《傷寒雜病論》中杏仁應用和配伍規律探析

齊世強 張瑞 許國博 徐衛方

杏仁有兩種，一種為苦杏仁，一種為甜杏仁，甜杏仁多作食用，而苦杏仁一般作為藥用，本文所論杏仁即為藥用的苦杏仁。杏仁首見于《神農本草經》：“味甘，溫，主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金創，寒心，奔豚。”陶弘景《本草經集注》謂其“味甘、苦，溫，冷利，有毒。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金創，寒心，奔豚，驚癇，心下煩熱，風氣去來，時行頭痛，解肌，消心下急，殺狗毒。”由此可知杏仁是治療咳逆上氣、喉痹、奔豚、驚癇、頭痛、冷利等疾病的一味良藥。然，因杏仁有毒，現代的醫家臨床多畏用杏仁，少用杏仁，甚至不用杏仁。

《傷寒雜病論》是東漢醫家張仲景的臨床著作，被后世醫家稱作“方書之祖”，書中所載之方劑也被稱作“經方”。《傷寒雜病論》中配伍應用杏仁的經方有麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、茯苓杏仁甘草湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、苓甘五味姜辛夏杏湯、《古今錄驗》續命湯等共計24首方劑(原為25方，因杏子湯有名無方，故不計入)。本文從用量用法、主治證候、配伍規律三個方面探析杏仁在《傷寒雜病論》中的配伍應用規律，為臨床安全、有效地使用杏仁提供依據。

1 《傷寒雜病論》中杏仁的用量和用法研究

杏仁在《傷寒雜病論》中的用量常用個、枚、升、分、兩五種計量單位衡量。具體內容詳見表1。從表1可知，杏仁在《傷寒雜病論》中主要以個、枚為單位，其次是升、兩、分。大青龍湯在《傷寒論》中用量為“四十枚”，而在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》用量為“四十個”，前后互參可知，枚與個意相近。研究表明[1]，70枚杏仁實測重量約為23 g，漢制一兩杏仁約為15 g，而一升杏仁實測重量約為104 g。

在上述24首經方中，礬石丸和薯蕷丸的藥物組成均以“分”為計量單位，所以此處的“分”與“份”等同，表示藥物之間用量的比例關系[2]，如礬石丸中礬石2分，杏仁3分，即表示用量礬石∶杏仁=2∶3。綜上可知，杏仁的最大用量為一升，約104 g，最小用量為兩枚，約0.7 g，其中，丸劑用量較大，多為52～104 g，而湯劑用量相對較少，多在0.7～52 g。

在炮制方面，杏仁的炮制方法主要為“去皮尖”“去皮尖及兩仁”，其次為“熬”“熬黑”“炒”等。其中，“去皮尖”即在水中浸泡后去除杏仁的皮尖以降低杏仁的毒性；“熬”字有“焙”“炒”的意思[3]，如西漢楊雄《方言》所云“凡以火而干五谷之類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關西隴冀以往或謂之焙，秦晉之間謂之炒”。由此可知，“熬”與“炒”意相同，即通過火制將杏仁炒干、炒黑，從而減低杏仁毒性。在煎煮方面，杏仁與其他藥物均一起煎煮，與現代杏仁后下的煎煮方法不同。

表1 杏仁在《傷寒雜病論》中的用量及炮制情況

研究表明[4-6]，杏仁在煎煮、浸泡去皮尖及炒干等方法炮制后，可以達到“去酶保苷”的作用，從而降低杏仁的毒性。而未經炮制的生杏仁，進食過多則可能危及生命，致死量為60 g。因此，臨床應根據患者病情、體質、年齡等因素綜合評估后給予適量的杏仁，同時要注意炮制方法，避免發生杏仁中毒等意外。

總之，杏仁在《傷寒雜病論》中的用量與藥物劑型有關，入丸劑者用量較多，一般為52～104 g，而入湯劑者用量相對較小，多為0.7～52 g；炮制方法多為“去皮尖”“湯浸，去皮尖及兩仁”和“熬”“炒”“熬黑”，從而降低杏仁毒性。

2 《傷寒雜病論》中杏仁的主治證候研究

《傷寒雜病論》中配伍杏仁的經方高達24首，因《禽獸魚蟲禁忌并治篇》治食馬肉中毒欲死方中無具體癥狀，故去除此方，其余23首配伍杏仁的經方主治證候有發熱、汗證、痛證、惡風(寒)、喘、脹滿、咳逆、浮腫、身黃、項背強、煩躁、短氣、大便堅、干血證、虛勞、口不能言、冒昧不知痛處、身癢、干嘔、鼻塞、口渴貪飲、拘急不能轉側等，現將前8個出現頻次較高的主治證候特點歸納如下，見表2。

從表2來看，杏仁在經方中的主治證候位居前八位的依次是“發熱”“汗證”“痛證”“惡風(寒)”“喘”“脹滿”“咳”“浮腫”，其中的“咳”“喘”與《臨床中藥學》[7]中杏仁“降氣止咳平喘”的功效完全相同，但其余六個證候則相差較大，下面重點分析其余六個證候。

