中醫藥治療冠心病心絞痛的研究現狀

王紅彥，李軍文，胡才玉，鄭太蓉

(1.成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 610000；2.成都市第一人民醫院/成都市中西醫結合醫院，四川 成都 610000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈發生粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死從而導致的心臟病[1]。2022年發表的《不穩定型心絞痛中醫診療專家共識》將CHD分為氣虛血瘀證、心血瘀阻證及血瘀痰凝證等5個證型[2]。當CHD病情發展到一定程度時會伴發心絞痛，心絞痛是一種因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、短暫性缺血缺氧，進而引起的以胸痛、心悸等為主要表現的臨床綜合征[3]。加拿大心血管學會分級標準根據患者運動耐量強度與出現心絞痛的關系，將心絞痛分為Ⅳ級[4]。近年來，我國 CHD心絞痛的患病率、病死率呈逐年升高的趨勢，且趨于年輕化[5]。CHD心絞痛若治療不及時，會引起心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。中醫將心絞痛歸于“胸痹”“心痛”范疇[6]，且在治療 CHD心絞痛方面療效肯定，體現出獨特的優勢。但臨床實際工作中，大多數醫務工作者對中醫藥治療CHD心絞痛的作用機制、方法及注意事項等掌握不全面。本文對中醫藥治療CHD心絞痛的研究現狀進行綜述，為臨床治療及健康科普宣教提供參考。

1 中醫藥治療CHD心絞痛的作用機制

1.1 內治法作用機制 中醫藥內治法是指以中醫辨證論治為指導，應用中藥方劑針對病情進行調治，促使患者身心康復的一種療法，在治療CHD心絞痛中主要有以下幾點作用。(1)調節血脂水平，保護血管內皮功能：有研究表明口服血府逐瘀湯、麝香保心丸及腦心通膠囊，可降低體內三酰甘油、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、活性氧，升高高密度脂蛋白膽固醇，發揮調節血脂、延緩動脈粥樣硬化進程的作用；口服冠心寧片及速效救心丸可降低血管內皮素，升高血清一氧化氮，進而保護血管內皮功能，改善心功能[7-8]。(2)改善微循環，改變血液流變學：有研究表明口服血府逐瘀膠囊、穩心顆粒及復方丹參滴丸等可降低全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白水平，進而抑制血小板聚集，改善微循環；靜脈滴注冠心寧注射液、丹紅注射液等可改善血液的高黏狀態，進而改變血液流變學[9-12]。(3)減輕炎癥反應：目前認為與CHD關系最密切的炎癥因子有超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。有研究表明通心絡膠囊、冠心舒通膠囊可降低hs-CRP、IL-6、INF-α水平，進而減輕炎癥反應，從而治療CHD心絞痛[13-14]。

1.2 外治法作用機制 中醫外治法泛指除口服藥物外，通過其他一些途徑將藥物施于體表或從體外進行治療的一種方法，在治療CHD心絞痛中主要有以下幾點作用。(1)提高機體免疫力：有研究表明針刺療法及穴位按摩可提高機體免疫力，其作用機制可能是針刺特定穴位時，會增加該穴區附近微血管的血流量，提高神經末梢興奮性，改善神經及淋巴管的血運；此外，循經按摩能激發經穴正能量，打通細胞間通道，增加三磷酸腺苷的傳導數量，進而通過調節神經免疫而提高機體免疫力[15]。(2)活血化瘀、通脈止痛：有研究表明對CHD心絞痛患者進行穴位貼敷及耳穴壓丸干預，可達到活血化瘀、通脈止痛的作用[16-17]，其作用機制可能與貼敷藥物通過特定穴區的皮膚吸收進入全身血液循環，進而擴張微血管、冠脈血管等，增加血流量，改善心功能及降低病變組織中致痛物質水平等有關[18]。

