超聲造影診斷胃食管反流病的研究進展

曹海明，李昌平

(西南醫科大學附屬醫院消化內科，四川 瀘州 646000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的消化道疾病之一，是胃十二指腸內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發癥的疾病[1]。其常見診斷方法包括胃鏡檢查、PPI試驗、食管吞鋇X線檢查、24 h食管pH-阻抗監測、食道測壓、超聲造影及唾液蛋白酶檢測[2]。但部分人對胃鏡不耐受，且胃鏡檢查是存在感染、心肺功能不全患者的禁忌[3]；食管吞鋇X線檢查有一定的電離輻射，對于GERD的檢出率也較低[4]；PPI試驗性診斷多用于存在反酸、燒心的患者[5]；24 h食管pH-阻抗監測操作復雜，價格高昂，耗時較長[6-7]；食道測壓對GERD的診斷價值主要起輔助作用，多用于抗反流手術前或GERD治療無效時評估食管運動功能[8]。而超聲是非侵入性操作，且沒有電離輻射，更適合GERD患者；引入造影劑后，可通過提高病變部位感興趣區域內的信噪比，使胃食管交界區反流信號更容易被識別，從而提高胃食管的超聲圖像質量，提高超聲檢測GERD的整體敏感性和診斷準確性[9]。本文就超聲造影對GERD診斷的研究進展進行綜述，旨在為臨床診斷GERD提供參考。

1 GERD的概述

GERD的發病機制目前認為與下列因素相關。(1)抗反流防御機制下降：包括食管下括約肌功能失調，食管清除能力下降，食管黏膜屏障功能下降；(2)反流物的損害作用：根據癥狀及食管黏膜破損情況，分為反流性食管炎及非糜爛性胃食管反流病。隨著人們生活方式的改變及肥胖率的升高，GERD的患病率也呈現上升趨勢，在北美為18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，我國為4%～10%[10]。GERD造成食管黏膜反復受損，易繼發食管狹窄、上消化道出血甚至Barrett食管，且影響食管外系統，導致慢性咳嗽、哮喘、牙齒酸蝕癥等。由于食管解剖位置的特殊性，GERD的燒心癥狀甚至可放射至肩背部，臨床上不易與冠心病鑒別，容易誤診。長期的反酸、燒心也給人們帶來經濟、身體、心理上的巨大負擔。

2 超聲造影概述

目前臨床超聲的應用越來越普遍，超聲系統可對胃壁或病變部位的不同解剖層次進行逐個觀察，且可通過患者調整體位而從不同角度進行檢查分析，對于微小病變的診斷效能要優于CT 或MRI。與其他成像方式相比，超聲能提供運動、灌注、蠕動和器官充盈排空的信息，具有較高的時間、空間分辨率[11]。而超聲造影劑的出現更提高了診斷效能，其主要通過靜脈途徑判斷腫瘤及重要臟器的微循環灌注，增加后向散射信號強度，改善所有形式的多普勒分析，并增強特定成像序列上的灰度回聲結構，已應用于多個器官的實時灌注成像，如腎臟、肝臟、脾臟、胰腺、乳腺等器官[12-17]，有著較高的靈敏性，且不良反應少，其應用途徑和范圍也逐漸拓展，如用于膀胱輸尿管、膽道直接灌注顯影等[18-21]。在超聲造影模式下，口服聲諾維造影劑能消除胃及食道內氣體，過濾掉其周圍組織顯影，增強對比度，可實時、清晰地展現胃食管的反流圖像，已應用于胃內病變的檢查。現已有不少研究探討口服造影劑診斷炎癥性腸病、消化性潰瘍、食管及胃腸道腫瘤等[22-24]。

