王維昌“三位三重三才”辨證用藥體系思路探微

蔣高鋒，亓 丁，李呈佳，王碩琪，李紅梅*

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱 150001）

王維昌，龍江醫派婦科名醫，精于辨證醫理，深諳本草藥性，方藥精簡力專，遣方用藥，必遵理法，絲絲入扣，臨床每獲良效。其崇于經典，斟酌古今，融會貫通。故而臨證，總能審明主因，立法用藥，切中肯綮，藥中病所，每起沉疴。王維昌在多年的臨床實踐中，以病為綱，用藥有法，尤在急、危重癥及疑難病中，往往法中出奇，每每一擊中的，令人嘖嘖稱奇。并逐漸總結出“三位三重三才”頗具特色的辨證用藥思想體系。其恪盡職守，傳道解惑，無不傾囊相授。雖已耄老，常嘆良醫上工甚少，唏噓世間無疾之夙愿，感慨才疏學淺，學識乏善可陳，無以示后人，故從未著書撰作。幸有師門弟子眾多善學，手自筆錄。故現將王維昌經驗整理總結，流于紙上，以饗后人。

1 學古研今，知理用藥，主張“三位一體”

《神農本草經》序記曰“醫不三世，不服其藥”。此中便包括《神農本草經》。《本草思辨錄》更有言曰：“讀仲圣書而不先辨本草，猶航斷港絕潢而望至于海也。”故凡行醫者，藥性若明，則醫方無不神效。王維昌匯覽群書，研精藥術，對單味中藥的藥性藥效了然于胸，將“定性-定位-定向”相結合的“三位一體”系統用藥思維靈活運用于婦科病證診療過程之中。所謂“三位一體”用藥，即是根據對病證的病性、病位、病勢進行綜合考量分析，以藥物“四氣五味”“歸經所屬”“升降浮沉”等特征為思考用藥的維度，從而選擇恰當的藥物以辨證而治。

1.1 推敲藥性寒熱，以偏糾偏 《神農本草經》序錄所云“寒熱溫涼”及“酸苦甘辛咸”是為中藥之“四氣”及“五味”，合曰“氣味”。關于“氣味”的闡述首見于《內經》“陽為氣，陰為味”，經又云：“辛甘發散為陽……淡味滲泄為陰。”這些便是中藥氣味陰陽理論的主要內容，是劃分藥物陰陽屬性的重要依據[1]。《漢書藝文志》有云：“本草石之寒溫……辨五苦六辛。”故四氣之于五味，同樣寓有陰陽屬性，即溫熱屬陽，寒涼屬陰。寒涼較于溫熱，又是對立存在的2種藥性，而寒涼與溫熱內部之間則又有程度上的差異，即“涼次于寒”“溫次于熱”，由此可再分“陰陽”[2]。而中醫學理論認為，機體由于某種不可控因素導致體內陰陽失調，使之處于陰陽偏盛或偏衰的狀態，故發疾病?！端貑枴ふ{經論》則闡述人體陰陽失衡的結果，即“陽虛則外寒，陰虛則內熱……陽盛則熱，陰盛則寒”。故以藥物“陰陽”之性糾人之“陰陽”之偏。王維昌曾述人存天地之間，觸冒六淫而生外寒外熱，抑或五志過極、飲冷食辣而生內寒內熱，外及經絡，內傷臟腑，舍于氣血，直中沖任，犯冒胞宮，而生經孕產乳偏寒極熱諸疾。故善馭中藥者，須辨藥物寒熱溫涼之偏性，以藥之偏性糾其受病臟腑氣血之偏，故有諸如寒者熱之，熱者寒之對應法治。王維昌揣度用藥，靈活變通，據證選藥，總能恰到好處，似若青囊在手。