2.1 發熱

“發熱”一共出現11次，是含有杏仁的經方中出現頻次最高的一個證候。“發熱”有表示癥狀、病因、病機及鑒別等意義。其中，麻黃湯、麻黃加術湯、麻杏薏甘湯、大青龍湯等經方中出現的“發熱“均表示正邪交爭過程中的一個癥狀；大陷胸丸“病發于陽，而反下之，因作結胸……結胸者，項亦強，如柔痙狀”中的“熱入”即表示病因，表證誤用下法，熱邪由表入里，而成結胸，而后面的“如柔痙狀”癥見“發熱汗出，而不惡寒”卻表示癥狀。

桂枝麻黃各半湯“面色反有熱色者”、苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯“若面熱如醉”及麻黃連翹赤小豆湯“瘀熱在里”均表示病機。其中，麻黃桂枝各半湯“面色反有熱色者”表示邪氣拂郁在表，故用桂枝麻黃各半湯微發汗以祛邪；苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯“若面熱如醉”表示胃熱上擾頭面，故加大黃清胃熱，而麻黃連翹赤小豆湯則表示外有傷寒表證，里有瘀熱，故用麻黃連翹赤小豆湯解表、清熱、退黃。

麻杏石甘湯“汗出而喘，無大熱者”則有鑒別的意義。“無大熱”并非無發熱，而是因熱隨汗出，體表發熱不盛，故曰“無大熱”，此處可與陽明腑實證的“痞滿燥堅之大熱”相鑒別[8]。

2.2 汗證

汗證有“汗出”和“無汗”兩種情況。汗證在配伍杏仁的經方中出現9次，汗證也有表鑒別、病因、癥狀及治法的不同。在鑒別診斷方面，“有汗”和“無汗”常是鑒別的要點，比如麻黃湯的“無汗而喘”與麻杏石甘湯的“汗出而喘”，同為喘證，前者為寒證，后者為熱證；再如桂枝加厚樸杏子湯與麻黃湯，同為表證兼喘，前者為汗出、惡風的表虛證，而后者為無汗、惡風的表實證；同時，此處的“有汗”和“無汗”也表示癥狀；桂枝麻黃各半湯“以其不能得小汗出”、大青龍湯“不汗出而煩躁”及麻杏薏甘湯“此病傷于汗出當風”中的汗證均表示病因，即因無汗出而出現身癢、煩躁等癥狀，而麻杏薏甘湯證“病者一身盡疼”是由于汗出感受風寒而致病，所以此處的汗證均表示病因。

麻黃加術湯“濕家……可予麻黃加術湯發其汗為宜”及麻黃湯“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈”均表示治法，即通過發汗的方法去除在表的寒邪及寒濕之邪，也是《黃帝內經》“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”理論的生動實踐。

2.3 惡風(寒)、脹滿

惡風(寒)和脹滿在含有杏仁的經方中分別出現6次和4次，它們在經方中既表示癥狀，又提示病因病機。古人云“有一分表證，就有一分惡寒”，經方中麻黃湯、大青龍湯、文蛤湯中的“惡風(寒)”以及麻黃加術湯“背強欲得被復向火(當有惡風寒)”均表示癥狀，同時，也都提示有風寒表證未解的病機特點；而麻杏薏甘湯“此病傷于汗出當風”及薯蕷丸“風氣百疾”則均表示病因，即因感受風邪或汗出后感受風邪而致病。經云：“風者，百病之長也”“風者，百病之始也”，此之謂也。

表2 杏仁在《傷寒雜病論》中的主治證候特點

續表

其他的證候，痛癥在含有杏仁的經方中出現8次，多表示癥狀，但臨證時根據病因的不同，需要注意患者是“身疼痛”或局部疼痛，還是“一身盡疼”“煩疼”，比如麻黃湯、大青龍湯、文蛤湯等風寒表證未解者，多表現為“身疼痛”或“頭痛”“腰痛”等太陽經循行路線上的局部疼痛，而麻黃加術湯、麻杏薏甘湯等夾濕邪的證候多表現為“一身盡疼”，甚至疼痛劇烈，表現為“煩疼”等。“浮腫”出現在小青龍湯去麻黃加杏仁湯、苓甘五味姜辛夏杏湯和《古今錄驗》續命湯3首經方中，多表示癥狀，提示水液運行輸布障礙，水濕停聚的證候特點。

