以消化系統癥狀為突出表現的急性HIV感染誤診1例并文獻復習

賴雷珍，湯紹輝

(暨南大學附屬第一醫院消化內科，廣東廣州 510630)

急性HIV感染(acute human immunodeficiency virus infection，AHI)是指從HIV感染人體到檢測出特異性HIV抗體的時期。因AHI患者的臨床表現不典型、缺乏特異性，且HIV抗體尚未轉陽，極易漏診、誤診。本文回顧性分析我院收治的1例首診以發熱、腹瀉為主要癥狀，影像特征為不完全性腸梗阻的AHI誤診為消化系統疾病病例的診治經過，旨在為臨床工作者提供經驗教訓，以減少AHI的漏診率及誤診率。

1 病例資料

1.1 病史介紹患者男，25歲，餐飲業人員。因“間歇性發熱，伴腹痛、腹瀉8天”于2021年9月27日收入我院。患者8天前出現間歇性發熱，最高體溫39.2 ℃，伴陣發性腹痛，每日解4～5次黃色稀水樣便，當日就診于我院急診科，查血常規WBC、RBC、PLT均正常，NEUT%(76.33%)，LYMPH%(12.97%)。考慮為急性胃腸炎，予抗感染、退熱治療，癥狀無緩解。自行至廣州市某三甲醫院進一步診治，WBC 1.58×109·L-1，PLT 75×109·L-1；腹部X線平片提示不完全性腸梗阻。予促胃腸動力、通便、抗感染等治療后患者無發熱，但仍覺腹痛不適，遂再次至我院就診，以“不完全性腸梗阻”收入我院消化內科。既往體健，否認冶游史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓98/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部平坦，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，全腹未觸及腫塊，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。

1.2 實驗室檢查入院檢查：血常規WBC 2.48×109·L-1，LYMPH 0.60×109·L-1，MONO 0.60×109·L-1，HGB、PLT正常；肝功能ALT 76 U·L-1，AST 78 U·L-1，TBIL 23.9 μmol·L-1，DBIL 14.3 μmol·L-1，IBIL 9.6 μmol·L-1；腎功能、電解質、腫瘤標志物均正常；甲/乙型流感病毒核酸、各型肝炎病毒標志物、自身免疫性肝病抗體譜、梅毒特異性抗體、HIV初篩試驗均陰性；風濕免疫指標、寄生蟲抗體、糞便常規及多次糞便培養均未見異常。胃腸鏡、胸部增強CT無異常；全腹增強CT提示腹主動脈旁、回盲部及直-乙狀結腸周圍脂肪間隙多發淋巴結可見，未見腸梗阻征象。

1.3 治療經過予禁食、胃腸減壓、抗感染、保肝抗炎、營養支持等治療，患者癥狀明顯好轉，復查血常規、肝功能基本恢復正常。入院后第5天患者再次出現發熱，最高體溫39.5 ℃，軀干及掌跖可見散在紅色丘疹，邊界清。進一步完善檢查，血培養陰性，肺炎支原體IgM、單純皰疹病毒IgM陽性；登革熱抗體、結核菌素斑點試驗、外斐試驗、肥達試驗等均陰性。考慮肺炎支原體、單純皰疹病毒感染。予口服鹽酸多西環素、靜脈滴注阿昔洛韋抗感染，患者皮疹較前消退，但仍有低熱。遂外送血標本行宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)檢查，結果顯示ssRNA-RT(HIV-I型)序列數為275；可疑銅綠假單胞菌、水生叢毛單胞菌、多噬伯克氏菌、鮑曼不動桿菌感染。進一步詳細詢問患者個人生活史，自訴為男同性戀者(MSM)，近期有不潔性行為史。結合患者臨床表現、流行病學史及相關檢查，考慮HIV感染，再次行HIV初篩試驗，結果仍為陰性。2周后復測HIV初篩實驗，結果顯示p24抗原陽性。于是送血標本至廣州市疾病預防控制中心進一步行HIV確證試驗，結果為陽性：HIV RNA 4.10×105copy·mL-1，CD4+T細胞 230個·μL-1。最終診斷：AHI。患者轉至廣州市艾滋病定點醫院住院治療，經抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)后癥狀緩解出院。

