PBL結合MDT教學法在胃腸外科實習教學中的實踐分析

孫磊，洪楚原，王國強，尹雪霞，鐘善嬌

廣州醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，廣東廣州 510260

基于問題學習（problem-based learning,PBL）的教學模式最早于1969年由加拿大麥克馬斯特大學醫學院神經病學教授Howard Barrows提出[1-2]。PBL教學提高了學生的主動性和積極性，培養了學生的探索精神和解決問題的能力，被公認為是成功的教學方法[3-5]。近年來，PBL教學在我國醫學教學實踐中受到廣泛關注并逐步推廣應用。但是，在胃腸外科的實習教學中，PBL教學的應用仍有一定的局限性，如何在PBL教學中融合其他學科相關知識并更好地激發學生的學習興趣，仍需要被進一步探索。

多學科綜合治療模式（multi-disciplinary treatment,MDT）是以患者為中心和以多學科專家組為依托的診療模式，MDT在惡性腫瘤尤其是疑難病例的診治中發揮重要的作用[6-7]。此外，MDT模式作為一種新的教學模式可激發學生的學習興趣及主動思考能力，能夠更好地融合各學科知識，提高臨床腫瘤學的教學效率[8]。因此，本研究選取2021年8—12月廣州醫科大學附屬第二醫院胃腸外科實習學生80名為研究對象，探索性地采用PBL結合MDT的教學模式，取得良好的教學效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院實習學生80名（每小組8名，選擇組長1名）為研究對象，隨機分成研究組及對照組（各5個小組），分別進行PBL結合MDT教學及傳統的基于課堂的臨床實習（lecture-based 1earing,LBL）教學。研究組共40名，其中男17名，女23名；平均年齡（22.8±0.7）歲；上學年期末平均成績（82.16±6.19）分。對照組共40名，其中男18名，女22名；平均年齡（22.6±0.8）歲；上學年期末平均成績（81.86±6.59）分。兩組實習學生的年齡、性別、上學期期末成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①2021年8—12月本院臨床醫學專業實習學生；②自愿全程參與此項研究。

排除標準：①非本院臨床醫學專業實習生；②無法全程參與本項研究者。

1.3 方法

對照組采取傳統的LBL教學方法，實習課前1周告知學生實習內容為結直腸癌的診治，要求學生提前學習這部分章節教學內容。首先，帶教老師通過PPT結合臨床病例課堂授課，教學過程中融入相關影像學、病理等臨床資料。然后，讓學生到病房，分組進行病史采集及體格檢查。最后，帶教老師解答學生提出的相關問題。

研究組采取PBL結合MDT的教學方法，帶教老師均接受過PBL結合MDT教學的相關培訓，熟知PBL結合MDT教學的課程設計、教學實施及評估標準。帶教老師提前告知學生MDT討論內容為結直腸癌病例，課前結合基礎理論設置多個問題，并引導學生熟悉教材內容并查閱結直腸癌治療指南等相關資料。授課當天學生首先到患者床前進行病史采集及體格檢查，然后觀摩科室MDT討論?；氐秸n室后，教學老師結合MDT的討論內容提出結直腸的臨床表現、診斷以及鑒別診斷的相關問題，學生分組進行討論并回答問題，最后帶教老師答疑并點評總結。

課后反饋：課程結束后，帶教老師與學生保持溝通，采用無記名問卷調查的方式對教學滿意度進行評分，并由組長將調查問卷及考試成績匯總。

1.4 觀察指標

教學效果評價包括課程評價和考試評價。課程評價：通過調查問卷的方式收集學生對實習帶教課程設計的滿意度。內容包括授課內容、課程參與度、自主資料收集能力的提升、團隊合作能力的提升、學習興趣和自主學習能力的提升5個方面（各20分，總分100分）。考試評價：對比兩組學生的出科考試成績及病歷書寫評分。出科考試為25道選擇題（每題2分），2道問答題（每題15分），1道病例分析題（20分），總分100分，內容涵蓋結直腸癌的解剖、診斷、鑒別診斷及治療等重要知識點，考查學生對結直腸癌這一章節的掌握和理解程度，取平均分進行統計分析。病歷書寫由兩位帶教老師按病歷書寫評分標準進行打分，總分100分，取平均分進行統計分析。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生教學滿意度比較

研究組實習生的教學滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組實習生教學滿意度比較

2.2 兩組實習生考試成績及病歷書寫分數比較

研究組出科考試成績、病歷書寫成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組實習生出科考試成績和病歷書寫分數比較[（±s），分]

表2 兩組實習生出科考試成績和病歷書寫分數比較[（±s），分]

組別出科考試成績 病歷書寫評分研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值84.08±5.26 76.33±5.85 88.45±3.97 82.05±5.30 6.15 6.04<0.001<0.001

