳費實行按人頭等額定額繳納，但低保或特困對象由醫療救助基金代為繳費。二是居民醫保不設個人賬戶，政府補貼與個人繳費均納入統籌基金，由所有參保人共享，這使得居民醫保制度較之職工醫保制度具有更高的效能。三是基金使用堅持以收定支、略有結余的原則，重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，并參照職工醫保制定了基金起付標準、支付比例和最高支付限額，同時還建立了居民大病保險制度和醫療救助制度，以增強醫保能力。在基金監管方面，實行屬地管理，即在統籌區域內實行居民醫保基金與醫療救助基金的統一籌集、使用和管理。

綜上，政策初創時期的職工醫保基金與居民醫保基金的共性有四：一是均實行繳費責任分擔制，并表現出用人單位、政府責任偏重和參保人責任偏輕的特點；二是均實行屬地管理，且統籌層次以縣級為基準；三是均采取醫保經辦機構與定點醫療機構及定點藥店協議管理，并依據協議支付醫保基金等。兩大制度的差異主要表現在以下兩個方面：一是個人籌資機制有別。職工醫保的個人繳費按工資收入一定比例繳納，居民醫保個人按人頭繳納定額費用，與參保人收入無關；二是財務機制有別。職工醫保建有個人賬戶，居民醫保不設置個人賬戶。此后，醫保基金政策基本延續了上述政策框架及核心內容。因此，這一時期的做法對我國醫保基金政策的形成具有相應的奠基作用。

（二）醫保基金政策的發展變化（2011—2018年）

從2011年到2018年國家醫保局成立前，是我國醫保制度改革發展期，醫保基金政策也發生了相應的變化。

以2011年正式實施的《社會保險法》及此后國務院與主管部門發布的相關政策性文件為依據，其變化主要集中在以下六個方面：一是2016年國務院決定整合城鄉居民醫保制度，實行統一籌資政策、統一保障待遇與支付標準、統一醫保目錄與定點管理、統一基金管理，并全面推進付費總額控制，此項改革為此后形成統一的居民醫保制度奠定了基礎。二是2017年根據國務院決定和全國人大常委會批準，將生育保險與職工醫保制度合并實施，將生育保險基金并入職工醫保基金統一征繳，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，實質上是將生育待遇轉化成了職工醫保的一項特定待遇。三是新增居民大病保險籌資與待遇政策。2015年國務院辦公廳發文面向城鄉居民建立大病保險制度，其資金來源于居民醫保基金中按一定比例或額度劃出由商業保險公司經辦，當參保人患大病發生高額醫療費用時，由大病保險按規定報銷相應部分，具體范圍則由各省市區決定。四是針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合式醫保支付方式。五是《社會保險法》的復雜影響。這部法律沒有提及職工醫保個人賬戶，表明這一政策并未得到法律的認可，但該法規定退休人員不繳費在當時雖有合理性，卻與人口老齡化快速發展和城鄉居民參保終身繳費制不相適應，這構成了深化職工醫保籌資政策改革的一個法律障礙。六是伴隨醫保基金收支規模不斷擴大，基金管理和使用中各種違規違法現象也不斷增多，醫保基金監管開始受重視。與初創時期相

二是矯正醫保個人賬戶的制度性缺陷邁出了實質性步伐。2019年2月，國家醫保局、財政部聯合發文，針對部分地區在居民醫保中設置或變相設置醫保個人賬戶的行為明確叫停，規定“實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置”。這是主管部門首次對醫保個人賬戶發出的明確否定信號；2021年2月國務院辦公廳發出《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，核心內容即是改革職工醫保個人賬戶，明確單位繳費全部計入統籌基金，直接廢除了原來從單位繳費中劃轉30%至職工醫保個人賬戶的政策，還要求對退休人員醫保個人賬戶從醫保統籌基金中劃入的額度逐步調整到統籌地區當年基本養老金平均水平的2%左右，并對個人繳費形成的個人賬戶資金使用范圍也作了調整，此舉極大地增強了醫保制度的互助共濟功能與統籌保障能力。比，這一時期醫保基金監管的重點從保障基金不被挪用開始轉移到定點醫療機構和定點零售藥店以及醫藥服務人員。

（三）醫保基金政策在重塑中逐步走向定型（2018年以來）

2018年國家醫保局的組建，標志著長期困擾醫保改革的體制性障礙得以消除，我國進入了以全面建成中國特色醫保制度為目標的深化改革階段，醫保基金政策在重塑中逐步走向定型。

近幾年醫保基金的政策變化，主要表現在以下多個方面：一是確立了籌資責任均衡分擔的政策目標。2020年2月中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，“科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續”成為重要原則，將“均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構”作為完善籌資分擔和調整機制的目標任務。（1）在這一綱領性文件指導下，北京等一些地區開始降低偏高的單位繳費率，居民醫保中政府補貼與個人繳費之比亦從2013年的4∶1降到2020的2∶1后，在2021年再降至1.8∶1。（2）盡管目前仍是單位、政府的責任重，但發展方向已經明朗化。