1.2 斟酌歸經定位，藥達病所 有關藥物歸經的討論，在《內經》及《神農本草經》等秦漢醫典已有相關論述。清代沈金鰲《要藥分劑》首提“歸經”，而后得到一致認同，至今沿用。氣味、功效相同，而主治不盡一致的藥物，掌握其歸經理論，對于增強用藥的準確性、安全性及提高臨床療效具有重要意義。王維昌認為藥物作用部位不盡相同，善走臟腑、經絡、氣血之分亦有所別。因此用藥若能很好地把握藥物作用的定位情況，根據病證、病位情況，有的放矢地選用藥物，就能有效地提高用藥的準確性，臨床運用，事半功倍。正如《醫學源流論》中言：“不知經絡而用藥，其失也泛，必無捷效；執經絡而用藥，其失也泥，反能致害。”然婦科之患，雖有經、帶、胎、產及雜病之別，但其病變無不與臟腑、氣血、經絡失用相關，于臟腑而言，主要責之于肝、脾、腎；于經絡而言，主要責之于督、任、沖、帶[3]。王維昌熟知藥物走于何經，作用于何臟，故臨床以藥物之定位、歸經作為重要的選藥依據，以酌量各藥效用靶向為前提，思忖病機而恰當選用，總能藥證相合，守而無失。

1.3 思忖升降走向，應勢而治 藥物之升降浮沉理論源于《內經》，其中所謂“升降出入，無器不有”明確表示氣機的升降是為機體生命活動的基礎，升降失常，疾病則生[4]。故而須認清升降理論之主旨，理清藥物升降之走向，方可做到如王維昌所言之“心有藥方，安有疾患倀妄之理？”王維昌認為婦科諸病繁雜，雖以血脈疾患常見，但未嘗不與氣機升降出入變化失常密切相關。而藥物之升降浮沉的性能又與其本身的性味歸經有不可分割的聯系，能升浮者，藥多辛、甘之味且頗具溫、熱之性；能沉降者，多具酸、苦、咸、澀之味及寒、涼之性。因此，《本草綱目》有言：“酸咸無升，辛甘無降……寒無浮，熱無沉?！蓖蹙S昌常贊《素問·六微旨大論》之言，所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！恼咧校F守常，反常則災害至矣”。故欲調臟腑升降出入之氣機，需明藥物升降浮沉之秉性。《讀書隨筆·升降出入論》云：“氣之亢于上者，抑而將之，陷于下者，升而舉之。”故順應病位、逆其病勢是王維昌依據藥物升降浮沉選擇用藥的兩大原則，如此以帶引諸藥，使藥物效用直趨病所，使機體達于健康。

“夫辨本草者，醫學之始基”。如《本草思辨錄》所言，須知藥性方明醫理。臨床選藥用藥，每每以藥物功效為依據，但切莫忽視藥性與疾病發展的聯系。中藥有性味之差、歸經之異及升降之別，彼此獨立而不對立，亟需根據病證特征綜合思度而不可孤棄。王維昌診病，用藥度量，推敲藥性、思度歸經、斟酌升降，“三位一體”，藥證相合，足可見其用藥之精妙絕到。

2 深究醫理，隨機而斷，主張“三重為攻”

王維昌博覽群書，臨證思路開闊，不拘一格，辨證精準，當機則斷，揮斥以投剛猛峻劑，常重用勁猛破血散結治乳癖，重用苦寒祛邪安正治帶下，重用溫熱散寒通脈治痛經，療效顯著；且重視溫陽補虛之法，通過溫陽散寒，溫潤補虛，巧用通利，以攻為補；而于具體處方用藥中又善用血肉有情之品，通過補氣養血，滋腎填精，通經散結，補中有通，寓通于補。臨證用藥，頗有章法。

