敘事教學法在生死觀與臨終關懷課程中的應用

張俊賢

江蘇經貿職業技術學院，江蘇211168

據統計數據顯示，至2019年末，我國60歲及以上人口約2.54億人，約占總人口的18.1%[1]。隨著我國老齡化加劇，養老服務需求日漸增多，公眾對臨終關懷服務的需求也越來越強烈。受傳統孝道文化、經濟條件、宣傳力度等因素的制約，我國臨終關懷社會認知度較低，服務供給不足[2]。老年服務與管理專業學生是今后各養老機構中為老年人提供直接照護服務的專業人才，其在工作崗位上也將為臨終老人提供直接服務，他們有探究生死與生命意義的需求，有尊重生命、敬畏生命的人文素養的需求。因此，對其進行生死觀與臨終關懷教育十分重要。截至2018年，全國開設老年服務與管理專業的院校已達到167所，但是生死觀與臨終關懷教育卻未引起足夠的重視[3-4]。如何通過課堂教學方法的改革，提高教學效果，使學生在進入一線工作后克服對照顧臨終老人的恐懼，從而提升臨終關懷的服務質量，這也為老年服務與管理等相關專業教育者關注的話題。

敘事教學法(narrative pedagogy)是指教師通過敘述、解釋和重構教師本人及學生的生活經歷，或者借助各種信息媒介(如影視、藝術、文學作品等)講述故事或記錄反思日記，以達到教育目的的一種教學方法，美國著名護理教育家Diekelman于1993年首次將此方法引入護理教育領域[5-6]。敘事教學具有生命性、情境性和反思性等特征。因此，敘事教學法被認為有助于培養學生的綜合素質，尤其是人文關懷素質[7]。近幾年，國內護理教育者越來越多地關注敘事教學法，并將其應用于護理人才的培養[6-13]，但尚未有學者關注到敘事教學法在老年服務與管理專業學生教學中的應用，我校是國內老年服務與管理專業較早開設生死觀與臨終關懷課程的學校[14]，傳統教學方法較難讓學生直觀地感受臨終老人的內心體驗。有研究表明，死亡教育能明顯改善學生的死亡態度，減少其對死亡的焦慮，促進學生積極面對服務對象，高校應積極探索生命教育、死亡教育的途徑[15]。本研究嘗試在生死觀與臨終關懷課程中探索敘事教學法的教學效果，探討其對于學生的死亡態度、臨終關懷態度、教學效果和教學滿意度的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取我校2018級46名老年服務與管理專業學生作為研究對象，將其分為試驗組和對照組，在同一學期開設本門課程。試驗組26名，男4名，女22名；年齡(20.57±0.81)歲；對照組20名，男生2名，女18名；年齡(20.40±0.68)歲；兩組年齡、性別、來源地、是否為獨生子女、以往照護臨終老人及其家屬的經歷等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教學方法

生死觀與臨終關懷課程在第3學期開設，共36個學時。課程內容包括生死認知、生死文化和臨終關懷3項，生命認知、死亡認知、死亡教育、瀕死體驗、自殺預防、殯葬文化、死亡與審美、臨終關懷、安樂死、哀傷輔導及死亡尊嚴11個教學任務。兩組學生均由同1名教師進行授課，對照組采用傳統教學法，主要形式為教師講授、案例分析和小組討論。試驗組主要采用敘事教學法，按照選擇故事、呈現故事、展開討論、記錄感悟和師生交流5個階段的敘事護理教學程序實施教學[5]，具體內容如下。

1.2.1 選擇故事

教師根據生死觀與臨終關懷課程的內容，收集與各教學任務相關的影視作品、文學作品及臨床案例等，將其作為敘事教學素材，以此為基礎設計教學方案。課前，教師通過云課堂布置導學任務，讓學生查閱更多與敘事主題相關的背景知識，或者讓學生圍繞敘事主題回憶重要的個人經歷，進行補充敘事，從而加深其對敘事主題的理解。

1.2.2 呈現故事

通過敘事者敘事、欣賞藝術作品、角色扮演等形式在課堂上對故事進行呈現。教師將故事進行重構，把相關背景知識融入到故事中，讓學生進入真實情境，體驗故事人物的生命、死亡和痛苦，設身處地地進行感受。例如，通過講述《此生未完成》的故事，幫助學生理解癌癥病人的心理和臨終關懷的重要性等；教師通過播放電影《入殮師》，為學生創設入殮師為逝者實施遺體照料的情境，從而進一步詮釋臨終關懷的內涵；教師還可以在課前將情境劇本發給學生，學生在課堂上進行角色扮演，例如，在臨終關懷教學任務中，學生分組提前寫好劇本，教師審核修改后發放給學生，學生在課堂上進行角色扮演，學生分成4人1組，1人扮演老人，1人扮演護理員，1人扮演老人家屬，1人扮演護士，通過角色扮演的方式增進學生在臨終關懷過程中對老人家屬與自身角色的理解。