三是開始嘗試醫療保障待遇清單制度，嚴格基金支付范圍與標準。2021年2月，國家醫保局、財政部聯合發布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》，并同步發布了國家醫療保障待遇清單（2020年版），表明向統一公平的醫保待遇邁出了實質性步伐。

四是全面加快了醫保支付方式改革步伐。包括進一步規范醫保機構與定點醫療、醫藥機構的協議管理，繼續完善醫保基金總額預算辦法，大力推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，同時推廣按疾病診斷相關分組付費，對醫療康復、慢性精神疾病等長期住院實行按床日付費，對門診特殊慢性病實行按人頭付費，促使醫保支付方式走向成熟、定型。

五是創新基金監管方式，構建長效機制。2018年國家醫保局開始采取反醫保欺詐專項行動，2020年2月國務院辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，2021年1月國務院頒布《醫療保障基金使用監督管理條例》，促使醫保基金監管走向制度化。在醫保基金監管實踐中，醫保部門不僅健全完善了常態化的日常檢查，還創造了突擊性的飛行檢查，并借助大數據、人工智能等信息技術實行智能監控，形成了醫保基金監管網絡。

此外，藥品、醫用耗材招標采購常態化制度化，全面做實市級統籌并向省級統籌邁進，以及開展與醫保基金相關的專項治理行動，它們同樣構成了醫保基金政策體系的有機組成部分。

二、醫保基金運行及分析

從上述梳理可以看到醫保基金政策演進的歷程，而透過醫保基金的相關數據則可以看到我國基本醫保制度的實踐效果。

（一）基本醫療保險籌資情況

籌資是醫保基金的首要環節，籌資規模及其穩定性決定著醫保制度的保障能力與參保人的醫保待遇水平。基于職工醫保與居民醫保是并行的制度安排，基金籌資、使用及管理也是分賬運行，需要對其籌資情況分別加以考察。

1.職工基本醫療保險籌資情況。截至2021年底，全國基本醫療保險參保人數為136297萬人，約占總人口的96%多，其中參加職工醫保者為35431萬人，占總參保人數的25%；在參保職工中，承擔繳費義務的在職職工為26106萬人，不用繳費的退休職工為9324萬人，在職退休比為2.8。（3）這一組數據反映了職工醫保的覆蓋面并不寬，這與靈活就業人員大多參與居民醫保有關，但因職工醫保的籌資水平較高、保障待遇較高，其重要性毋庸置疑。數據顯示，職工醫保基金收入在持續快速增長。從2010年到2021年，職工醫保基金總收入從3955億元增長到19003億元，增幅達3.8倍；其中，統籌基金收入從2376億元增長到11864億元，個人賬戶收入從1579億元增長到7139億元，增幅分別達到近4倍和3.5倍以上，明顯快于同期國內生產總值增長1.87倍、財政收入增長1.43倍與城鎮居民收入增長1.48倍的水平。（4）與基金收入增長相適應，基金支出規模也在快速增長，從3272億元增至14747億元，增幅達3.5倍，這主要是職工醫保參保人數從23735萬人增長到35431萬人，其中退休人員從5944萬人增長到9324萬人；同時，累計結存基金從4741億元增至29440億元，增幅達5.21倍（5），這一組數據既表明職工醫保惠及的人群規模在擴大，急劇增長的退休人員醫保待遇得到了有效保障，也反映了職工醫保制度的財務狀況歷年均收大于支，累計結存額偏大。

2.居民醫保籌資水平。目前，參加居民醫保者占全國總參保人數的75%，表明居民醫保是我國醫保制度的主體。從2010年到2021年，居民醫保基金總收入從354億元增長到9724.48億元，增幅達26.47倍；其中個人繳費從2010年的103億元增長到2020年的3029億元，同期財政補助從231億元增長到5936億元，增幅分別達到28.4倍、24.7倍。（6）由此可見，居民醫保基金增幅明顯快于職工醫保基金，這主要是因為起始階段的個人繳費與財政補貼標準偏低，伴隨國家財政投入力度不斷加強和個人繳費水平持續提高，加之參保人數也在不斷增長，促使居民醫保基金不斷壯大。數據顯示，從2010年到2021年間，由于居民醫保起步時的籌資水平與待遇水平均很低，居民醫保基金收入與支出的增長幅度分別高達35.2%、38.1%，均顯著高于同期GDP9.7%與衛生總費用13.7%的年均增長幅度（7），也要高于同期職工醫保基金收支增長幅度。它反映了居民醫保制度已經從試點初期的象征性制度安排轉化成為日益有效的制度安排。