2.1 重用剛烈猛峻之劑 王維昌善用重劑，此“重”者，一曰用藥量之大，猶萬軍進擊，勢如破竹；二曰善用剛猛峻藥，若虎狼之師，皆具萬夫莫開之勇。王維昌常嘆中工見病，知其因然不敢用其藥，減其量而少其味以求穩妥。然今患疾之繁，亦非單方可解，似統兵攻城，單方雖集中，卻不能統御全場，唯以大兵圍城，方可斬草除根。見病知方，見癥知量，見人知組合，胸有成竹，為其用藥剛猛量大之根本。亦有諸多醫者認為[5-6]：見豺豹之癥，必以虎狼之藥相抗，以平劑攻之，安能見效？王維昌臨床善用且敢用峻猛以除危重。破血散結之劑多被視為“虎狼之藥”，故而臨床多以其峻猛而未嘗多用，恐其傷人誤事，自毀前程。王維昌非但不懼，反超常破格用藥，獨闖新路。譬如在治療乳癖之時，常用剛猛有力之破血散結藥，且取其量大而求其力宏。王維昌認為乳癖是由于郁怒傷肝、氣滯血瘀、痰凝成核所致。本病非破血散結不能除，且量小必致無功。再舉重用苦寒祛邪安正治帶下之例。帶下病首見于《諸病源候論》，書中有云：“邪氣與血相結，連帶而下謂之帶下。”王維昌指出：邪氣與血相夾，此時一味進食補藥，必勞而無功；量大治之，使邪去則正安。其認為帶下俱是濕證，脾虛運化失職，水濕內停，下注任帶，水濕反困于脾，素體久而陰精虧虛，陽熱偏盛，濕熱之證已成。對此病機，王維昌常用大量苦寒之品，直折病邪，邪去則正安，效宏而力專。

2.2 重視溫補通利之法 王維昌臨證重溫補通利之法，且當審因論則。常引《內經》之論、仲景之言闡述溫陽通利之法理。如《素問·舉痛論》云：“經脈流行不止……客于脈中則氣不通”“寒氣客于脈外，則脈寒……故卒然而痛”，血脈收引，細急是為外感寒邪所致，觸發變證。由此引申，人體陽氣虛弱，內部則呈現陰盛陽衰之態，機體失于溫煦，氣血運行無力，此雖無外寒內侵，亦可致氣血凝澀，恰若仲景所論痹病重癥“血痹陰陽俱微”，陽虛內寒多致血滯，加之感受外寒，病邪得勢，引發諸病。婦女以血為本，經、孕、產、乳皆與陰血密切相關，若陰血虧損，血脈漸涸，沖任不充，則婦科百病叢生。王維昌研讀經典，合于臨證，提倡多行溫潤補虛，勿妄殺伐[7]。其善用溫補通利之法，亦有三因辨證絕妙寓于其中。龍江酷寒，嚴冬漫長，夏日峻烈，春秋之交，乍暖還寒，多易傷人?；蛴绊懢x，外感寒熱；或傷人氣血，致使虛弱；或傷人陽氣，影響氣血運行，此皆可致寒凝血瘀、痰飲內?；蛲飧屑卑Y。加之龍江民眾豪放不羈，嗜酒好肉，偏食炙煿腌制發物，不甚收斂，助生濕熱，加重血瘀，虛者愈甚，外感內傷交結者不盡其數，多出現虛實夾雜、寒熱互結等非單一性治療所能鉗制的病證。有基于此，王維昌診療婦科疾患，主張不可單執一方而統，必審其性別、年旬、體質、病因、脈癥等，且須復法并行。其認為瘀者非獨瘀，虛者亦常夾實，常見正氣虛者，此氣化無力，瘀血自生，停液為痰，加之外感地域極寒之候，故機體呈寒、痰、瘀、虛相交錯雜的狀態，治療當以溫化寒痰、補氣化瘀以祛邪安正之法，如此以補助攻，攻補結合，相得益彰。

2.3 重投血肉有情之品 重視且善用血肉有情之品，可謂王維昌補益法之一大特色。血肉有情之品，多指具有補虛強壯，填精益血之功，可以增強機體免疫功能，以此治療諸多虛證的動物類中藥，以脊椎動物、有血動物為主[8]。血肉有情之品作為中醫藥寶庫中獨具特色的一部分，具有悠久的運用歷史和獨特的藥用價值，歷代醫者多有運用[9]。王維昌認為，婦女經、孕、產、乳正常運行，其氣血正常是為必要條件，而耗氣傷血者十之有九，因而易致使氣血虛弱的病癥產生，而血肉有情藥品之于補益氣血功能方面具有無可比擬的優越性。王維昌援引《內經》所言“毒藥攻邪……五畜為充”以為教示，認為血肉有情之品即為“五畜”，強調其于婦科疾病治療方面的不可或缺。且認為血肉有情之品獨具質重味厚之品性，可行“栽培身內之精血”及“充養身重形質”之效用。臨證每遇月經過多、崩漏或產時出血不止者，其人氣血必虛，而出現頭目昏重、神疲乏力、夜不能寐等癥，常以“三膠”補血養氣?！叭z”即龜甲膠、阿膠、鹿角膠，皆為甘咸滋補肝腎陰血之品，阿膠甘平質潤，是為補血良藥；龜甲膠長于滋腎養血，又兼退虛熱；鹿角膠和龜甲膠合用以補任督之氣血，效果更佳。“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。故配人參、黃芪、白術以益氣生血，助血以行，并配合血肉有情之品，“以形補形”，二者氣形雙補，可達滋補強壯、益氣養血補虛之效[10]。