1.2.3 展開討論

教師根據教學任務提出引導性問題，學生進行反思、討論，挖掘敘事素材中的情感、態度和價值觀。

1.2.4 記錄感悟

在學期初，教師請每位學生準備一本日記本，記錄學習生死觀與臨終關懷課程的感想以及對生命、痛苦、死亡、臨終關懷等的反思和感悟。

1.2.5 師生交流

教師定期對關懷日記進行批閱，在日記本上與學生交流感悟。此外，還通過開展“課前關愛5 min”活動[16]進行面對面的直接交流。

1.3 評價指標

1.3.1 死亡態度描繪量表修訂版(DAP-R量表)

該量表由Wong等[17]編制，廖芳娟[18]翻譯，唐魯等[19]修訂，包括死亡恐懼(人們在面對死亡時所引起的負向感受和情感，如害怕和恐懼等7個條目)、死亡逃避(人們避免思考和討論與死亡有關的東西等5個條目)、自然接受(將死亡視為生命中正常的一部分、既不恐懼、也不歡迎等5個條目)、趨近接受(認為死亡將是通往快樂來生的通道、相信死后的生命可以很幸福等10個條目)和逃離接受(認為死亡可以解脫今生痛苦、被動接受死亡等5個條目)5個維度，共32個條目。以各維度因子得分的高低判斷被試者的死亡態度。量表采用Likert 5級計分法，每個條目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次計為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高表示其態度越趨向此維度的死亡態度。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.875。

1.3.2 佛羅梅爾特臨終關懷態度量表中文版(FATCOD-B量表)

該量表由Frommelt[20]研制，Wang等[21]漢化，共29個條目，量表采用Likert 5級計分法，正向條目每個條目按“非常同意”“同意”“中立”“不同意”“非常不同意”依次計為5分、4分、3分、2分、1分，反向條目則采用相反的方法計分，總分29～145分，得分越高說明態度越積極，對臨終病人采取的照護行為越積極；得分越低則表示臨終態度越消極，對臨終病人采取的照護行為越消極。該量表包含針對臨終關懷病人利益的態度(6個條目)、針對臨終關懷病人的關懷態度(6個條目)、針對家屬支持必要性的態度(5個條目)、與臨終病人交流的態度(5個條目)、針對病人家屬的關懷態度(4個條目)和針對與臨終病人建立關系的態度(3個條目)6個維度，總量表的Cronbach′s α系數為0.796，各維度Cronbach′s α系數為0.610～0.863，重測信度為0.959，內容效度為0.920，信效度良好。

1.3.3 教學效果評價問卷

由課題組自行設計，包括學會感恩生命與敬畏生命、增強人文關懷意識、提高學習興趣、提高對學習的主動性和積極性、增強自我反思能力、提高人際溝通的能力6個題目，題目設置非常有幫助、有些幫助、沒有幫助3個選項，分別對應3分、2分、1分。

1.3.4 課程滿意度問卷

由課題組自行設計，詢問學生對課程的滿意度，設置非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5個選項，分別計1分、2分、3分、4分、5分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 死亡態度(見表2)

表2 兩組DAP-R量表各維度得分比較 單位：分

2.2 臨終關懷態度(見表3)

表3 兩組FATCOD-B量表得分比較 單位：分

2.3 課程教學效果評價(見表4)

表4 兩組對課程教學效果評價的比較 單位：分

2.4 課程滿意度(見表5)

