案例教學法結合循證醫學對兒科實習生批判性思維能力的影響

陳靜，朱穎，咸陽，趙瑋，金曉秋

齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院，黑龍江齊齊哈爾 161000

兒科臨床實習中需要加強對實習生的培養，以培養出更多優質醫學人才。臨床實習作為每個醫學學生的重要教育階段，以實現醫學學生從實習學生向專業臨床醫生的轉變[1-3]。醫學院校的學生通過傳統教學模式對其進行教學，實習生參與感比較差，因此教學效果也不夠理想[4-6]。案例教學法作為以案例為依據的一種教學模式，結合案例本身設置出的一種教育情景，與傳統教學不同，該教學模式中，教師通過扮演設計者和激勵者的角色，對學生進行鼓勵，并促進其學習的積極性[7-9]。本文選取2021年6月—2022年6月齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院兒科實習的學生60名作為研究對象，對案例教學法結合循證醫學法效果展開調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院兒科實習的學生60名為研究對象，2021年6—12月應用常規教學法的為對照組（30名），2022年1—6月應用案例教學法結合循證醫學進行教學為觀察組（30名）。對照組中男16名、女14名；年齡18～25歲，平均（22.35±0.52）歲。觀察組中男13名、女17名；年齡18～26歲，平均（22.00±1.30）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：知曉本次研究且同意；配合度較高。排除標準：配合度較低者；中途退出研究者。

1.3 方法

對照組給予常規教學方法。帶教老師按照課本所寫兒科知識、常見兒科疾病臨床內容、注意事項、規章制度等進行講解，按照實習生指導大綱執行，實習生對于講解內容進行記錄。

觀察組給予循證醫學教學結合案例教學法：加強對醫療指南的發展中的研究方式、專家共識、經驗交流等方面的工作，并對學生和患者之間的溝通能力進行嚴格要求，同時在溝通期間注意尊重患者的期望值，加強人文關懷。根據臨床中遇到的實際問題，將如何正確查閱文獻的方法詳細告知護理實習生，并找出解決問題的措施，在查閱期間，能夠提高學生的獨自解決問題的能力，以增加學生的創新性思維能力。帶教教師指導實習生組成一個小組，討論和鞏固實習生所學到的知識，在帶領實習生進行實習過程中，應加強每位實習生的理論知識，并結合臨床相關病例對實習生進行技能培訓。圍繞病例中的問題進行討論，由實習生對病例的病史情況進行匯報并提出相關針對性治療政策，同時提出證據，由其他學生進行評價，表示贊同或者反對，以“為什么”作為討論重點，將證據慢慢找出來作為本次病例的支撐理由?？偨Y完畢后，由教學對學生的觀點進行評價和總結，并再總結出其他同類型疾病的治療流程和路徑。

1.4 觀察指標

批判性思維能力的判斷，通過中文版本的評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV）進行評估，該問卷包含70個項目，以非常贊同到非常不贊同共分為6級，維度分數在30分以下的無批判性思維能力，分數在40分的說明存在正性特質表現，分數在50分以上的說明批判性思維能力較強。

對學生考核成績進行評估，通過理論知識、病例分析、病歷書寫、實踐操作、床頭病例答辯進行評分，每項滿分100分，分數與教學效果成正比。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生教學前后批判性思維能力比較

開展案例教學法結合循證醫學后，觀察組實習生在批判性思維能力各維度分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習生教學前后批判性思維能力比較[（±s），分]

表1 兩組實習生教學前后批判性思維能力比較[（±s），分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值尋求真相教學前 教學后開放思想教學前 教學后分析能力教學前 教學后自信心教學前 教學后40.21±7.21 41.33±7.33 0.597 0.553 43.01±6.28 46.88±8.22 2.049 0.045 38.02±5.64 40.52±6.62 1.574 0.121 43.11±5.28 46.63±6.85 2.229 0.030 43.97±2.37 44.23±6.22 0.214 0.831 46.28±5.58 50.45±6.85 2.585 0.012 41.08±6.58 42.75±6.68 0.976 0.333 46.02±5.82 49.53±6.38 2.226 0.030

2.2 兩組實習生教學前后考核成績比較

觀察組實習學生的各項考核成績分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生教學前后考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組實習生教學前后考核成績比較[（±s），分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值理論知識教學前 教學后病例分析教學前 教學后病歷書寫教學前 教學后69.34±2.35 70.28±3.21 1.294 0.201 71.25±1.34 88.52±1.04 55.766<0.001 75.34±2.34 75.58±2.18 0.411 0.683 80.34±3.64 87.57±2.21 9.299<0.001 71.34±2.34 72.21±2.23 1.474 0.146 82.34±2.34 87.18±2.28 8.114<0.001

