基于DRG真實(shí)世界數(shù)據(jù)探討腫瘤外科患者耗材成本管控策略研究

趙躍，姚東，虞麗娟，林振威

浙江省腫瘤醫(yī)院 a. 采供部；b. 醫(yī)保物價(jià)部，浙江 杭州 310022

引言

我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體制產(chǎn)生的醫(yī)療資源浪費(fèi)和誘導(dǎo)需求的問題已經(jīng)存在許久[1-2]，隨著我國對支付制度的改革進(jìn)行了諸多探索與嘗試，疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group，DRG）支付制度改革成為我國目前醫(yī)保支付方式的重要舉措[3]。DRG是以病例的診斷和（或）操作為基本依據(jù)，將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG中[4-5]，相同DRG中往往醫(yī)療耗材資源消耗相近[6]。

2019年7月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售[7]。在國家進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，對耗材有效性、經(jīng)濟(jì)性做出評價(jià)，從而科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)，避免耗材過度使用，成為醫(yī)院管理者必須面對的課題[8]。

鄭洋洋等[9]指出高值耗材存在缺少一致性評價(jià)、品牌黏性強(qiáng)等障礙，采用“精細(xì)分組+構(gòu)建指標(biāo)體系”替代技術(shù)方案可有效控制高值耗材價(jià)格。費(fèi)曉璐等[10]分析中心靜脈輸注工具使用情況及對應(yīng)患者治療信息，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用不同輸注方式患者結(jié)局也存在一定的差異。明堅(jiān)等[11]通過對比帶量采購前后不同靜脈留置針的臨床使用情況及整體費(fèi)用為優(yōu)化臨床決策、完善醫(yī)用耗材帶量采購提供參考。以上學(xué)者均證實(shí)了耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的必要性，在國家進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的制度下，本文基于浙江省某三甲腫瘤醫(yī)院的DRG數(shù)據(jù)，結(jié)合電子病案信息內(nèi)容，通過耗材的比對回顧性分析同DRG主要耗材的使用情況，為耗材管控提供一定的參考數(shù)據(jù)。年齡、性別、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、釘倉個(gè)數(shù)、手速方式各項(xiàng)指標(biāo)。EB15、EB13、EB11患者的年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)方式各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；EB15、EB13、EB11的住院費(fèi)用、釘倉數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表 1～2。

表1 不同釘倉下住院患者各指標(biāo)分析

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2020年1月到2021年6月浙江省某三甲腫瘤醫(yī)院外科患者出院記錄，病案數(shù)據(jù)來源于病案首頁信息，采用ZJ-DRG版本進(jìn)行分組。篩選耗占比最高的三組DRG，剔除住院天數(shù)極端值、不使用腔鏡吻合器或使用異常、數(shù)據(jù)缺失等信息，最終胸部大手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥（EB15）、胸部大手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥（EB13）、胸部大手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥（EB11）三組納入統(tǒng)計(jì)范圍，耗占比分別為40.59%、39.36%、34.46%，共計(jì)3275例患者。

1.2 研究方法

對EB15、EB13、EB11中3275例住院病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析同DRG組耗材的使用情況。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者病例檔案資料，統(tǒng)計(jì)涉及性別、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、耗材明細(xì)及醫(yī)療組信息。

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。① 以耗材分類為因變量，采用多元線性回歸分析耗材類別對住院費(fèi)用的影響因素；② 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法分別對EB15、EB13、EB11釘倉使用情況差異進(jìn)行對比，連續(xù)變量用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③ 對止血材料使用率與金額做Spearman相關(guān)分析，用離散系數(shù)對止血材料使用的合理性進(jìn)行評估，折線圖反應(yīng)止血材料使用情況。