2 中醫藥治療CHD心絞痛的方法

2.1 內治法 (1)中藥湯劑：中藥湯劑是根據患者個體差異而辨證施治的一種中醫藥療法，最為廣泛接受，具有吸收迅速、見效快等特點；常用方劑有血府逐瘀湯[7]、桃紅四物湯[10]及瓜蔞薤白半夏湯[19]等。牛揚威[19]應用瓜蔞薤白半夏湯加減(黃芪、川芎、桃仁、瓜蔞、薤白)治療63例心絞痛患者，具體方法為1劑/d，水煎溫服，2次/d，每次150 ml；若心前區疼痛加劇可加入全蝎6 g、莪術12 g；若合并心律不齊可加炙甘草15 g；若合并氣短則可加黨參30 g，1劑/d，水煎300 ml，早晚各服150 ml。(2)中成藥：常見治療CHD心絞痛的中成藥有速效救心丸[8]、麝香保心丸[20]及穩心顆粒[9]等。王長建等[20]用麝香保心丸治療CHD心絞痛，具體方法為口服，3次/d，每次45 mg，維持2個月，結果顯示聯合應用麝香保心丸的效果顯著優于單純西醫治療。方金燕等[21]采用寬胸氣霧劑治療寒凝血瘀型心絞痛患者，具體方法為當心絞痛發作時，給予舌下連續噴服2撳，3次/d，治療4周后療效顯著。(3)中藥注射液：注射液具有起效快、效果可靠、可避免藥物影響消化系統等優點；常見治療CHD心絞痛的中藥注射液有冠心寧注射液[11]、丹紅注射液[12]等。有研究取20 ml的冠心寧注射液與250 ml的5%葡萄糖或生理鹽水混合后，對CHD心絞痛患者進行靜脈滴注，1次/d，治療2個月，發現冠心寧注射液的總有效率明顯提高，并發癥發生率明顯降低[11]。李海英等[12]配制100 ml丹紅注射液+40 ml生理鹽水，對CHD心絞痛患者進行靜脈滴注，1次/d，治療4周，發現心絞痛癥狀緩解，不良反應發生率降低，治療效果得以改善。

2.2 外治法 (1)針灸療法：張寧等[22]采用針刺內關、通里穴位治療CHD心絞痛，發現針刺療法可迅速緩解心絞痛癥狀，并降低心絞痛的發作頻率。杜中平等[23]采用血府逐瘀湯配合針灸治療CHD心絞痛，具體方法為取患者足三里、懸鐘及涌泉等穴位，以平補平瀉法進行溫針灸，每穴雙側灸20 min為宜，1次/d，維持4周，結果顯示針灸能夠有效改善患者癥狀及體征，且具有安全性。(2)穴位貼敷：取丹參、川芎各10 g，乳香、沒藥各15 g，將其研磨后用醋調成糊狀，制備成敷貼后貼敷于特定穴位(足三里、三陰交、內關、心俞)，1次/d，每次30 min，治療2周后療效顯著[16-17]。(3)穴位按摩：選取內關、勞宮、大陵、曲澤或膻中、內關、郄門，采用指揉法、點揉法等手法，以拇指指腹用力來回按摩，力度從輕到重循序漸進，以患者能耐受或感到輕微酸脹為度，每穴每次按摩時間為1 min，每5 min重復1次，直至疼痛緩解[24-25]。(4)耳穴壓丸：選取主穴、配穴后標記雙側穴位位置，用75%酒精從內到外、由上至下對耳郭進行消毒后，用食指及拇指對捏耳穴位上的圓形膠布，以患者能感覺到微微發酸、脹痛等輕微舒適感為宜，每穴按壓2 min，夏季耳貼可留置2 d，冬季4 d，兩耳交替貼壓，貼壓2周[26-27]。

