胸腰段脊柱骨折手術治療進展

葛 藝，吳福暢，蘇晨民，羅俊彪

（欽州市第二人民醫院骨三科，廣西 欽州 535099）

胸腰段脊柱作為生物力學應力集中點，被認為是脊柱最薄弱的區域，90%的脊柱骨折與胸腰椎有關，而大多數胸腰椎損傷發生在T10～L2水平[1]。胸腰段脊柱位于胸椎生理性后凸及腰椎生理性前凸之間，且肩背部負重應力易集中于此，其椎管容積相對較小，因此骨折時，常會導致脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷，嚴重時可導致癱瘓、畸形等并發癥。因此，合理、有效的治療方式是改善患者生活質量、降低并發癥的重要措施。目前，臨床多采用手術治療胸腰段脊柱骨折，其中傳統手術治療雖可在一定程度上將骨折部位復位，但創傷較大，術后恢復時間長。隨著醫療技術的發展，微創手術方式應用于脊柱骨折治療中，相較于傳統手術方式，其更利于恢復脊柱的穩定性和患者的神經功能，且術后恢復快[2]。本文對胸腰段骨折患者骨折類型及不同手術治療方式和效果進行綜述，旨在為臨床選取更為合理的術式提供參考。

1 骨折類型與治療方式選擇

1.1 骨折脫位 骨折脫位是由高能復合應力導致的，也是所有胸腰椎脊柱骨折類型中穩定性最差的一類骨折，常可引發神經功能障礙，多呈椎體平移、脫位或半脫位。因此，對于骨折脫位的治療應以手術為主。對于無神經功能損傷的骨折脫位患者而言，手術治療的主要目的是重建脊柱穩定性、減輕神經功能的進一步損傷，幫助患者盡快進行日常活動；針對不完全神經功能損傷的患者，手術治療的主要目的是復位、減壓及內固定，以促進患者神經功能缺損情況的改善；而針對部分神經功能完全損傷的骨折脫位患者，其手術的目的是縮短住院時間，幫助患者盡早活動，減少并發癥，加快康復[3]。

1.2 爆裂骨折 高能創傷是導致爆裂骨折的主要原因，其中比較常見的為高處墜落。人體腰椎前凸和后凸的轉折點即是胸腰椎段，其活動度相對較大，極易遭受暴力或者外力打擊而受傷，尤其在受到垂直壓縮暴力打擊后，骨折的風險會更高。有研究顯示，爆裂骨折患者常在軸向應力的作用下，出現椎體爆裂，而脊柱中柱受累是其主要特點[4]。在椎體爆裂后會引起骨折碎塊進入椎管內，使得椎管管腔狹窄，進而損傷患者的脊髓和馬尾神經。此時，需要采取及時、有效的手術治療手段將脊髓和神經的損害降到最低。

1.2.1 短節段和長節段固定手術 目前，如何治療胸腰椎脊柱爆裂骨折并沒有統一標準，手術治療過程中，節段固定長短需要結合患者具體損傷情況制定。短節段固定術可最大限度保留脊柱運動功能，降低功能性脊柱的損傷，滿足脊柱穩定性的要求，相對長節段固定術來說，其可減少術中出血量，縮短手術時間。但是短節段固定術會出現術后遺留后凸畸形、斷釘、斷棒等并發癥，不利于遠期恢復；而采用長節段固定時，由于其固定點較多，因此其脊柱穩定性也相對更強，可促使脊柱正常序列恢復，同時其還可利用降低骨折椎體應力方式，避免局部出現后凸情況，但是可能會對腰椎活動度產生不利影響，導致脊柱活動度和脊柱運動節段明顯受限[5]。因此，內固定范圍的選擇還應根據患者骨折損傷情況，進行綜合分析決定。

1.2.2 跨傷椎與經傷椎置釘手術 胸腰椎脊柱爆裂骨折患者在接受手術治療時，通常選用后路短節段跨傷椎固定術，該固定方式采用跨傷椎上下節段固定法，其治療效果相對較好，但隨臨床長期觀察發現，患者出現內固定斷裂與后凸復發的概率較高[6]。近年來，治療爆裂骨折較為熱門的方法是經傷椎雙節段固定術。郭振國等[7]研究指出，相比于短節段跨傷椎固定法，經傷椎雙節段固定可以減小內固定的懸掛效應，同時也可以減小四邊形不穩定效應，進而增加內固定對脊柱的固定能力，大幅度提升脊柱的穩定性。且在CHEN等[8]學者研究中表明，經傷椎置釘能夠促使抗應力作用增加。