需要指出的是，居民醫保基金的累計結存額從2010年的306億元增長到2021年的6717億元，同期累計結存額從4741億元增長到29440億元，相當于職工醫保基金累計結存額之比雖從6.45%提高到了22.82%，但與居民醫保參保人數占全國總參保人數的75%的比例顯然不相匹配。它既反映了居民醫保籌資水平和醫保待遇水平均低于職工醫保的現實，也反映了居民醫保基金的使用更有效率，因為居民醫保基金中沒有私有化的個人賬戶，而是將政府補貼與個人繳費全部記入統籌基金并由所有參保人共享，從而實現了統籌區域內參保人群的互助共濟。從這個意義出發，居民醫保基金的發展實踐確有值得職工醫保借鑒的經驗。

無論是職工醫保還是居民醫保，基金籌集在總體上均呈現出快速增長的勢頭，折射出我國國民經濟持續發展與居民收入持續增長為醫保基金的籌集奠定了良好的基礎。當然，職工與居民兩大群體的籌資水平還相差較大，必然導致醫保待遇的差距，這與兩大制度的覆蓋對象范圍有關，職工醫保的參保對象均為有穩定收入且收入較高的勞動者，而居民醫保參保對象中大多屬于收入較低以及無收入的未成年人與老年居民，這種參保結構決定了兩大制度的籌資水平差距將始終存在。

（二）職工與居民醫保基金支出與受益面的比較

職工醫保與居民醫保制度分設，決定了兩大制度之間必然存在差異性，這種差異性始于籌資結構與水平，終于醫保待遇與受益面的差異。

1.職工與居民人均醫保基金支出比較。在以收定支原則下，人均醫保基金支出水平代表著醫保制度為參保人提供的保障程度。數據顯示，從2010年到2021年，我國職工與居民兩大群體的人均醫保基金支出分別從1378元、136元上升到4162元、922元，差距比從10.1倍縮小到4.5倍（8），這既反映了兩大群體的醫保待遇差距較大，又反映了這種差距在不斷縮小，這是一個具有進步意義的指標。導致兩大群體人均醫保基金支出差距大的原因，主要是職工籌資水平較高而居民籌資水平較低，收入水平決定了支出水平，保障能力決定著醫保待遇；促使兩大群體人均基金支出差距縮小的原因，主要是政府承擔了居民醫保三分之二以上的籌資責任并做到了每年持續提高補貼標準，同時還同步提高個人繳費水平，居民籌資水平的提升要快于同期職工籌資水平的提升幅度，這使得逐年提高居民醫保待遇具有了相應的物質基礎。

2.職工、居民基本醫保受益面情況比較。醫保受益面反映參保人實際享受到的醫保待遇情況。數據顯示，從2012年到2021年，職工與居民的普通門（急）診就診人次分別從10.81億人次、2.06億人次上升到17.23億人次、16.83億人次，門診慢特病就診人次分別從1.17億人次、0.09億人次上升到2.58億人次、2.44億人次，出院人次分別從0.35億人次、0.18億人次上升到0.59億人次、1.53億人次。（9）這一組指標揭示了兩大群體的受益面均在提升，但居民提升更快；同時也反映了兩大群體的受益情況仍有較大差距，因為職工參保人數與居民參保人數之比基本上是1∶3，而到2021年時居民的普通門（急）診就診人次與門診慢特病就診人次仍低于職工的同一指標，只有出院人次超過了職工同一指標的1.59倍，所反映的是居民住院保障水平提升顯著，而門診保障水平提升卻相對較慢。因此，進一步提高居民醫保受益面將是我國醫保制度發展的必然取向，前提則是需要進一步提高居民醫保的籌資水平、壯大居民醫保的物質基礎。

（三）各地區醫保基金情況比較

由于醫保制度處于地區分割統籌狀態，加之地區發展不平衡，各地的醫保基金情況事實上存在著較大差異。

以2020年的統計數據為例，全國基本醫療保險基金（含職工與居民）繼續保持收大于支的態勢，累計結存額高達3.15萬億元，顯見財務狀況總體甚好。但也應看到，職工醫保基金中無法統籌使用的個人賬戶資金逾萬億元，表明其互助共濟功能被大幅減損；而覆蓋75%參保人群的居民醫保基金結存額僅相當于職工醫保基金結存額總量的23.9%、相當于職工醫保統籌基金結存額的39.6%，顯見保障能力薄弱。（10）觀察各地區的統計數據，至少有如下一些發現：

首先，全國各地區的醫保基金收支都處于正向發展狀態。全國所有地區2020年的醫保基金均有年度結余，累計結存額均屬于正增長，盡管不同地區的年度結余與累計結存增長幅度不一，個別地市可能面臨醫保基金年度收不抵支的財務風險，但總體上確實證明了各地區醫保基金的狀況令人樂觀。