王維昌遣方用藥，有相當部分處方用藥劑量大，藥味多，藥性剛猛；且因地制宜，重用溫補通利之法；以氣血當先，善用血肉有情之品，常常收獲良效[11]。其認為，凡欲治病，必須“安神定志”，“至意深心，詳察形候”，而后先察其源，先候病機，精確辨證，審清病機。若“五臟未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散”，則食藥必活。直需大膽放手用藥，勿過于拘謹。其治學亦如此，細心之中不乏膽大，嚴謹之中不乏灑脫，如此，臨證方能泰然自若。

3 忖度三因，辨證論治，主張“三才制宜”

《易經》有云：“廣大悉備，有天道焉，有人道焉……三才之道也?！贝酥小叭拧奔此^天、地、人。是故天位于上是謂天時，地居于下是謂地利，人立于中是謂人和。為醫者為治，須順應天時、地利、人和，三面俱到，則病安從來？中醫學認為：疾病之發生、發展及轉歸受“天、地、人”三者因素的影響，因而在其診治上須依據疾病與患者所處之“天時”如氣候，“地利”如地域，“人和”如患者個體狀況三者之間的關系，制定最佳治療方法，方取良效[12]。王維昌常嘆時珍藥理醫術無不精通，巧用“三才”每起沉疴[13]，遂法古創新，將“三才”觀念深入運用治療之中，謂之“三因辨則”。

3.1 因時制宜，知時論治 《素問》言“用寒遠寒……用熱遠熱，食宜同法”，因時制宜是中醫指導臨床診療的重要原則之一，是在人與自然相統一的整體觀指導下形成的。故人居于天地之間，應順天應時，天人合一?！秲冉洝匪^“夫人者，天地之鎮也”表示自然之時空為人體生理及病理的主導。有學者認為“三因制宜”作為中醫學重要的治療思想，是基于事物的時空屬性而被提出的，“因時制宜”又作為關鍵核心而存在于三者之中[14]。古今中醫書籍對因時制宜原則介紹多局限于防治上，其于診斷上的意義闡述較少。王維昌在臨床診斷與治療時均重視因時制宜，思其何時而變，決其何時而解，因時而治。四時尚有寒熱溫涼之變，六淫邪氣之性質亦不同，人體氣血運行流轉亦存在隨節氣變化而產生規律性改變的特點。四季交替變化會對婦科疾病產生不同的影響。譬如春季于肝應，肝主升發，體陰而用陽，亦主藏血，女性于春季多情緒波動異常，表現為煩躁易怒，乳房漲疼，月經不規則等，其診斷多為肝氣郁滯，方藥多選逍遙散去柴胡之類加減治療，柴胡者，因截肝陰，故酌用之。正如《素問·脈要精微論》所云：“萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應?！币虼藨耙驎r制宜，知時論證”，且“謹候氣宜”，方可“無失病機”。