3 討論

臨床實習是醫學生將臨床基礎理論逐步運用到臨床實踐工作中的重要銜接環節，是醫學生逐步走向臨床工作的必經之路。在此過程中，醫學生需要將所學的理論知識結合到臨床實踐中，并初步建立起臨床思維[9]。實習學生已掌握初步的臨床理論知識，對胃腸外科常見疾病有了初步認識，但是學生缺乏將理論知識應用到臨床實踐的能力。如何啟發學生主動思考，培養實習學生將基礎理論與臨床相結合，并建立初步的臨床思維是實習帶教的重要課題。胃腸外科疾病的類型較多，需要與普外科其他疾病進行鑒別，并且即使相同的疾病臨床表現也不盡相同，如有疏漏容易出現誤診。胃腸道疾病的診斷需要詳細了解病史、全面查體、選擇合適的輔助檢查，并進行相關鑒別診斷，因此，需要重視培養臨床思維及臨床分析能力。胃腸外科實習帶教過程中，需要老師引導學生將基礎理論與臨床相結合，并通過對臨床典型病例地講解，讓學生更好地掌握理解相關基礎理論，對胃腸外科常見病建立初步理性認識，并逐步培養學生的臨床思維能力。傳統的LBL實習教學方式以老師講解為主，學生的學習積極性不高，并且在實習過程中只是被動得將理論知識機械地應用到相關病例中，對臨床基礎理論的理解不到位，更難以形成初步的臨床思維和判斷能力[10]。目前，隨著我國醫學研究生的不斷擴招以及住院醫師規范化培訓地開展，部分學生的實習積極性受到較大影響，導致實習教學效率和質量明顯下降，傳統的LBL實習教學模式已難以滿足現階段的教學要求。因此，提高學生的實習積極性及教學效率成為當前實習教學工作的重點。

PBL教學是以學生為主體，老師作為引導者通過提出臨床背景下的真實臨床問題，調動學生學習的主觀能動性，引導學生運用所學基礎理論知識去明辨和解決問題[11]。PBL教學法分為提出問題、建立假設、收集資料、論證假設和總結5個環節，在此過程中逐步培養學生的獨立分析思考能力和創新意識[12]。PBL教學符合當前對醫學生臨床實踐和綜合素質的要求，在醫學教學中得到廣泛認可和推廣。胃腸外科疾病的診斷干擾因素多，需要在掌握相關基礎知識的基礎上，通過詳細詢問病史和體格檢查并結合影像學資料進行鑒別診斷。這就要求實習帶教老師引導學生將理論和臨床相結合，培養學生的獨立思考和鑒別能力。單純的PBL教學雖然能夠很好地調動學生主動去思考問題，但一些知識要點或者鑒別診斷較抽象，學生難以充分理解。目前，結直腸腫瘤的診斷和治療融合了多個學科的專業知識，單一學科的授課難以讓學生更好地理解和應用所學的理論知識，因此，如何在教學過程中更好地融合其他學科的內容成為目前教學工作的一個研究課題。

MDT討論多選取胃腸道惡性腫瘤的經典疑難病例，參與討論的醫生有較深厚的專業背景，討論的病例為胃腸外科有代表性的典型病例，過程中融合了胃腸外科、肝膽外科、胸外科、影像科、病理科及其他相關臨床科室的最前沿專業知識，注重理論結合實際[13-14]。目前醫學科技發展日新月異，新的前沿研究結果不斷改變著胃腸道腫瘤的治療理念，胃腸道腫瘤治療指南的更新速度遠超過本科教材，并且單一學科的理論知識有很大的局限性，需要多學科協作為患者制訂個性化的綜合治療方案[15-16]。胃腸外科的MDT討論過程中，更加注重最新治療指南在胃腸道惡性腫瘤中的應用，并綜合多學科的意見為患者選擇最佳的治療方案。隨著MDT的廣泛開展，MDT教學成為一種醫學教育模式并被廣泛研究與推廣。研究發現，MDT教學模式可以提高學生的學習興趣、表達能力以及教學效率，在多個學科的臨床應用中均有較好的教學效果[17-19]。因此，本研究采用PBL結合MDT的實習帶教模式，希望能夠在調動學生的思考積極性的同時，可以更好地融合各學科知識，真正做到學以致用。研究結果證實，接受PBL結合MDT的實習帶教的學生課程滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），表明研究組實習學生的對PBL結合MDT的教學模式的認可。此外，接受PBL結合MDT方式帶教的學生考試成績及病歷書寫評分也顯著高于接受LBL教學的學生（P＜0.05），表明研究組學生對結直腸癌這一章節相關理論知識的掌握和理解更加扎實，同時反映了研究組學生可以更好地理解結直腸癌這部分的基礎理論，并能很好地在醫療實踐中應用。PBL結合MDT教學模式讓學生成為實習教學的主角，充分調動學生的思考積極性，在查閱資料和小組討論過程中，既鞏固了理論知識，同時培養了自學能力和分析能力。此外，學生通過觀摩MDT討論，可以更直觀地了解臨床診治的過程，通過直面多學科知識的融合碰撞，可以更好地理解和應用相關知識點，提高學生的自我學習和臨床分析能力。更重要的是，PBL結合MDT的教學模式有利于培養醫學生的大局觀和團隊協作意識，突破單一學科的知識局限性，培養學生多學科知識整合的觀念，同時能幫助學生更好地融入今后的工作團隊，為今后的職業生涯創造很好的開端。

綜上所述，在胃腸外科實習教學中應用PBL結合MDT教學法，可以培養學生主動思考和臨床分析能力，提高了學生整合知識和解決問題的能力，提高了教學效率和滿意度，達到培養高素質醫學人才的最終目的，值得在胃腸外科的臨床實習教學中進一步推廣應用。