2 討 論

AHI至今沒有被廣泛接受的定義，最好的理解就是一種臨床綜合征加上病毒學免疫學特征反映在實驗室檢查的結果[1]。此期一般在感染HIV后1～3個月內，感染者因機體免疫激活和體內病毒大量復制形成高血漿病毒血癥[2-4]。約2/3的患者出現可歸因于急性逆轉錄病毒綜合征(acute retroviral syndrome，ARS)的癥狀，約1/3的患者無癥狀[5]。ARS通常在HIV感染2周后出現，持續3～14天。常見癥狀和體征包括發熱、厭食、體重減輕、肌痛和關節痛、頭痛、腹瀉等，體格檢查可見皮疹、咽炎、口腔潰瘍、食道和生殖器潰瘍、彌漫性淋巴結病[4-7]。神經系統表現在急性期較為罕見，包括面神經麻痹、周圍神經運動障礙、急性精神障礙、吉蘭巴雷綜合征。其他少見臨床表現包括細菌和肺囊蟲肺炎、脫發，某些機會性感染如口腔或食管念珠菌感染、巨細胞病毒結腸炎和胃炎[6]。此期特點是患者血液中可檢測出HIV RNA和/或p24抗原，HIV抗體檢測為陰性或不確定[8-9]。部分患者可伴淋巴細胞和血小板減少，外周血可見非典型淋巴細胞[2]。

消化系統癥狀在ARS中占主導地位，可能與傳播途徑有關[10-11]。此外，由于胃腸道承載著人體大部分免疫細胞補體，使得消化道黏膜對HIV的易感性增強[12-13]。患者早期即可出現消化系統相關癥狀，以發熱、腹痛、腹瀉最常見[11]。HIV感染者發熱最主要的原因是感染性疾病，因機體免疫系統受損容易合并機會性感染，以結核分枝桿菌、肺孢子菌、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染多見[14-15]。

HIV相關的腹瀉根據病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。感染性腹瀉是由病原微生物感染腸道引起，常見致病菌有馬爾尼菲籃狀菌、結核分枝桿菌、念珠菌、隱孢子蟲等。非感染性腹瀉則多與HIV致腸道直接損傷相關，病毒在腸道黏膜固有層的CD4+T細胞內大量復制，致T淋巴細胞損傷和耗竭，通過細胞因子作用導致腸黏膜萎縮和功能障礙引起腹瀉，臨床稱為HIV腸病[13,16-17]。

假性腸梗阻是腸道肌肉神經病變引起的消化道運動功能障礙性疾病，有腸梗阻的臨床表現，但腸管無明顯病變或異常。AHI引起急性假性腸梗阻的可能機制有：(1)由病毒急性感染突然誘發彌漫性消化道運動功能障礙綜合征； (2)病毒入侵腸黏膜致腸上皮脫落、結構破壞，雙糖酶分泌不足、活性降低，使糖類消化不完全積滯于腸腔，進而引起運動功能障礙[18-19]。

本病例特點：青年男性，主要癥狀為間歇性無規則發熱伴腹痛、腹瀉；腹平片提示不完全性腸梗阻，常規治療后仍反復發熱，后伴發全身泛發性皮疹，多次糞便培養陰性、胃腸鏡未見病變、全腹CT未提示腫瘤及機械性腸梗阻等征象，mNGS提示HIV拷貝數高，可疑伴機會性感染，HIV初篩實驗p24抗原陽性、抗體陰性，HIV RNA>5000 copy·mL-1，經ART及對癥治療，患者發熱、腹瀉、腸梗阻癥狀消失。綜上，符合AHI伴機會性感染、HIV腸病及急性假性腸梗阻的診斷。

AHI的及時診斷非常重要。一方面，此期患者的血液和生殖器分泌物中病毒載量達到峰值，導致傳播風險增加10倍以上[8,20]；另一方面，AHI與更快的疾病進展相關，有癥狀的HIV感染者與無癥狀患者相比，疾病進展危險比為8.44，較高的初始病毒載量被證明與AHI期間出現的癥狀可能性增加、疾病的早期進展相關。據估計，43%～50%的感染是由急性期傳播引起。HIV感染者初期臨床表現復雜且缺乏典型性，83%的AHI患者會被漏診[20]。抗體檢測是HIV感染診斷的金標準，但因其檢測的“窗口期”長，不適合早期篩查，而p24抗原和核酸檢測可更快、更高效確診早期患者。急性期感染最確切的證據是在HIV抗體檢測陰性的情況下檢測到HIV病毒復制。有研究表明，雙份血清標本用同一方法進行HIV RNA檢測敏感性和特異性均可達到100%，而p24抗原陽性可輔助診斷HIV感染[2]。因此，醫務工作者應加強對AHI相關知識的學習，遇到發熱原因待查，伴消化系統癥狀及泛發性皮疹，血象提示白細胞/淋巴細胞減少的患者應警惕HIV感染可能，對于可疑HIV感染者，應選擇合適的檢測方法及早行HIV p24抗原及核酸相關檢查，結果陰性者仍不能排除，需多次檢測、動態觀察，避免漏診、誤診，以便早期診斷及治療疾病，改善患者預后，減少傳播風險。