3 超聲造影診斷GERD的研究進展

3.1 超聲造影診斷GERD的聲像圖及參考標準 (1)口服胃腸助顯劑時，正常聲像圖[25]：胸下段及腹段食管管腔內顯示條狀明亮高回聲造影劑，管壁結構層次清晰、平滑、流暢，賁門開放關閉正常，管腔明亮高回聲，造影劑沿部分胸下段食管→腹段食管→賁門→胃腔途徑順流，觀察過程中腹段食管內無造影劑聲像或腹段食管內僅顯示極其細窄的線狀高回聲。(2)GERD聲像圖：直接征象為食管下段括約肌間斷開放或持續開放，含氣泡明亮高回聲，增強劑沿胃→賁門→腹段食管途徑反流至腹段食管，呈間歇性、持續性或間歇性+大量反流。表現形式為來回移動、“拉鋸式”運動、逆行涌動、快速沖擊樣流動等[26]。目前超聲造影對GERD的診斷參考標準不統一，見表1。

表1 超聲造影對GERD的診斷標準總結

3.2 超聲造影診斷GERD的臨床應用 胃腸道系統屬于空腔臟器，有氣體存在，而氣體可顯著影響超聲成像的清晰度，因此一直以來胃腸道疾病被認為不宜采用超聲手段評估。通過口服水或其他液體造影劑使胃部充盈，是最早嘗試將超聲技術應用于胃腸道疾病的診斷方式。當胃內充滿液體時，在超聲成像上表現為無回聲區，對胃壁組織的區分效果較佳，因而可以清晰地顯示胃腸道的解剖結構。但這種液體造影劑有明顯的不足，即液體在胃內停留時間短，因此不適宜較長時間的觀察；且液體有導致遠場回聲增強的可能，從而干擾后壁回聲。采用硫酸鋇等混懸液可延長造影劑在胃內的停留時間，此類造影劑通過充盈胃腔，排除胃內氣體的干擾，可使反流顯示更為清晰，從而提高超聲造影對GERD的檢出率。

超聲造影能夠直觀地觀察食管蠕動，食管管壁光滑，食管黏膜結構，有無胃內容物反流，反流的次數、時間、速度，HIS角，腹段食管長度，食管壁厚度及食管直徑等數據，而對這些數據的評估是診斷GERD的重要指標。Farina等[27]在兒童GERD患者中，使用彩色多普勒超聲檢測和24 h食管pH監測，發現與后者相比，前者的診斷準確率為94%，靈敏性為98%。Wang等[31]研究發現，胃充盈助顯劑超聲造影對GERD的診斷效能高于GERD-Q量表，其診斷GERD的陽性預測值為88.71%，陰性預測值為81.58%，且GERD組患者腹段食管長度短于非GERD組，HIS角大于非GERD組。Khatami等[32]研究發現，GERD兒童超聲造影比食管吞鋇X線檢查有更高的靈敏性及特異性。Tomita等[33]研究發現，超聲診斷反流性食管炎、非糜爛性胃食管反流病的敏感性、特異性和準確性分別為84.6%、25.0%、91.1%與91.1%、89.4%、63.8%；胃腸道厚度在發生炎癥時會增加，超聲可以觀察到食管后壁情況，而反流性食管炎患者的食管厚度大于非糜爛性胃食管反流病患者，這或許可作為評估反流性食管炎的治療效果評定指標之一，但其有效性有待進一步研究。Jeddi等[34]研究發現，GERD早產兒的腹段食管長度短于非GERD者。Karabulut等[35]研究發現，GERD患兒的頸段食管厚度、食管上下段直徑均大于正常兒童。Wang等[36]研究發現，超聲造影可以觀察EGJ形態、食管裂孔直徑及反流的發生，對GERD和食管裂孔疝有診斷作用。邵榮瑢等[37]研究顯示，HIS角與腹段食管長度呈負相關。隨HIS角增大，腹段食管長度減小，GERD發病率升高，HIS角或可作為超聲造影診斷GERD的標準之一。

4 小結與展望

與胃鏡檢查、食管吞鋇X線檢查相比，超聲造影診斷GERD不僅有可靠的診斷準確性，還有容易接受、無創、耗時短等優點，可行性及臨床應用價值較高，值得推廣。但超聲造影對GERD的診斷準確性依賴于超聲醫師的水平，且無法實現遠程會診，目前還缺乏多中心、大樣本的臨床研究來評估其敏感性及特異性，未來還需結合更多高質量的臨床研究來建立超聲造影對GERD的診斷標準。