其次，醫保基金富余程度與經濟發展水平存在正相關關系。如累計醫保基金結存額最高的廣東達3664.6億元，次高的上海為3207.5億元；超過2000億元的依次有浙江、江蘇，超過1000億元的依次有四川、山東、北京、河北、河南，在500～1000億元以內的依次有湖北、湖南、福建、廣西等，而結存最低的青海、寧夏、西藏均不足200億元。盡管影響基金結存額的因素包括人口多寡、繳費高低、待遇水平等多個方面，但也從總體上反映了經濟發展水平的影響重大，因為處在第一梯隊的廣東、上海、浙江、江蘇均屬經濟最發達地區，北京同樣應當在第一梯隊，只是因其對個人賬戶不管制而使該項資金結存額幾乎可以忽略不計，導致其結存總量大幅度減少了。

最后，職工醫保個人賬戶的影響輕重不一。一般而言，職工醫保個人賬戶資金不能統籌使用，完全喪失了參保人之間的互助共濟功能，因此，考察一個地區醫保基金的關鍵指標是醫保統籌基金的規模及其結存額。2020年，職工醫保個人賬戶資金累計結存最高的上海達1298.4億元，最少的北京市僅為1.7億元，兩大直轄市相比較，北京的結存額總量代表著統籌基金的真實保障能力，上海的結存額總量卻因個人賬戶資金占到了40.48%而直接折損了統籌保障能力。其他地區的基金結存狀況亦需要考慮職工醫保個人賬戶資金所占比重。

三、對醫保基金發展的總體評估

通過前述介紹與分析獲得的基本結論，即是醫保基金的發展支撐起了我國法定醫保制度的發展，但醫保基金制度仍未成熟，需要改進的空間很大。

（一）醫保基金發展取得的主要成就

黨的十八大以來，伴隨全民醫保步伐的加快和保障能力的提升，人民群眾的健康福利持續提升，貧病之間的鏈條基本被切斷，城鄉居民疾病醫療后顧之憂持續大幅減輕。概括而言，醫保基金發展所取得的成就主要表現在以下四個方面。

1.醫保基金政策體系基本形成。一方面，職工與居民醫保基金的籌集、管理與使用，以及醫保基金支付、監管等均有了相應的政策依據，正是較為完整的基金政策體系為醫保基金的運行提供了依據。另一方面，醫保基金政策正在深化改革中走向成熟、定型。如均衡基本醫保籌資責任，矯正醫保個人賬戶的制度性缺陷，完善醫保基金支付方式，強化醫保基金監督等等，這些雖還未最終定型，但目標與方向已經清晰化，相關行動已經取得了良好的效果，從中可以研判出未來醫保基金政策走向及定型狀態，進而給主體各方提供日益明確且穩定的預期。

2.醫保基金運行總體穩健。近10年來，醫保基金規模總量實現了持續增長，進而為醫保制度的快速發展和解除人民疾病醫療后顧之憂提供了有力支撐。2021年全國基本醫保（含生育保險）基金總收入達28727.58億元，總支出24043.10億元，年度基金結存額達4684.48億元，歷年累計基金結存額高達36156.30億元；同年，職工與居民醫保參保人員醫療總費用分別為14997.37億元、15107億元，醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別達84.4%、69.3%，均有了較大幅度提升。（11）這一組數據反映了我國基本醫保的籌資規模與保障能力已達到了較高水平。特別是累計基金結存額巨大，對于普遍奉行現收現付的醫療保險而言，若不考慮個人賬戶結存與地區分割統籌等因素的牽制，以及這一制度還不足以解除全體人民特別是城鄉居民疾病醫療后顧之憂的現實，基金結存總量可支付參保人員18個月的醫保費用確屬例外。當然，在地區分割統籌的條件下，不排除個別地區醫保基金出現年度收不抵支現象，但這是統籌層次偏低等原因所致，并不影響對全國醫保基金發展情況的總體評價及結論。

3.深化改革創造了巨大的改革紅利。主要表現以下四個方面：一是改革職工醫保個人賬戶，通過不再將單位繳費劃入個人賬戶，使職工醫保統籌基金規模直接增長了30%，進而使醫保制度互助共濟功能顯著增強，統籌保障能力明顯提升，是在不增加單位繳費的情形下通過財務機制變革所產生的巨大紅利。

二是醫保支付方式改革走向深化。通過繼續完善醫保基金總額預算辦法，推廣按病種付費、按疾病診斷相關分組付費等多元復合式支付，以及進一步完善醫保基金支付方式和結算管理機制等，直接提升了醫保基金運行效率，并引領著醫療服務價格逐步走向合理化。

三是通過著力推進藥品與醫用耗材招采、藥品價格談判和醫保三大目錄的調整，藥價虛高現象得到了遏制。2018年以來，全國4次組織醫保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%；2021年通過談判降價和醫保報銷累計為患者減負1494.9億元。2021年全國組織三批藥品集中帶量采購，涉及122個品種，價格平均降幅52%；組織人工關節集采，使髖關節均價從3.5萬元降到0.7萬元左右，膝關節均價從3.2萬元降至0.5萬元左右，價格平均降幅達82%。（12）可見，控制藥價虛高現象取得了實效，眾多患者獲得了實惠。

