護理本科生實習前高仿真模擬教學實踐

胡 菁，萬文潔，劉 娜

為彌補臨床實踐資源的局限性，護理教育中校內實訓環節越來越被護理院校所重視。教學載體已經從最初的局部示教模型、局部功能性訓練模型發展到目前最為前沿的虛擬現實系統和生理驅動型高仿真模型。高仿真模擬教學(high-fidelity human patient simulation manikins,HPSMs)是指采用非常接近真實病人的全方位電腦模擬人、虛擬現實系統或標準化病人等復制臨床真實情境，使學習者感受身臨其境，與病人進行全面互動，以展現臨床護理過程、決策和評判性思維的教學活動。高仿真模擬人可靈活控制“病人”的臨床表現，且老師不需要為了安全考慮而打斷學生與“病人”之間的互動，案例一旦設置好可重復運行，保證了學習過程的標準化。基于以上這些優勢，高仿真模擬人已越來越多地被用于護理教學中。在美國等發達國家，高仿真模擬教學在護理教學中早已廣泛應用。而國內的研究報告也顯示，高仿真模擬被應用到《基礎護理學》《急救護理學》《健康評估》《危重癥護理》等課程中，教學目標即有訓練護理技能，也有培養學生的綜合能力，如核心勝任力[1-6]。然而，高仿真模擬教學也被認為存在耗時費力的缺點，當學生人數較多時很多院校難以在專業課中全面開展。因此，本研究嘗試在學生實習前開展模擬教學，通過采用Jeffries[7]模擬教學設計和教學實踐量表進行調查，了解此教學方法的學員反饋，以發現教學設計及教學實踐中存在的問題，促進實習前高仿真模擬教學的不斷完善。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法選取上海市某高校大學三年級189名護理本科生為研究對象，其中女生175人，男生14人；年齡(21.2±0.77)歲。在模擬實訓課前學生已完成全部專業課程的學習，具備基礎護理、健康評估、成人護理的專業知識及技能，在本次模擬實訓后即將進入臨床實習。

1.2 方法

1.2.1 教學安排 8學時(2個案例，每個案例4學時)的高仿真模擬人案例訓練，內容分別為1例肝硬化上消化道出血病人的護理及1例急性心肌梗死并發心室顫動病人的護理。訓練以小組形式開展，每組5～6人。一輪教學由3名教師共同完成，分別扮演醫生、病人(聲音)及家屬等角色；護生扮演護士進行操作。模擬案例訓練包括課前預習和知識點回顧、模擬情景下操作練習、模擬后的反饋討論3個環節。

1.2.2 高仿真模擬教學實施流程 每次教學由3個小組組成，其中1個小組在情景模擬時，另外2個小組在觀察教室通過監控系統實時觀察。3個小組分別完成每個案例的3個情景，分別為入院接診、病情變化處置及出院前宣教。每個案例流程：介紹模擬形式及環境—回顧案例必備知識—提供病人信息—確定學生角色—運行情景1—引導性反饋討論—運行情景2—引導性反饋討論—運行情景3—引導性反饋討論。介紹模擬形式及環境、回顧案例必備知識和提供病人信息3個環節目的在于在給學生提供與本次模擬實訓相關的知識、操作及信息支持，明確本次實訓的目標。情景1重點觀察學生的護理評估能力以及與病人、家屬的溝通能力。情景2重點考察學生能否對病人病情發展變化做出正確的判斷并給予相應的護理措施，同時觀察學生的團隊合作能力。情景3重點觀察學生健康教育能力。每個情景結束后所有學生到觀察室進行總結反饋。首先請參與模擬實訓小組的每名學生分享整個過程的感受、自己做了什么、有什么反思，然后老師結合此情景的具體目標給予引導性提問，例如：你當時為什么會這么問？你覺得針對病人的疼痛應該評估哪些方面呢？針對老師提問，所有的學生一起共同交流討論。在整個反饋過程中老師以鼓勵引導為主，不批評學生的錯誤，而是引導學生反思錯誤、促進提高，體現以學生為中心的教學理念，讓學生能夠以輕松的心態參與反思討論。

1.2.3 教學評價

1.2.3.1 高仿真摸擬教學過程評價 采用由美國護理聯盟/杰弗里斯模擬框架項目組專家Jeffries[7]編制的用于評價模擬教學設計和教學實踐的2個量表。①模擬教學設計量表：包括目標和信息(5個條目)、支持(4個條目)、解決問題(5個條目)、反饋(4個條目)和模擬真實性(2個條目)5個維度，共20個條目，Cronbach′s α系數為0.92。②模擬教學實踐量表：包括自主學習(10個條目)、合作(2個條目)、學習方式(2個條目)和高期望(2個條目)4個維度，共16個條目，Cronbach′s α系數為0.86。2個量表均采用 Likert 5級評分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，計算每個維度的均分。本研究采用王愛玲等[8]翻譯的中文版量表。