3.2 因人制宜，辨體立法 晚清醫家徐大椿在《醫學源流論》中曾述：“天下有同此一病……何也？則以病同人異也?！惫室蛉酥埔耸浅浞挚紤]患者的年齡、性別、體質等諸多個性，尋求最優解，制訂適宜治病方案的治療原則?！墩齻鳌酚惺瞿信┲斡袆e，且指出是以“男子之氣病者常少，女人之氣病者常多”之故。日本醫家丹波元簡亦言：“婦人宜耗其氣以調其經，男子宜養其氣以全其神?！眿D人有其生理特殊性，相較于常規病癥，更具復雜性及差異性。人分男女，復有老幼、體質、虛實之同異，《瘍科心得集》篇中有云：“不外乎陰陽、寒熱……標本，與內證異流而同源者也”，明確揭示了因人辨證，復有辨證之機理。而《老生常談·以人為鑒》中提到：“方法不能千篇一律，必須因人制宜?！蓖蹙S昌在診治婦科疾病時，亦遵循此原則，根據女性經、帶、胎、產之殊，且分“陰、陽、壯、弱”之別，結合其年齡、生活習慣等個體差異制訂適宜的治療方案。婦女因臟腑、經絡、氣血、陰陽等盛衰不同而表現出差異化的體質。臨床上，對于陽偏盛或陰偏虛者，慎用辛溫燥熱之劑；對于陽偏虛或陰偏盛者，應少用寒涼傷陽之藥。身體強壯者，用藥劑量可相對增大；對于體質瘦弱者，用藥劑量應相應減少。從整體觀的角度分析，人體有虛實兩大證型，虛實之中再度細分以辨治之。再如王維昌曾以當歸四逆合吳茱萸生姜湯辨治痛經一案[15]，雖未提及腹痛癥狀，但綜其所述，結合痛經的病機，可知“其人內久有寒”，據此遣方用藥，勿許毫厘差謬。

3.3 因地制宜，靈活“偏倚” 《素問·異法方宜論篇》有載：“東方之域……故其民皆黑色疏理……中央者……民食雜而不勞，故其病多疾厥寒熱?！苯浳南到y描繪了機體所處的環境直接影響著人的生活習慣、疾病防治及尋醫問藥習慣等方面，故而其特定體質以及對疾病的敏感性也隨其不相同而各具差異化區別。《冷廬醫話》中陸以湉多次強調在診病用藥時需因地而異，其有論曰：“蓋南人少真傷寒……豈可泥古法乎?”王維昌扎根龍江，省疾問病數載，深諳本地地理氣候、民眾性格特點等因素對人體發病的影響，認為龍江地區偏寒多風，且寒季漫長，外寒極易乘虛侵人，傷人陽氣，致氣血津液凝澀，而生瘀阻，加之該地區民眾多豪放不羈，無意防治，久病失治，耗氣傷血者亦頗多見。如臨床曾診腹痛患者，久居龍江極寒之地，又偏食寒涼辛辣之屬，癥見經行腹痛拒按，周身畏寒無力，舌淡紅苔薄白，脈沉弦等，此為痛經之氣虛寒瘀夾雜證，故以溫經祛瘀補氣之法，方用溫中湯加減，其中吳茱萸、干姜以溫經散寒，延胡索、五靈脂以祛瘀行氣止痛，川芎、當歸以活血養血。諸藥共奏溫經散寒、養血祛瘀、扶正祛邪之功。故于此類情況，王維昌臨證因地制宜，重視溫補通利之法以正其氣，祛其邪。

張錫純指出：“用藥之道，貴因時、因地、因人”，且提倡“活潑斟酌，以勝病為主”。王維昌深諳此理，且認為三因辨則并非獨立存在的法則，它與陰陽、五行、六經、八綱、衛氣營血辨證無不相通，貫穿于疾病診治的全過程。故于臨證，須順應天地而后人和，揣度其中機理，聯立三因之為治。三因之道，而今醫家了然其妙旨，亦常運用，多獲良效[16-18]。

4 小結

王維昌師古不泥，學研具豐，醫德昭彰，醫術精湛，謂之龍江婦科之泰斗名家。行醫數載，臨證經驗頗豐，總結“三位三重三才”頗具特色的婦科臨床用藥辨證思想體系，留以后人，以行濟世活人之功。其仁心仁術，傳承古圣薪火，乃畢生心愿，此愿既償，別無所求。常言蒼生大醫之理，勿做含靈巨賊之輩，諄諄教誨，猶在耳邊，示吾輩力行志存救濟之志，盡醫方之妙極，拯生靈之性命。