1.2.3 融合與非融合手術 傳統后路椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折患者常會出現矯正度丟失和內固定失敗等不良事件，所以，大多數情況下使用植骨融合，其主要目的是提高內固定效果，促使傷椎結構重建程度升高。在脊柱融合形式方面，椎管融合、椎板間融合、上下關節突間融合及后橫突間融合是主要的形式，而在治療方面，后外側植骨融合及后經椎間孔入路腰椎椎間融合術是目前臨床上主要的兩種方式[9]。開展關節融合術治療，能夠顯著維持脊柱生物穩定性，同時避免內固定失敗，但是當前在植骨融合形式方面還未制定統一標準，椎間植骨融合是結構型植入技術，是最符合人體生物力學特征的植骨融合方案。 LEE等[10]學者指出，通過比較不融合的短節段經皮椎弓根螺釘固定與開放短節段椎弓根螺釘固定融合治療胸腰椎爆裂性骨折患者的療效發現，兩種手術方式治療胸腰椎爆裂性骨折均安全、有效，且在最后一次隨訪時均表現出良好的臨床和放射學效果，但與后外側骨融合的開放式經椎弓根螺釘固定比較，未植骨的經皮椎弓根螺釘固定可更利于患者疼痛的緩解與功能的改善，因此，該研究更建議使用不融合的短節段經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折患者。但需注意的是，植骨融合可促進脊柱生物力學穩定性恢復，而在植骨形式方面，其更傾向于微創技術，對于手術期間是否進行植骨融合，臨床還未得出統一結論；此外，后路手術無法對傷椎直接操作，很容易將進入椎管的骨折碎塊遺漏掉，此為后路手術主要的一項缺陷。

1.2.4 減壓植骨術 胸腰椎脊柱爆裂骨折患者手術入路存在不同爭議，手術方式可分為前路手術、后路手術及前后聯合入路手術，應根據患者骨折類型、部位及椎管受侵程度決定具體的手術途徑與方式，且不同的入路方式，其優缺點也各不相同。研究指出，短節段減壓固定是骨質疏松性椎體骨折合并神經損傷的常見方式，對年齡較大骨質疏松性椎體骨折患者應用長節段固定，會增加鄰近節段退變可能性[11]。后路手術相對來說，操作簡單、創傷小、失血少、成本效益高及神經功能恢復良好，能更好開展椎管減壓，但后路手術中，無法重建前中柱，應力無法有效傳導，后期極易出現椎體塌陷及后凸角度丟失情況；而前路減壓植骨融合內固定術手術在直視狀態下，可直接固定前中柱，能承載脊柱約70%壓力載荷，并與脊柱生物學力線一致，并承載著負荷，可保證椎管得到徹底減壓，并有效重建前柱穩定性[12]。研究指出，在矯正后凸畸形及維持脊柱穩定性上，前路手術較后路手術更具有優勢，雖然前路內固定手術有其獨特優勢，但實施過程中創傷較大、出血較多、操作更為復雜，且手術時間較長，并發癥多，故而當前臨床應用較少[13]。WANG等[14]研究指出，分別對接受前路、后路及前后路聯合3種術式治療的爆裂骨折患者隨訪5年后發現，前后路聯合治療比單純前路治療或者單純后路治療的固定更牢固，最后一次隨訪時，采用前后路聯合治療患者的后凸角度丟失最小，其缺點同樣是對肺功能影響大、術中出血量多及手術時間更長，該項研究認為爆裂骨折患者通過前后路聯合治療是不錯的選擇，由于其具有一定的缺點，所以推薦有明顯后柱損傷的爆裂骨折患者使用。

1.3 壓縮骨折 在脊柱遭受軸向壓縮力作用后，則會形成壓縮骨折，其是指松質骨因外力壓縮而變形，多見于脊椎骨的椎體部分，屬于穩定性骨折，癥狀多表現為局部疼痛、腫脹及功能障礙，是臨床較為常見的脊柱前柱損傷[15]。保守治療是壓縮骨折的常用療法，當治療無效或者治療效果不佳時，則給予患者手術治療；對于部分丟失椎體高度超過50%、Cobb角大于30°或者有多發連續骨折的患者，其后柱韌帶結構或許已經被損壞，所以建議直接接受手術治療，促使后柱韌帶功能得以快速恢復[16]。針對老年骨質疏松患者，在輕微外力作用下，身體可能會出現多椎體骨折，甚至在無明顯受傷機制時，身體也可能會出現多椎體壓縮性骨折。

近幾年，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）和經皮椎體成形術（PVP）在治療骨質疏松性脊柱椎體壓縮性骨折方面均取得較好的效果，具有手術時間短、疼痛緩解較快的優點，但相較于PVP，PKP可更利于提高椎體穩定性，減少術中骨水泥滲漏、脊髓神經損傷等并發癥的發生[17]。相關研究顯示，PVP矯正多用于治療新鮮骨質疏松脊柱壓縮性骨折的患者，而合并有骨質疏松的陳舊性胸腰椎骨折患者，可以通過膨脹型椎弓根螺釘（EPS）進行固定治療，其可通過擰入內芯，促使前端膨脹部直徑得以增加，使得周圍松質骨受到一定的擠壓，從而改善螺釘周圍的骨質密度，大幅度提升螺釘固定的穩定性，進而達到強化骨水泥、預防骨水泥滲漏及椎弓根骨折等風險[18]。郝宇鑫等[19]研究證實，相比于普通螺釘來說，EPS融合成功率可達99.4%，螺釘松動率僅為0.3%，EPS固定方式更優。而針對PKP來說，在使用PKP球囊對椎體進行復位擴張后，抽出球囊內的液體與氣體后，椎體高度會出現回縮。相對來說， Spine Jack可提供較強支撐作用，促使骨折復位，針對于已經塌陷的椎體，可以通過漸進性的鎖死裝置撐開，進而防止回縮，將其最大擴張程度鎖定，一方面可防止過度擴張引起的椎體終板損傷，另一方面還可作用于陳舊性壓縮骨折，因此，Spine Jack系統能夠強化脊柱矢狀位平衡性，使得后凸畸形得到顯著改善，在恢復椎體高度方面效果良好，優于PKP[20]。但國內很少使用該種治療方式，還需要臨床深入研究。