1.2.3.2 高仿真模擬教學效果評價 采用Jeffries[7]編制的學生學習滿意度和自信心量表，量表包括滿意度(5個條目)和自信心(8個條目)2個子量表，Cronbach′s α系數分別為0.94和0.87，由Wang等[8]翻譯為中文版。量表采用Likert 5級評分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，計算每個維度的均分。在學生第2次高仿真模擬實訓后統一發放問卷進行評價。

1.2.3.3 高仿真模擬教學的質性評價 在問卷最后通過一個開放性問題讓學生對參與高仿真模擬教學的經歷進行反思，描述自己的收獲以及對教學的建議。

2 結果

2.1 護理本科生對高仿真模擬教學過程的評價 護理本科生對高仿真模擬教學設計及教學實踐的評價均較高，各維度均分均>4.0分，詳見表1。

2.2 護理本科生對高仿真模擬教學效果的評價 護理本科生對高仿真模擬教學的滿意度較高，平均分為(4.45±0.51)分。在教學過程中感受到了較高的自信心水平，均值為(4.06±0.50)分。

2.3 不同特征護理本科生對高仿真模擬教學設計、教學實踐及教學效果評價比較 本研究結果顯示，男生與女生對高仿真模擬教學設計、教學實踐及教學效果評價比較差異均無統計學意義；到過臨床護理病人與未到過臨床護理病人的學生對高仿真模擬教學設計、教學實踐及教學效果評價比較差異均無統計學意義；過去參加過模擬教學的學生與過去未參加模擬教學的學生對高仿真模擬教學設計、教學實踐及教學效果評價比較差異均無統計學意義。詳見表2。

表2 不同特征的護理本科生對高仿真模擬教學設計、教學實踐和教學效果評價比較 單位：分

2.4 護理本科生對高仿真模擬教學的質性評價 有78名學生回答了開放式問題。有54名學生對于高仿真模擬教學給予了積極反饋，認為參與這次學習有諸多收獲：“這次參加模擬實訓讓我更加體會到理論與實際相結合的重要性”“這樣的模擬更貼近臨床真實情況，可能以后我們實習或者工作中再遇到同樣的問題就不會那么害怕，更有信心去應對”“我覺得自己的溝通能力得到了鍛煉，如何更好地去評估病人，對病人和家屬進行健康教育，不是把書本上的知識背下來這么簡單”“這次模擬實訓讓我看到自己的不足有很多，在臨床實習前需要好好強化理論和技能，做好充足準備。”還有33名學生對模擬教學提出了建議：“希望以后能多增加一些模擬實訓課”“希望模擬環境能更加真實”“希望老師能提供更多相關信息，讓我們明確自己的任務”。

3 討論

3.1 教學設計：引導學習反思，提供恰當支持 本研究一共有189名護理本科生參與，結果顯示，學生對高仿真模擬教學設計評價較高，尤其對“模擬的真實性”和“反饋”評價最高，對“目標與信息”模塊評價相對較低。總結與反饋是模擬教學過程中的最為關鍵一環[9]。Sawyer等[10]認為，雖然模擬教育者試圖嘗試不同的方法來確認最有效、最簡便的總結反饋模式。實際上，可能并沒有“最佳”的一種方式，而是要結合自身的教學環境選擇最合適自己的模式。我們采用的是Rudolph等[11]推薦的三階段式會話結構進行總結反饋，包括反應(reaction)、分析(analysis)和總結(summary)。第一階段集中于探索參與者的反應和模擬的情感體驗。在這一階段我們首先會問學生“感覺如何？”讓參與者可以在緊張的模擬訓練后立刻“發泄情緒”。在第二階段(分析)，重點討論在模擬過程中發生了什么，以及參與者為什么要這樣做。第三階段(總結)的重點是總結經驗教訓和分析階段獲得的見解。老師在整個過程中強調鼓勵引導，而不是批評教育，讓學生在“安全”的氛圍里參與反思討論以發現問題促進提高。

“目標與信息”維度是指老師在模擬教學過程中為學生提供了充足的信息和明確的目標。雖然學生在此維度得分也超過了4分，但較其他維度得分偏低。確實也有同學在收獲與建議中表示，希望老師能提供更多的信息，讓任務更明確。事實上這也與模擬教學的特點有關，學生在進入模擬情景前往往不知道接下來會發生什么，這種不確定感會使他們認為任務不明確，甚至有的同學會不知所措。因此，教師在整個教學過程中需給予充分的支持，在模擬開始前給予方向性的指引(例如告知學生將接受1例新病人入院，需要對病人進行入院評估)，在模擬過程中給予指導性信息(例如通過老師扮演醫生、護士長的角色來指導學生應對)，在模擬結束后給予反饋性總結(例如反饋時總結本次模擬訓練的目標以及目標達成情況)。

