推拿帶脈及相關腧穴治療慢性腰背痛的理論與臨床實踐

萬紀雷 薛小娜 周可林 任美玲 高守連 李瑩君 國生

慢性腰背痛(chronic low back pain，CLBP)是一類嚴重影響患者生活質量的疾病，以腰背、骶髂、臀部疼痛為主要表現，可伴有腰部無力，僵硬感以及運動功能障礙，甚至影響到患者的睡眠狀況[1]。現代醫學認為，腰背痛可分為特異性與非特異性，前者因脊柱實質性病變或神經根受累而引發，如腰椎間盤突出、椎管狹窄，腰椎骨折等；非特異性腰背痛指不伴有脊柱實質性損傷，多因勞損、扭傷而引起，例如腰肌勞損，第三腰椎橫突綜合征，腰扭傷等[2]。目前，中國居民慢性腰背痛患病率接近30%，其中大約40%的患者因疼痛而出現情感障礙，因此慢性腰背痛對人群及社會的影響已成為一項重大公共衛生問題[3]。由于CLBP的發病機制尚未完全闡明，治療方面暫未得到明顯進展，西藥治療常伴有胃腸道不適及發熱等副作用，目前主要依靠補鈣預防骨質疏松以及服用鎮痛藥等手段緩解癥狀，僅在短期內可產生作用[4]。

根據臨床表現，CLBP屬于中醫學“腰痛”的范疇。“腰痛”一詞最早見于《黃帝內經》。《素問·脈要精微論篇》中提到：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”《素問·刺瘧篇》曰：“足太陽之瘧，令人腰痛頭重……足厥陰之瘧，令人腰痛少腹滿……腎瘧，使人棲淅寒冷，腰脊疼痛。”《靈樞·經脈》載：“實則癃閉，虛則腰痛”，說明腰痛的原因可分為腎精不足、外邪侵襲以及經絡病變[5]。在中醫治療中，將帶脈治療腰背痛與核心肌群相聯系的研究較少，然帶脈總束諸經，為一身之樞機，這一點與核心肌群貫穿左右，協調內外的特點類似，本文將從帶脈理論為出發點，探討帶脈對慢性腰背痛的作用機制及實踐應用。

1 帶脈及其相關腧穴經氣匯聚于腰腹

帶脈循行于腰腹。帶脈屬經絡系統中的奇經八脈，首見于《黃帝內經》。《靈樞·經別》曰：“足少陰之別，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈。”帶脈出于足少陰腎經，與腎相連，腰為腎之府，受帶脈約束。《難經·二十八難》云：“帶脈者，起于季脅，回身一周。”帶脈經第十一肋，圍繞軀體環行，但其具體路線未得詳述。《奇經八脈考》中記載：“帶脈者起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴圍身一周，如束帶狀。又與足少陽會于五樞，維道凡八穴。”在前人基礎上，李時珍明確了與帶脈相關的腧穴，使其循行更加詳盡。眾多觀點中，帶脈在腰背部走行的位置相對統一，主要不同在于帶脈于人體腹部的走行。林依夢[6]通過整理文獻，根據帶脈在腹部的水平位置、有無分支、斜行方向的不同將其路線做以區分，發現所有循行線路皆走行于章門穴水平至恥骨聯合之間。王聯慶等人以《醫學宗鑒》中所繪帶脈從維道、五樞、帶脈三出環行線為落腳點，把帶脈“回身一周”的線路擴展為12條，上至經巨闕，下至過會陰[7]，將帶脈面積擴大至整個腹部，這解釋了后世對《難經》“回身一周”中“身不等于腰”的觀點。

帶脈相關腧穴居于腰腹。《十四經發揮》曰：“其脈氣所發，在季脅下一寸八分，正名帶脈。”郗亞薇等[8]人推測帶脈起于帶脈穴，過同側五樞、維道后至氣沖穴，經恥骨聯合到對側氣沖、五樞、維道及帶脈穴，上行同側章門穴經十四椎到對側章門后回到起始穴，這與李時珍的描述最為相似。從解剖角度來看，帶脈、章門、維道、五樞、氣沖五個穴位對應在腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌筋膜上，并且臨床證實，針刺以上穴位不僅能調整腹肌收縮比例、改變肌肉厚度，糾正腹肌失衡[9]，還可促進患者腰部肌肉及脊神經的自我修復，緩解腰背疼痛癥狀[10]；十四椎為經外奇穴，于第二腰椎棘突上最高點，深層為脊上韌帶，可以限制脊柱前屈，維持脊柱相對固定，其相鄰的腎俞、命門同為帶脈經氣所及之處，有溫腎助陽，補腎益精之功，針刺兩穴可提高骨密度，緩解骨質疏松引起的疼痛[11]；足臨泣為膽經與帶脈脈氣相通之地，膽經“循脅里，出氣街，繞毛際”，其經氣可隨膽經逆行而上匯聚于腰腹。多項研究證明，如帶脈、五樞、維道、足臨泣等與帶脈相關的腧穴對慢性腰背痛有顯著治療效果[12-13]。