1.3 現(xiàn)階段耗材使用情況分析

1.3.1 吻合器及釘倉

吻合器釘倉對患者住院費(fèi)用影響程度最大，主要反應(yīng)在單次手術(shù)吻合器釘倉的數(shù)量上，為耗材研究的重點(diǎn)對象。對使用吻合器的手術(shù)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，EB15為1344例，EB13為1698例，EB11為233例。以DRG為分組單位，觀察同DRG下使用60釘倉和不使用60釘倉兩組患者的

表2 不同釘倉下術(shù)式分析[n（%）]

1.3.2 止血材料

根據(jù)使用率及住院費(fèi)用主要影響因素分析，止血材料對住院費(fèi)用影響程度大，使用率為59.5%，研究止血材料使用情況有助于耗材管控分析。統(tǒng)計(jì)2020年6月至2021年5月止血材料的使用率，及每臺手術(shù)的平均金額，通過SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件對使用率及使用金額相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了Spearman相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.912，對止血材料平均金額用離散系數(shù)對指標(biāo)的合理性進(jìn)行評估，離散系數(shù)為0.365。止血材料使用率及使用金額情況，見圖1和表3。

表3 止血材料使用情況

圖1 止血材料使用趨勢圖

2 改進(jìn)方法及成效

2.1 改進(jìn)方法

2.1.1 吻合器釘倉的使用管理

本研究通過同DRG下比較使用60釘倉與不使用60釘倉兩組患者的住院費(fèi)用、年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、住院時(shí)間、手術(shù)方式及釘倉數(shù)量的使用情況，來嘗試評價(jià)同DRG下兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)是否有所區(qū)別。根據(jù)結(jié)果顯示，使用60釘倉的手術(shù)與不使用60釘倉手術(shù)的年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、住院天數(shù)、手術(shù)方式各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但使用60釘倉的手術(shù)患者住院費(fèi)用更低，具有明確的成本效果優(yōu)勢。綜上，說明使用60釘倉在同DRG不會(huì)增加患者住院天數(shù)，且更具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，值得臨床在肺楔形切除術(shù)等簡單術(shù)式下進(jìn)行推廣與應(yīng)用，一定程度上減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到降低耗占比的目的[12]。

2.1.2 不同止血材料的使用管理

基于止血材料每臺手術(shù)平均使用金額與使用率的情況分析，用離散系數(shù)對止血材料使用合理性進(jìn)行評估，一般而言，離散系數(shù)越高，說明數(shù)據(jù)的變化顯著，數(shù)據(jù)之間的差異也就越明顯[13]，可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)的平均費(fèi)用離散系數(shù)較大，且每臺手術(shù)止血材料的均費(fèi)與使用率有顯著的正相關(guān)性，2021年止血材料使用率及均費(fèi)較2020年上升程度較大，主要原因是新止血產(chǎn)品的引入以及未對止血材料進(jìn)行規(guī)范化使用管理。根據(jù)《胸外科圍手術(shù)期出血防治專家共識》[14]中肺部手術(shù)出血止血建議，胸外科手術(shù)涉及出血部位較多，例如毗鄰重要神經(jīng)組織的淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面出血、肺斷面的輕度彌漫性滲血、胸壁切口和胸膜腔粘連出血等，對于以上使用常規(guī)止血技術(shù)止血存在局限的出血部位發(fā)生出血后采用再生氧化纖維素等止血材料覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行止血，首選紗布等材料。另有文獻(xiàn)表明，非織布類相比普通紗布類，止血時(shí)間縮短40%左右[15]。因此，胸外科手術(shù)中可以適當(dāng)減少止血粉的使用量，合理使用非織布類止血材料以降低止血材料的使用率，在招標(biāo)遴選上可以增加不同尺寸的非織布紗布以滿足臨床使用需求，降低止血材料的手術(shù)人均費(fèi)用。