1.4 屈曲 - 牽拉骨折 大部分屈曲 - 牽拉骨折是由于椎體前柱受到暴力壓縮，或者椎體前縱韌帶后方受到外力打擊所致，在較強的牽拉力的作用下，導致患者的椎體后柱出現損傷，此時，在Y軸旋轉力量的參與下，會極大地增加骨折風險，而此類型骨折的穩定性相對較差。因為屈曲 - 牽拉骨折具有前柱屈曲壓縮的特點，所以存在鉸鏈作用，也是發生無半脫位的根本原因。屈曲 - 牽拉骨折中的大多數為骨性損傷，也會存在軟組織損傷，其中骨性損傷不僅遠期預后不穩定，近期預后同樣不穩定，如果采用保守治療，則預期效果并不理想，則應該采取手術治療；而針對大多數軟組織損傷是Chance骨折的患者，治療時可先進行保守治療，即可獲得較好的預后效果；而針對無特殊情況的青少年骨折患者，也可以采用保守治療方法，屈曲 - 牽拉骨折的常用療法是后路固定非融合，因為該療法不需要融合，所以可通過經皮螺釘進行 固定[21]。

2 手術注意事項

2.1 新鮮胸腰段脊柱骨折 該類型的骨折是一種高能量的損傷，對椎體的完整性造成了嚴重的破壞，同時也會進一步引發神經損傷；因此臨床需要在明確疾病診斷后，及時進行處理，盡快恢復椎體高度，重建脊柱穩定性，同時在患者術后狀態良好后進行積極的康復訓練，以促進功能恢復。目前臨床進行胸腰段脊柱骨折手術時要兼顧椎管受到壓迫的程度和骨折以后脊柱的穩定性。對于脊柱穩定性未受到破壞，但是椎管受壓，并發生神經損傷的患者，可以盡量采用前路手術治療，但是該術式創傷比較大，也相對復雜一些，難以完成脊柱三柱固定和恢復脊柱生理曲度。而針對穩定性受到嚴重破壞的患者，傳統的后路椎弓根釘技術無法提供良好的前柱支撐，會導致手術失敗和矯正丟失。因此在進行手術之前，要根據患者自身的實際情況，充分考慮各種手術方法的利弊，選擇最適合的手術方法，才能獲得最佳效果。

2.2 陳舊性胸腰段脊柱骨折 一般情況下，陳舊性骨折的能量損傷會比較小，通常是輕微的壓迫性骨折，且即使在急性期患者也沒有出現明顯的神經損傷，因此由于延誤治療而逐漸發展成為創傷后凸畸形。另外，由于該類患者的脊柱前中柱受傷，常會破壞脊柱的穩定性，脊柱的負荷能力也會發生改變。當患者的前中柱受到損傷后，會降低身體的抗屈曲負荷能力及前柱損傷后抗扭轉能力 的70%[22]。由于進展性后凸、椎體失去高度、后柱結構分離等因素，導致患者的重心向前移動，加大前柱的壓力，而代償矢狀面的改變，還可導致相鄰節段的過伸，使關節活動異常，加速退變。目前，臨床治療主要是對出現畸形的脊柱進行重新對位對線，解除脊髓前方壓迫，此外，目前還有很多對脊柱畸形進行矯正的截骨類型，如腹側、背側截骨等。此時，需注意的是，矯正的幅度和矯正所需要的旋轉軸心，以及神經損傷的風險，以將矢狀面上的重心從前往后移，平衡脊柱矢狀面。但不管采用何種方式進行截骨，建議臨床盡量在彎曲的頂點進行，以獲取最佳治療效果。

3 小結與展望

胸腰段脊柱骨折具有多樣性、復雜性等特點，治療方法根據患者骨折類型、骨折階段、神經損傷程度及是否合并基礎疾病等諸多因素進行制定，針對穩定性骨折患者，推薦保守治療；不穩定性骨折患者接受手術治療。而手術治療時應注意術前需充分評估確定患者是否滿足手術指征，并依據患者實際身體狀況確定手術方式及手術時間。但由于每種手術方式都具有不同的優缺點，對于材料和手術方式的選擇仍然是當下脊柱外科醫師面臨的一個棘手問題，臨床仍需不斷地深入研究。