四是通過反醫保欺詐專項治理，遏制醫保基金流失取得巨大成效。2020、2021年全國共計檢查定點醫藥機構133.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構81.5萬家，其中解除醫保協議10189家、行政處罰12545家、移交司法機關690家；各地共處理違法違規參保人員7.18萬人，其中暫停結算9634人、移交司法機關3851人；共追回醫保資金457.28億元。（13）上述事實證明，深化醫保制度改革可以釋放出巨大的紅利，同時，它也表明我國醫保制度已跨過了單純依靠增加投入來提升人民群眾醫保獲得感的時代，進入了主要依靠優化制度安排來實現醫保制度持續健康發展的新發展階段。

4.基金監管走向制度化。一方面，從2018年實施反醫保欺詐專項治理行動，到2021年2月國務院頒布《醫療保障基金使用監督管理條例》并于同年5月1日實施，醫保基金監管走向了法治化。另一方面，通過近幾年的成功實踐，確立了多部門協同治理的新格局。國家醫保行政部門負主責，衛生健康、中醫藥、市場監管、財政、審計、公安等部門分工協作、相互配合格局的形成，使醫保基金使用監管步入高效協同的新境界。

（二）醫保基金發展實踐中存在的主要問題

從現實出發，我國醫保基金發展實踐中依然存在著不少問題，這些問題正在困擾著醫保制度的健康持續發展。

1.制度性缺陷仍然存在，直接制約著籌資水平與保障能力。一是職工醫保個人賬戶依然存在。即參保職工個人繳費仍延續著全部記入個人賬戶并歸己使用的政策，它使職工醫保制度喪失了四分之一的統籌保障能力。2021年全國醫保基金（含職工與居民）歷年累計結存額為36156.30億元，其中職工醫保個人賬戶累計結存達11753.98億元（14），占全部基金結存的32.5%，這意味著現有基金結存中有近三分之一不能統籌使用。二是居民醫保按人頭等額繳費，使籌資機制喪失了起碼公平，也制約著籌資水平的持續提升。因為這種做法嚴重違背了醫療保險制度應按收入水平承擔繳費義務的普遍規律，呈現出來的是繳費負擔與收入水平呈反相關性，結果則是低收入者的繳費會用于高收入者，從而是一種逆向調節的籌資機制，最終必然導致低收入者對醫保制度日益不滿，而高收入者亦不可能為醫保制度做出應有的貢獻。三是居民醫保以戶籍為參保條件，不能適應人口流動變化規律，其不僅會損害參保人的權益，亦給醫保籌資帶來了直接的負面影響。

2.籌資水平總體不高，籌資責任失衡。盡管醫保基金累計結存量大，可支付月數長，但現有醫保水平卻不足以解除群眾疾病醫療的后顧之憂。以典型國家為參照，可以發現我國的衛生籌資水平相對偏低，籌資組成中的社會醫療保險籌資也低，這是我國醫療需求未得到充分滿足，醫療費用自負率偏高的根本原因。以世界衛生組織提供的數據為例（15），2019年時我國衛生支出占GDP之比為5%，僅及英國的50%、德國的41.7%、法國與日本的45.5%、韓國的62.5%、美國的29.4%。其中，我國基本醫療保險（即強制性或社會醫療保險）籌資占衛生支出之比為39%，明顯低于這些發達國家（英國因實行稅收支撐的免費醫療制度除外）。在醫保籌資水平總體偏低的同時，籌資失衡構成了又一個不足。在職工醫保中，單位繳費是個人繳費的三倍及以上；在居民醫保中，政府補貼是個人繳費的二倍及以上；在職工與居民之間，職工籌資大大高于居民籌資標準；在老年人之間，城鎮退休人員不僅不用繳費，而且可以從醫保統籌基金收入中按規定劃入一部分進入自己的醫保個人賬戶，而居民醫保中的老年居民則必須終身繳費。這種籌資責任失衡帶來的不良效應包括：一是共建意識日益淡薄。參保人本應是自己健康的第一責任人卻可以少承擔或不承擔（如退休人員）責任，不利于醫保制度可持續發展；二是政府與單位負擔將持續加重，進而弱化了醫保制度的可持續性；三是職工與居民兩大群體籌資標準相差懸殊，不利于兩大制度最終走向統一；四是退休人員與城鄉老年居民之間的權益差異不僅直接損害了制度的公平性，更會因人口老齡化加速行進而損害醫保制度的可持續性。因此，促使籌資責任分擔逐步走向均衡是必然的政策選擇。