2.1.3 DRG下手術(shù)套包的建立

傳統(tǒng)的手術(shù)套包是根據(jù)臨床路徑及醫(yī)生使用習(xí)慣結(jié)合手術(shù)耗材信息數(shù)據(jù)庫生成相應(yīng)的套包，提高了手術(shù)室護(hù)士的工作效率[16]。通過同DRG下的耗材對比分析結(jié)果, 系統(tǒng)對DRG的入組判斷并結(jié)合臨床路徑，在傳統(tǒng)術(shù)式套包上系統(tǒng)自動(dòng)提供新的建議套包配置數(shù)據(jù)[17]。根據(jù)DRG的分組及術(shù)式方式在胸部大手術(shù)肺楔形切除手術(shù)中建議推廣60釘倉的使用，同時(shí)規(guī)定醫(yī)療組減少胸部大手術(shù)中止血粉的使用量，規(guī)范止血材料的使用方法。

2.2 結(jié)果分析

基于DRG的手術(shù)套包于2021年8月開始上線，主要圍繞合理推廣60釘倉的使用以及對止血材料的使用進(jìn)行管控，通過6—7月對比的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)8～9月胸部大手術(shù)止血材料使用率從65.0%下降到54.8%，60釘倉的使用率從41.8%上升到51.1%，平均每臺手術(shù)釘倉使用數(shù)從（5.97±2.68）個(gè)下降到（5.59±2.56）個(gè)，住院費(fèi)用從（45347.95±11292.53）元下降到（41376.68±11225.78）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4和表5。

表4 實(shí)施效果對比分析

表5 實(shí)施效果對比分析（%）

3 討論

目前，用真實(shí)世界大數(shù)據(jù)的方法在醫(yī)療行業(yè)中使用方興未艾，對比國內(nèi)傳統(tǒng)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)開展的耗材評估分析，大數(shù)據(jù)的方法具有數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)信息明確，獲取快等特點(diǎn)[18]。與傳統(tǒng)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)相同的是，大數(shù)據(jù)的分析也一樣希望能夠獲得多點(diǎn)數(shù)據(jù)，這樣可以把一些真正隨機(jī)發(fā)生的混雜因素影響給湮沒掉[10]。國內(nèi)學(xué)者彭偉蓮等[19]利用真實(shí)世界大數(shù)據(jù)做過不同品牌間耗材的臨床應(yīng)用效果分析。與之不同的是，本研究基于DRG的分組，通過真實(shí)世界大數(shù)據(jù)的耗材使用情況對耗占比最高的胸部大手術(shù)組進(jìn)行耗材的評估分析，相較于不同品牌的組間對比，本研究對同類別不同規(guī)格型號耗材進(jìn)行組間對比，并通過離散系數(shù)反應(yīng)耗材使用的合理性，可快速對現(xiàn)有耗材進(jìn)行安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的評估。

本研究已確定數(shù)據(jù)元素的要求和口徑，在能快速完成常規(guī)數(shù)據(jù)的采集與分析的基礎(chǔ)上，后續(xù)將引入人工智能團(tuán)隊(duì)進(jìn)行自然語言處理，能幫助對現(xiàn)有的非結(jié)構(gòu)化文檔進(jìn)行目標(biāo)內(nèi)容提取知識，實(shí)現(xiàn)后結(jié)構(gòu)化[20]。從非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)中人工或自動(dòng)地提取實(shí)體、關(guān)系和屬性，推進(jìn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)自動(dòng)化和智能化處理[21]，從而較快捷地獲手術(shù)時(shí)間、出血量等更多臨床信息的多點(diǎn)研究，對同DRG下耗材的評估做更為明確的參考。

4 結(jié)論

快速開展耗材經(jīng)濟(jì)學(xué)評估是耗材精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，對住院費(fèi)用影響程度大的耗材進(jìn)行合理的管控，可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在現(xiàn)有的醫(yī)保支付制度模式下能提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。本研究基于胸部大手術(shù)分組中的真實(shí)數(shù)據(jù)，對吻合器釘倉及止血材料兩類主要耗材的使用情況進(jìn)行評估，對比組間性別、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及使用情況等數(shù)據(jù)的差異性對臨床耗材的使用提出建議，減少了患者的住院費(fèi)用。