表5 兩組對課程滿意度的比較 單位：分

3 討論

3.1 敘事教學法有利于改善學生的死亡態度

課程開始前，試驗組學生在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個維度的得分都超過3分，在自然接受維度得分低于3分；對照組學生在死亡逃避和逃離接受維度得分超過3分，在自然接受維度僅為1.94分，這說明兩組學生在未接觸過生死觀與臨終關懷課程前，死亡態度都趨于負向。與本科護生[22]和重癥監護室護士[23]相比，老年服務與管理專業學生的死亡態度較偏負向，可能是因為在未接受死亡教育前，由于我國傳統文化的影響，學生避諱談論死亡，學生對死亡的經驗和認知僅來自于親友去世等帶給他們負面情緒的生活事件，難免產生排斥情緒。本科護生接受的醫學專業教育較多，有較科學的生死觀，重癥監護室護士工作經歷豐富，接觸死亡病人也更多，對死亡的思考較多，因此，死亡態度相對積極[24]。兩組學生在課程開始前，DAP-R量表的5個維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。在課程結束后，兩組學生在自然接受維度得分均提高，在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個維度的得分均降低，說明開設生死觀與臨終關懷課程有利于促進學生的死亡態度趨于正向。試驗組在自然接受維度得分高于對照組，在死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受4個維度的得分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明與傳統教學方法相比，敘事教學法更有利于改善學生的死亡態度。這可能是因為在傳統的教學中，教師課堂講授內容較多，學生主動參與較少，而敘事教學法以學生為中心開展教學，讓學生在敘事過程中逐漸認識死亡，在積極的氛圍中培養學生正向的死亡態度，將死亡看作是生命過程中的一個自然過程，科學地認識死亡。

3.2 敘事教學法有利于改善學生的臨終關懷態度

課程開始前，兩組學生在與臨終病人交流的態度、針對與臨終病人建立關系的態度2個維度的條目均分低于3分，說明兩組學生在未接觸過生死觀與臨終關懷課程前，學生在臨終關懷態度上有明顯的負向態度，表現為與臨終病人交流的意愿較低，在照顧臨終病人出現恐懼不安心理時不知道如何應對。與高職護生[25]和腫瘤科護士[26]相比，老年服務與管理專業學生的臨終關懷態度得分較低，可能是因為相關學習、照護等經歷對臨終關懷態度有積極影響。課程結束后，試驗組FATCOD-B量表總分及各維度除針對臨終關懷病人利益的態度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與既往研究[11]結果一致，說明在臨終關懷的相關教學中，比起知識的講授，敘事教學法更能夠讓學生主動參與，更深入地挖掘服務對象的內心體驗，體會其痛苦，產生同理心，更好地理解臨終老人及其家屬的感受和體驗，進而有更積極的臨終關懷態度。

3.3 敘事教學法更有利于提高學生的課程效果評價

本研究結果顯示，課程結束后，試驗組在學會感恩生命與敬畏生命、增強人文關懷意識、提高學習興趣、提高對學習的主動性和積極性、增強自我反思能力、提高人際溝通能力方面對課程效果的評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與陳燕等[12-13]的研究結果一致。敘事教學法使學生深入情境故事，更好地理解職業內涵，樹立正確的職業理念。教師鼓勵學生發表自己對生死的觀點和態度，在心靈深處構筑起感恩生命與敬畏生命的價值理念。傳統教學主要是教師根據課件的講解，形式單一，而敘事教學使授課形式多樣化，創設了真實的照護情境，可以讓學生在實踐中領會理論內涵，為學生提供了展示自我的平臺，從而提高了學習的興趣和主動性，敘事教學過程中通過讓學生記錄感悟而促進了學生的自我反思，角色扮演等呈現故事的環節也使學生學會處理社會角色之間的矛盾，鍛煉了學生人際溝通的實際運用能力。

3.4 敘事教學法有利于提高學生的課程滿意度

本研究結果顯示，課程結束后，試驗組對課程的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明比起傳統教學方式，學生更喜歡敘事教學法。

4 小結

本研究通過對老年服務與管理專業學生的生死觀與臨終關懷課程中開展敘事教學，改善了學生的死亡態度和臨終關懷態度，敘事教學法有利于學生學會感恩生命與敬畏生命，增強其人文關懷意識，提高學生的學習興趣、學習主動性和積極性，增強自我反思能力，提高人際溝通能力。但是，敘事教學在本課程的應用過程中還存在一些不足，例如，敘事教學的素材還不夠豐富，敘事教學對教師對課堂各環節的控制能力也提出了更高的要求，學生還沒有進入一線為老人提供過照護，缺乏相關的經歷，在書寫感悟時不夠深入和貼近工作實際。針對上述問題，可以擴大素材搜集范圍，例如，邀請養老機構一線護理人員參與案例的編寫等，教師對素材按照主題進行更加細化的整合，使其更系統化；可以將本課程調整到第4學期開設，學生在第3學期完成8周在崗學習后再開設該課程，可以豐富學生的照護服務經歷。