3.基金風險偏大。一方面，醫保領域的道德風險仍然偏高。包括醫療服務機構、定點藥店、藥品生產或供應商、醫保經辦機構、醫生、參保人等，均存在著易發侵蝕醫保基金的行為。另一方面，醫保基金的可持續性堪憂。如居民醫保個人籌資政策如不加改變，則繳費水平上升的空間將因低收入群體規模龐大的現實而被堵死。此外，伴隨統籌層次向省級邁進，一些地區已經出現放松基金管控的現象，如果市縣兩級不負責任，則省級與國家層級面臨的基金風險將會持續增長。

（三）醫保基金結余偏多并不等于醫保制度財務良好

在公眾的認知中，往往認為醫保基金積累越多就越表明保障能力強，殊不知這是一種認識誤區。因為醫保基金結余越多，不僅意味著用人單位、個人及政府承擔的籌資負擔越重，而且意味著大量醫保基金處于閑置狀態是一種浪費現象。因此，正確的認識應當是醫保基金能夠滿足所有參保人的疾病醫療保障需要即可。

縱觀世界，凡選擇社會醫療保險制度的國家均采取現收現付的財務機制，均遵循年度收支平衡、總量略有結余的原則。以德國為例，法律規定各個醫保機構的基金結余最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個月的支出額；超出最高限額的結余可直接返還參保人，也可通過增加支付項目、引入新類型的醫療服務使參保人獲益，進而增強醫療保險機構的吸引力，換言之，就是不允許醫保機構結余過多；如果醫保資金收不抵支，醫保機構可直接向參保人征收附加保費。再以韓國為例，其法律規定的醫保儲備金是保險年度給付額的5%至50%，即夠支付0.6個月至6個月。上述兩國的醫保制度均實現了可持續發展，從而證明了醫保基金結余適度是最有效的制度安排。

然而，我國2021年度全國醫療保險（含生育保險）基金當期結存達4684.48億元，累計結存36156.30億元，按同年基金總支出24043.10億元計算，累計結存基金可支付一年半即18個月。顯然，如此巨額的醫保基金結存，并非是醫保制度財務狀況優良或有效率的體現，恰恰相反，所反映的正是不良的前因與后果。一方面，導致基金結存偏多的原因主要是不能統籌使用的職工醫保個人賬戶資金累計結存高達11753.98億元，它應屬于不良資產；如果再加上醫保基金統籌層次過低，這筆結存基金分散在上千個統籌單位，又使基金的使用效率打了折扣。正是這兩個不良原因，導致醫保基金累計結存總量規模很大，實際可供統籌使用的基金規模卻要縮小40%以上。另一方面，過多的結余等于巨額醫保基金處于閑置狀態，年均貶值高達數百億元，這是醫保基金的凈損失，而醫保個人賬戶資金在一定程度上還被異化成非疾病醫療支出。不僅如此，結余過多還掩蓋了籌資失衡與不公，致使籌資環節的制度性缺陷被長期忽略。可見，醫保基金結存過多并非好事。

四、實現醫保基金高質量、可持續發展

基于上述問題的客觀存在及其不良效應，根據黨的二十大對中國式現代化和扎實推進共同富裕的總體部署，要加快促使我國醫療保障制度成熟、定型，必須盡快明確醫保基金的發展目標與路線行動，同時重塑醫保基金新理念，全面優化醫保基金政策體系，以促使醫保基金可持續發展，進而實現整個醫保制度的高質量發展。

（一）明確發展目標與行動路線

法定的基本醫療保險制度作為唯一覆蓋全民的重要社會保障制度，其目標應是在全國范圍實行統一政策，即用一個統一的制度覆蓋全民，一個共享的醫保基金惠及全民，因此，積極穩妥地促使醫保政策走向統一規范是全面建構中國特色醫保制度的重要目標任務。不過，從職工與居民兩大群體制度分割設置且地區分割統籌的現實出發，邁向一個醫療保險制度覆蓋全民還需要一個過程，當務之急是要明確發展目標與行動路線。

設定發展目標的依據主要有二：一是2020年2月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》。在這份統籌醫保改革的頂層設計中，明確提出到2030年要全面建成中國特色醫療保障體系的目標任務，它意味著2030年是我國醫療保障制度特別是法定基本醫療保險制度應當成熟、定型，與之相應，醫保基金政策也應當成熟、定型。二是黨的二十大報告中明確提出2035年要實現基本公共服務均等化，醫療衛生服務與醫療保障無疑是基本公共服務的重要內容，這意味著與之相關的醫療保障制度必須在2035年前全面成熟、定型。有鑒于此，可以設定2030年全面完成法定基本醫療保險建制任務，2035年前全面完成整個醫療保障體系的建制任務。相應地，醫保基金政策的優化與完善任務也須在2030年至2035年間全面完成，即明確全國統一的醫保籌資、運行管理與醫保待遇政策，以為各參與主體特別是全體人民提供清晰、穩定的預期。因此，現在實際上已經進入了建制定型的倒計時階段。