3.2 教學實踐：受益團隊合作，培養自主學習 學生對教學實踐中的“合作”評價最高。該維度包含的條目為“在模擬教學過程中我有機會和我的同伴一起合作”“在模擬教學過程中我和同伴必須一起合作來完成學習任務”。團隊合作是模擬教學模式的優勢之一，不同于單一任務的護理技術訓練，高仿真模擬訓練在情景中包含多個任務且學生需要互相商量共同決策，因此可以有效培養學生的合作能力[12]。因為在模擬情景中還設計了病人家屬、醫生的角色，參與訓練的學生同時表示自己與病人/家屬以及醫生的溝通方式得到了訓練。Krueger等[13]的研究也顯示，學生在經過模擬訓練后認識到團隊合作，特別是醫護合作的重要性以及護士在決策中的重要作用。今后可嘗試開展多專業間的模擬訓練，例如除醫生之外加入醫技人員、藥劑師、營養師等角色，以訓練學生與醫療團隊中不同角色的溝通、合作能力。

在教學實踐評價中學生對自主學習的評價相對較低。Jeffries[7]曾解釋說，在模擬中學生需要自我指導，并且必須對自己的學習負主要責任。部分學生表示，高仿真模擬訓練學習方式新穎，不同于傳統課堂老師教學生學的模式，對自身綜合能力的需求較高，因此需要一個適應的過程。這也提示在高仿真模擬教學中，特別是剛開始嘗試這種教學方法時，老師要給予學生盡可能更多表達的機會，了解學生在整個訓練過程中的需求，提供充分的學習資源，更好地促進他們自主學習。

3.3 教學效果：滿足學習需求，提升學生自信 學生在學習滿意度和自信心的調查中均給予了積極的反饋。研究結果顯示，護理本科生認為模擬教學方法是有用且有效的，能夠提供充分的學習資料和活動來促進和幫助他們學習，并且表示喜歡這種教學方法，希望以后能更多的開展。自從高仿真模擬教學引入護理教學以來，諸多實踐者對于該教學方法的積極體驗已達成高度一致[14]。本研究結果也進一步證實了此結論。

同時，本研究還顯示學生對掌握本次教學內容感到自信。本研究中自信心得分為(4.06±0.50)分，高于Wang等[8]的研究結果，但低于朱芬芬等[15]的研究結果。不少學生表示在模擬訓練中遇到的問題，將來在臨床工作會更有信心去應對。Lubbers等[16]的研究也證實模擬教學能提高學生的自信心。對護理的信心是專業照護的一個關鍵屬性，它促進了護士和病人之間的相互信任、尊重和真實交流[17]。高仿真模擬教學是一種新的補充性教學策略，可以提高學生的自信和能力在臨床環境中的遷移[18]。不過，也有研究表明參與模擬訓練的學生與接受傳統教學的學生比較，自信心無顯著差異[19]。

因為本研究為橫斷面調查，不能反映學生在接受模擬教學前后自信的變化。因此，后續可開展縱向對比研究，以分析模擬教學對于提高學生自信心的作用。不過，本研究的結果也從一定程度上反映出學生對掌握模擬教學內容的自信心較高，說明此教學方法達到了不錯的教學效果。

3.4 教學改進措施 相較于傳統學習模式，高仿真模擬訓練對學生而言是一項挑戰。一個綜合案例包含了方方面面的專業知識、技能及其他綜合能力的訓練，因此學生需要老師全方位的支持，幫助她們適應新的學習模式。本研究發現學生希望模擬教學能得到更多的信息支持并希望模擬環境更真實。今后在教學設計和教學過程中還可采取改進措施。①明確任務：提前告知學生本次實訓的詳細目標以及需要進行的知識、技能、態度儲備；每個情景模擬前再次向學生說明本情景的主要任務。②教師支持：必要時可增加一個護士長的角色在學生們感到無措時提供指導。③改造模擬實訓室，使其更貼近臨床病房的真實環境。④也可嘗試應用標準化病人，由“真實的病人”來與學生直接對話交流。

4 小結

本研究在189名護理本科生中開展了模擬教學并調查了學生對教學過程和教學效果的評價。實習前的高仿真模擬訓練可促進學生理論聯系實踐，培養學生應對臨床情景的自信，獲得了學生的一致認可。在后續教學中我們將從明確任務、提供支持、模擬環境的真實性等方面進一步改進，讓我們的教學設計和整個教學過程更加完善。本研究局限性在于采用的橫斷調查無法動態評估模擬人教學效果。但本研究可為后續開展縱向研究提供依據，深入分析高仿真模擬教學的優勢。