3 中醫藥治療CHD心絞痛的注意事項

對于中藥湯劑，具體服用時間可根據藥物性能、功效進行遵醫囑用藥，切忌自行隨意用藥。對于中成藥，一般溫水送服，散劑則用水沖飲或另加其他湯藥沖服，用藥前詢問患者有無過敏史，尤其注意嬰幼兒、老年人及孕婦。膠囊藥不能咬破或銼碎；合劑、懸混劑等不能再次進行藥物稀釋，應搖勻后直接服用，以防稀釋后藥液濃度過低影響效果。對于注射液，遵醫囑調節滴速，單獨使用，現配現用，嚴禁混合配伍，中西醫注射液聯用時，應添加間隔液將其隔開，以防發生藥物不良反應。用藥期間忌飲酒與濃茶，一般在飯后30～60 min服藥，避免刺激胃黏膜。

對于針灸療法，應精確定位針灸部位，掌握針灸手法，針灸后提醒患者注意飲食及副作用，注意針灸部位不要沾水，避免涂抹化妝品，避免受涼。對于穴位貼敷，若患者在貼敷時感到局部皮膚瘙癢異常、疼痛難忍，要及時揭去藥膏，貼敷期間要清淡飲食，避免貼敷部位受涼，以防影響藥物吸收；藥物過敏、嚴重蕁麻疹、嚴重皮膚病如皮膚皰疹者禁止使用。對于穴位按摩，應把握按摩的時間和力度，以防影響效果。對于耳穴壓丸，要密切關注耳郭及周圍皮膚情況，若貼壓處疼痛明顯者可減少按壓次數，嚴重者可自行揭除；耳郭有破損、炎性病變、凍瘡者及孕婦慎用。

4 CHD心絞痛常見證型的用藥選擇

(1)氣滯血瘀證：癥候表現為胸痛、胸悶，脅中肋痛脹滿，情緒焦慮抑郁，舌紅苔白，脈弦緊或弦澀[2]；可選用桃紅四物湯、速效救心丸、復方丹參滴丸及冠心舒通膠囊，針刺足三里、氣海等[2]。(2)心血瘀阻證：癥候表現為胸痛、胸悶，夜間尤為嚴重，心悸氣短，面色晦暗，舌唇發紺或有瘀斑，脈澀或結代[2]；可選用桃紅四物湯、冠心寧注射液、丹紅注射液，針刺血海、膈俞等。(3)血瘀痰凝證：癥候表現以胸痛為主，若遇寒冷則會加重，且疼痛反復發作，持續時間較長，畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，舌淡苔白，脈弦緊[2]；可選用丹蔞片、血府逐瘀湯，針刺太淵、足三里及內關等。

5 中醫藥治療CHD心絞痛的禁忌證

合并消化道潰瘍、慢性結腸炎及消化道出血等活動性出血的患者禁用活血化瘀類中藥湯劑、中成藥及中藥注射液，因服用上述藥物會加重患者病情。平時喜熱食或大便易稀溏的脾胃虛寒者、孕婦及哺乳期女性慎用中藥，對中藥成分過敏者禁用該藥。重度心功能不全及服用洋地黃類強心藥物者忌用速效救心丸，由于速效救心丸中的蟾酥與洋地黃作用類似，同時使用會因用藥過量而引起中毒反應。孕婦禁用麝香保心丸，以防麝香保心丸中含有的人工麝香會引發流產。有凝血功能異常，皮膚局部有感染、潰瘍、腫瘤、瘢痕者及孕婦等禁止針灸。

6 小結與展望

中醫藥治療CHD心絞痛療效顯著，分為內、外治法，內治法有中藥湯劑、中成藥及中藥注射液等，外治法有針灸療法、穴位貼敷、穴位按摩及耳穴壓丸等，臨床應用時應掌握不同證型的用藥選擇、治療注意事項及禁忌證。由于本文引用的文獻多為中文文獻，且部分文獻的樣本量相對較少，受研究質量的限制，所得結論可能存在偏倚，如每種療法的禁忌及適應人群可能不太全面。今后相關的臨床試驗還需增加樣本量，以進一步全面了解各療法的適應及禁忌人群，使研究結果更加嚴謹、科學，為推廣中醫藥治療CHD心絞痛提供更可靠的循證依據。