針對現實中存在的各地醫保籌資與待遇差異性，可以在上述目標設定的條件下采取循序漸進方式確立三步走的行動路線：“十四五”期間，宜著力通過提高統籌層次以增強醫保基金在區域之間的互助共濟功能，逐步均衡主體各方的籌資負擔以促進籌資公平，通過推行醫保待遇清單制讓地區差距得以縮小，同時進一步縮小職工與居民兩大群體之間的待遇差距。“十五五”期間，應當全面實現基本醫保基金省級統籌并建立國家層級的調劑制度，基本實現政府、單位與個人的籌資責任分擔均衡化，在全國范圍內實現基本醫療保險待遇統一。“十六五”期間，確保醫保基金政策全面定型，實現基本醫療保險制度高質量、可持續發展，其他層次醫療保障制度走向成熟、定型。

（二）重塑醫保基金發展新理念

基于目標導向，我國醫保基金發展的新理念至少包括如下幾個方面：

第一，以滿足人民需要為出發點，實現從“以收定支”向“以支定收”轉化。過去，我國醫保制度長期奉行“以收定支”原則，實踐中表現為“有多少錢辦多少事”，結果是人民群眾的疾病醫療風險無法從根本上得到解除。進入新發展階段后，醫保制度必須能夠免除人民群眾的疾病醫療恐懼與憂慮，進而杜絕重大疾病導致患者陷入災難性生活境地的現象，最終將疾病對人民生計的不利影響降到最低程度。有鑒于此，必須逐步扭轉醫保基金長期奉行“以收定支”的思維定式，確立醫保基金運行“以支定收”的新理念，即以滿足醫保制度實現上述目標為邏輯起點，根據實現制度目標的實際需要努力籌集足夠的醫保基金并確保其合理、高效地使用，有力支撐高質量醫保制度持續發展。上述目標的設定，意味著人民群眾個體的疾病醫療風險會得到有效控制，而醫保制度承擔的責任將明顯加重，進而要求籌集更多的醫保基金用以滿足實際需要。為此，應當逐步取消醫保基金支付封頂線，設定患者自負費用的控制目標，明確從現在的約30%逐步降低到10%以內的時間表與路線圖，唯有如此，才能給全體人民提供清晰、穩定的醫保預期，才能真正全面解除人民群眾疾病醫療的后顧之憂，同時牢固樹立全體人民對醫保制度的信心。

第二，落實共建共享，均衡責任分擔。在國際上，以英國為代表的福利國家采取稅收支撐的免費醫療服務模式，以德國、法國、日本、韓國等為代表的多數國家采取籌資責任分擔的社會醫療保險模式，唯有美國采取多元并行的混合型醫療保障模式。從我國國情出發，美國模式無借鑒價值，英國模式短期內也無法仿效，只有采取社會醫療保險模式的國家具有較高的借鑒價值。這些采取社會醫療保險模式國家的共性都是勞資雙方平等分擔繳費義務，同時個人根據收入水平與能力承擔義務。因此，我國的基本醫療保險也應當強化共建意識，逐步推進單位繳費與職工繳費、政府補貼與居民個人繳費責任均衡化，并通過提高統籌層次增進地區之間的共建意識，進而讓全體人民共享醫療保障的福利。

第三，從儲備過多轉向適度儲備。借鑒德國、法國、日本、韓國等典型國家的經驗，醫保基金追求年度收支平衡、總量略有結存或儲備是完全可行的。在我國，覆蓋范圍、籌資水平與待遇政策相對穩定的職工醫保基金收支情況同樣證明了現收現付制的可行性。從2015年至2021年，我國職工醫保統籌基金當期結存率分別為18.1%、19.3%、24.6%、21.2%、21.4%、13.3%、21.4%（16），除2020年因新冠疫情沖擊下減免了部分地區部分行業的醫療保險費導致結存率下降外，歷年的基金結存率高達20%左右，這一事實充分表明，成熟、定型的醫保制度并不需要醫保基金結存或儲備過多，因為籌資水平會隨著收入水平提高而提高，而疾病發生的概率在年度之間也不可能出現重大變異。因此，我國需要樹立適度儲備的意識，針對當前醫保基金儲備過多的問題，應通過降低單位繳費率、探索職工醫保與居民醫保制度整合并合并使用醫保基金等方式來促使城鄉居民的醫療保障水平得到提升，進而使整個醫保基金的使用效率得到提升。