3 《傷寒雜病論》中杏仁的配伍規律研究

3.1 杏仁配伍麻黃、桂枝，重在發汗解表

《傷寒雜病論》中杏仁配伍麻黃共出現12次，配伍桂枝共出現10次，杏仁、麻黃、桂枝同用的經方一共有7首，分別是麻黃湯、麻黃加術湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、大青龍湯、《古今錄驗》續命湯及還魂湯，癥狀表現為“發熱”“惡風(寒)”“被復向火”“無汗”或“但頭汗出”等，病機為太陽傷寒表證未解，故用麻黃、桂枝發汗解表，杏仁疏風解肌。從用量上來看，麻黃湯、麻黃加術湯、還魂湯中麻黃均為3兩，桂枝為2兩，麻黃略重于桂枝，重在發汗解表，同時配伍1兩炙甘草避免麻、桂過汗。大青龍湯用于太陽傷寒“不汗出而煩躁者”，煩躁為內熱所致，內熱緣于表閉陽郁不汗出[9]，故重用麻黃6兩，意在增強發汗解表之功，同時增加炙甘草用量至2兩，方后提示“汗出多者，溫粉粉之”，意在避免汗多亡陽；而桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯用于太陽表郁輕證[10]，故桂枝用量重于麻黃，且用量均較麻黃湯減少，意在微汗以解表郁；《古今錄驗》續命湯治療“拘急不得轉側”“咳逆上氣，面目浮腫”等癥，方后提示“汗出則愈”，由此可知，麻黃、桂枝、生甘草等量使用，意在發汗利水，振奮陽氣，緩解拘急，與杏仁相伍，又能止咳平喘。

3.2 杏仁配伍石膏、大黃，兼以清瀉里熱

《傷寒雜病論》中杏仁與石膏相配者有5方：麻杏石甘湯、大青龍湯、文蛤湯、厚樸麻黃湯和《古今錄驗》續命湯，而這5方也是杏仁、麻黃、石膏同時配伍的經方，癥狀可見“惡寒”“微風”“煩躁”“口渴貪飲”“脈浮”“脈浮緊”等癥，病機為外有表寒，內有郁熱，故用麻黃與石膏相配，解表清熱。麻杏石甘湯和文蛤湯癥見“汗出而喘，無大熱”“渴欲得水而貪飲”，以里熱為主，故石膏用量重于麻黃，重用石膏以辛涼解熱為主；大青龍湯和厚樸麻黃湯癥見“脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出”“咳而脈浮”，以太陽表寒為主，兩方中石膏用量均“如雞子大”，大約為50 g[11]，而麻黃用量則分別為六兩和四兩，即麻黃用量大于石膏，意在重用麻黃以發汗解表為主，石膏清熱為輔。而《古今錄驗》續命湯中麻黃和石膏等量使用，且石膏用量相對于前4方為最少(三兩)，由此可知《古今錄驗》續命湯表寒和里熱均較輕。

3.3 杏仁配伍夏姜辛味，重在溫化痰飲

《傷寒雜病論》中杏仁、半夏、干姜、細辛、五味子同時配伍的經方有厚樸麻黃湯、小青龍湯去麻黃加杏仁湯、苓甘五味姜辛夏杏湯和苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯，癥狀見“咳嗽”“心下有水氣”“其人形腫”等癥，病機為痰飲水濕內停，故配伍半夏、干姜、細辛、五味子溫化痰飲。其中，厚樸麻黃湯和小青龍湯去麻黃加杏仁多見痰飲犯肺的證候，比如“咳而脈浮”“發熱而咳”“或喘”，故用干姜、細辛、五味子溫肺化飲，降逆止咳平喘；而苓甘五味姜辛夏杏湯和苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯多見“沖氣即低”“胸部咳滿”“冒者必嘔”“其人形腫”等氣機上逆，痰飲上犯的證候，故除了配伍干姜、細辛、五味子、半夏溫肺化痰蠲飲外，常常還配伍茯苓，半夏、茯苓、杏仁相配，燥濕化痰，降逆止咳，使痰飲從小便排出，從而達到氣機調，痰飲除的目的。

3.4 杏仁配伍人參芎歸，重在益氣養血

《傷寒雜病論》中杏仁與人參、川芎、當歸同時配伍者，有兩首經方，分別是《古今錄驗》續命湯和薯蕷丸，主治證候見“虛勞諸不足，風氣百疾”“冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”，病機為氣血虧虛，氣虛血滯，風邪侵犯，“兩虛相得”，故用人參、川芎、當歸益氣養血，補氣行血，從而達到“血行風自滅”之效。《黃帝內經》有云“勞者溫之，損者溫之”，故兩方均配伍干姜、桂枝，合人參、川芎、當歸，共奏益氣養血，溫經通絡，溫養勞損之功。因此，對于虛勞類疾病，應當選用人參、當歸、川芎、桂枝、干姜等溫補氣血的藥物治療，這也為后世醫家運用溫補法治療虛勞類疾病奠定了基礎。

4 結語

《傷寒雜病論》是中醫四大經典之一，在中醫臨床上有舉足輕重的地位，如何“傳承精華，守正創新”是臨床醫生常思常新的一個話題。本文從單藥杏仁入手，探索杏仁在《傷寒雜病論》中的應用和配伍規律，由點到線，從線到面，貫穿《傷寒雜病論》中運用杏仁的“理、法、方、藥、量、炮制”等多個層面，是挖掘中醫典籍之精華的一種有效方法和途徑。而提煉出的這些應用和配伍規律也是臨床安全有效、靈活運用杏仁的津梁，值得進一步推廣運用。