3 討論

3.1 批判性思維在本文中的作用

批判性思維主要是指個體在復雜情景中能夠將自己現有的知識以及經驗進行靈活應用，并選擇問題及解決措施，基于反思上對此進行分析和推斷，從而提出正確且合理取舍的高級思維形式。臨床治療中主要以邏輯思維進行分析，并通過臨床資料對疾病的本質進行掌握，從而對疾病做出判斷[10-12]。但是，在臨床診治過程中，對每個患者治療方案的判斷除了專業理論知識和操作，批判性思維能力的培養和提升也是判斷疾病和治療方案的重要因素[13-15]。對臨床實習的學生進行批判性思維能力的培養，能夠促使他們形成正確的思維形式，也是臨床醫學教育期間亟待解決的重要命題。本研究中在教學前30名實習學生的批判性思維中各維度分數對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但是在教學后，30名學生的分數均得到提升（P<0.05）。分析其因素可能是因為在實習期間，除了要對需要學習的臨床知識進行鞏固之外，還對學會的實際操作技能及臨床思維能力進行了重點培養。醫學院校的學而生通過傳統教學模式對學生的臨床操作技能培訓及知識更新理解能力進行提升，以實習大綱為基礎，以帶教導師的講解和分析為主，實習生參與感比較差，學習的積極性不足，因此，教學效果也不夠理想。而實習學生在開始接觸臨床時，所面對的疾病類型不一、病情復雜，尤其在面對問診、查體以及輔助檢查結果等方面和課上所判定的臨床診斷不一致，會遇到無法確定病情的時候。在面對越來越多類型的病情時，對不同患者疾病的性質從最初認知到判斷時，不能只是簡單地對號入座，還應將自己接觸過的臨床資料進行總結和分析，將其和疾病之間的關系推理出來，慢慢養成正確的臨床思維能力。本研究中實習后，研究組批判性思維各項分數更高（P<0.05），可見循證醫學法結合案例式教學模式的運用效果更好，并在實習教學過程中，提升學生循證醫學能力水平。

續表1

續表2

3.2 批判性思維在醫學實踐中的意義

培養批判性思維是目前醫學界發展的趨勢。近幾年，醫學技術呈現出日新月異的發展趨勢，醫學知識也隨著時代更新而日趨創新。在如今醫學信息浩瀚的海洋里，對醫生批判性思維的培養極其重要，醫生只有具備極強的批判性思維才能夠及時發現問題，及時解決問題，在對待患者時不跟風，做出自己的獨特看法和見解，對每位患者存在的特殊性和代表性進行總結，才能夠為患者提供更好的服務，并累積更豐富的臨床經驗。

3.3 循證醫學結合案例教學法的作用

學生的臨床能力高低主要以臨床能力評估結果為基準，而在循證醫學基礎下結合案例教學法的教學模式，對提升學生學習積極性、處理問題能力、擴大知識層面等方面十分有效。相對比以往的傳統教學模式，該模式更加創新，彌補了傳統教學模式只注重填鴨式教學的形式，提高了學生的主觀能動性，可見傳統式教學模式限制了學生各方面能力的發展，已經無法順應大數據時代下的醫學模式。循證醫學屬于醫療技術發展的產物，是一種新型醫療理念，主要以臨床實踐經驗和客觀資料結合為主要理念，對其進行正確且安全的診斷及治療[16-17]。在教學過程中，能夠提升學生發現問題、處理問題和解決問題的能力；選擇最佳治療措施后結合臨床指南為其展開治療，帶教老師可針對每項治療方案向學生進行綜合分析，正確引導學生對循證醫學模式的運用，創建正確的臨床思維模式。對循證醫學模式進行了解和掌握后，在教學期間對典型案例進行討論后，學生在帶教老師的正確指導下，對案例進行自主判斷，發現其中問題并做出正確診斷，慢慢養成正確思維。案例教學法模式主要是將案例作為教學中心。臨床實習是每一名醫學生接受教育的一個重要階段，也是醫學生開始實現理論與實踐相結合的一個階段，運用對所學的臨床各項操作技能，培養學生看待疾病與患者的思想觀念，從而更好地實現醫學生由實習生到專業臨床醫生的重大轉變。

3.4 數據分析

何玲等[18]指出，案例教學法結合循證醫學模式在改善醫學生的批判性思維能力,尤其對提高分析能力、系統能力、批判性思維的自信心、求知欲的程度和主觀題的考試分數占有絕對優勢（P＜0.05）。本次研究顯示，實習后，30名實習學生的批判性思維能力各維度分數更高，在考核成績分數更高（P＜0.05）；兩項研究結果具有相似性。

綜上所述，在兒科臨床實習的學生中使用循證醫學法結合案例式教學模式的效果顯著，對激發學生學習主動性、批判性思維能力、邏輯能力的作用顯著。