（三）全面優化現行醫保基金政策

為確保醫保基金能夠長久支撐醫保制度理性發展，必須加快優化現行醫保基金政策。具體而言，需要在以下四個方面下功夫：

1.重塑醫保籌資機制。為實現醫保制度發展目標升華，從根本上滿足人民群眾的疾病醫療保障需要，必須重塑醫保籌資機制，以便掃除制約籌資水平正常增長的因素，確保醫保基金在滿足實際需要的條件下實現可持續發展。包括：一是均衡單位與個人的籌資責任。關鍵是適當降低單位的繳費率，同步提高職工個人的繳費率并全部進入統籌基金，這是落實共建共享、保持制度發展理性的具體體現。二是改變居民醫保個人籌資模式。關鍵是遵循社會醫療保險制度的普遍規律，廢除按人頭等額繳費制，代之以與個人或家庭可支配收入掛鉤并按一定比率繳費的新政策，以此消除籌資不公、逆向調節的現象，同時使居民醫保籌資水平得以正常增長。三是取消退休人員不繳費政策。關鍵是要根據人口老齡化進程、老一代退休人員遞減和城鄉老年居民皆繳費的現實情形，盡快研究并出臺退休人員繳費政策。

2.重塑醫保財務機制。一方面，完全取消職工醫保個人賬戶。在2019年、2021年先后禁止居民醫保設立個人賬戶、將職工醫保單位繳費全部納入統籌基金兩大關鍵性步伐后，還要繼續深化職工醫保個人賬戶改革，一步或分步將職工個人繳費全部納入職工醫保統籌基金。另一方面，在全面做實市級統籌的基礎上加快省級統籌步伐，以此增強區域之間的互助共濟功能。“十四五”期間應當全面推進職工醫保基金省級統籌，條件具備的省市區可以一步到位，暫時不具備條件的可以先行建立省級調劑金過渡。居民醫保也宜早日研究省級統籌。此外，基于地區之間醫保基金余缺分化現象日益顯性化，在醫保基金實現全國統籌之前，有必要建立國家級的醫保基金調劑制度，以增強國家的宏觀調控能力，確保這一制度能夠公平惠及全體人民。

3.繼續完善醫保基金支付方式。根據國務院辦公廳發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》，支付方式改革的目標是在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，同時推進區域醫保基金總額預算點數法改革，以此引導醫療服務機構合理診療，提高醫保資金使用效能。

4.進一步健全科學控費機制。首先，要不斷提升醫保基金的預算管理水平。通過科學編制醫保基金收支預算，強化預算執行和績效監控、評價和結果運用，建立健全基金運行風險評估預警機制，實現醫保基金中長期可持續。其次，要繼續發揮醫保的戰略購買者作用。進一步優化醫保三大目錄，完善藥品、醫用耗材帶量招標采購制度并擴大適用范圍，同時承認醫療服務的技術價值，通過科學標準引導醫療服務價格走向合理化，真正切斷醫療機構與醫生以藥謀利的鏈條，這不僅能夠提高醫保基金的使用效率，而且有利于矯正醫療領域的不正風氣。最后，進一步改善與定點醫藥機構的關系。包括嘗試建立醫保經辦機構與醫院、醫生、藥品有關的行業或專業組織的聯系，通過行業或專業組織來約束醫院與醫生的職業行為。如果行業組織能夠增強自律性，則醫保基金的安全與效率將能夠得到更好的保證。

注釋：

（1）《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，國家醫保局網站，2020-03-05，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_104_6480.html。

（2）國家醫保局 財政部 國家稅務總局關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知，引自：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_37_5233.html。城鄉居民醫保實行年預繳費制，集中參保繳費期的下一年是參保待遇享受期。

（3）2021年全國醫療保障事業發展統計公報，國家醫保局網站，2022-06-08，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html。

（4）國家統計局：中華人民共和國2021年國民經濟和社會發展統計公報。

（5）數據來源：2010—2020年數據來源于《中國醫療保障統計年鑒2021》，2021年數據來源于國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》。

（6）2021年全國醫療保障事業發展統計公報，國家醫保局網站，2022-06-08，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html。

（7）年均（幾何）增長率以《中國醫療保障統計年鑒2021》中的2010年數據和國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》的數據，以及國家統計局公布的衛生總費用和GDP數據計算所得。

（8）數據來源于2021年《中國醫療保障統計年鑒》1-1-1、1-1-3和《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》。

（9）數據來源：2012年數據來源于《中國醫療保障統計年鑒2021》，2021年數據來源于國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》。

（10）數據來源于《中國醫療保障統計年鑒2021》第18-19頁。

（11）2021年全國醫療保障事業發展統計公報，國家醫 保 局 網 站，2022-06-08，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html。

（12）2021年全國醫療保障事業發展統計公報，國家醫保局網站，2022-06-08，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html。

（13）根據2020、2021年全國醫療保障事業發展統計公報合計計算，資料來源于國家醫保局網站。

（14）2021年全國醫療保障事業發展統計公報，國家醫保局網站，2022-06-08，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html。

（15）世界衛生組織，Global Health Expenditure Database https：//apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/undefined/en。

（16）2015—2020年的數據來源于《中國醫療保障統計年鑒2021》，第32頁；2021年的數據來源于國家醫保局發布的《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》。