2 推拿帶脈及其相關腧穴可以調控核心肌群

2.1 核心失穩與CLBP互為因果

傳統觀點把CLBP的發病歸因于局部肌肉勞損，椎體、韌帶以及椎間盤的病變，但近年來研究發現核心區肌肉失活導致的腰椎穩定性下降是CLBP出現的重要因素[14]。在核心肌群中，膈肌、盆底肌、腹肌形成一個密閉的空腔。正常情況下，盆底肌收縮會刺激腹橫肌與腹內斜肌收縮，使腹內壓升高，降低脊柱負荷，對其進行保護[15-16]。當核心區失穩時，肌肉代償和協同支配反應加重，肌肉勞損的風險上升，進而出現疼痛及活動受限。另一方面，核心肌群失活也是CLBP的結果。研究發現，CLBP患者的腹橫肌、盆底肌等多塊肌肉都存在不同程度的萎縮，當需要控制姿勢穩定時，患者會改變呼吸模式，膈肌運動幅度降低，易出現膈肌疲勞[17-18]。因此，訓練核心肌群對提高肌肉力量，改善肌肉功能，緩解CLBP癥狀有重要作用。

2.2 帶脈可以約束盆底肌

在生理構造方面，《儒門事親》中提到：“沖、任、督三脈同起而異行，一源而三歧，皆絡帶脈。”然任脈的起點在解剖中可還原為膀胱，其走行沿膀胱外層筋膜及韌帶向下至盆底，附著在恥骨聯合上，任、督、沖、帶四條經脈在此相連接[19-20]，帶脈可通過任脈連接至盆底，因此與盆底肌有密切關聯。生理功能方面，《傅青主女科》中記載：“帶脈者，所以約束胞胎之系也。”唐容川：“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網一周，故又屬脾土。”胎兒的正常發育依靠帶脈的約束，而帶脈與脾土相輔相成，帶脈需要脾土的運化和滋養，而脾胃經脈受到帶脈約束，方能使脾運化升清，胃和降通腑，使氣機調暢，脾氣充足，托舉胞宮，滋養胞胎。從現代醫學角度，盆腔內臟腑器官的生理位置及功能需要盆底肌的支撐，因此盆底肌同帶脈一樣具有約束胞宮的功能。致病特點方面，當盆底肌功能受損或肌肉無力時，會出現子宮脫垂，尿失禁，陰道前后壁膨出等情況，而子宮脫垂正符合《傅青主女科》中“帶脈無力，則難以提系，必然胞胎不固”的說法，并且以上癥狀在中醫證候方面皆屬于“脾氣不升，中氣下陷”的范疇。由此可見，帶脈與盆底肌都參與胞胎的正常發育，與脾氣關系密切，二者在生理和病理方面有高度相似性。

2.3 帶脈可以調控膈肌

結合中醫經典與現代解剖基礎，帶脈“上至腎，當十四椎”且“會于氣街”，可以將其還原為腹橫筋膜，通過膈下筋膜附著在膈膜的肌性部分上，使帶脈成為唯一一條直接與膈肌廣泛相連的經脈。其次，膈肌起于劍突后、6條肋骨內側、L2至L3前面、L1橫突，如穹窿一般把腹腔與胸腔分隔開，十二正經中，除足太陽膀胱經之外，其他經脈分別以“上膈” “下膈” “貫膈”的方式直接穿過膈肌，而膀胱經是通過腎筋膜、膈下筋膜間接與橫膈相連[19]，這為帶脈“總束諸脈”的功能提供了解剖結構的依據。

生理功能方面，帶脈可調控人體呼吸。《靈樞·經別》：“足少陰之別，至腘中……當十四椎，出屬帶脈。”帶脈經氣來源于腎，二者互相影響。腎主納氣，為氣之根，腎氣充盛，則帶脈的功能得以正常發揮，同時帶脈約束諸經，反作用于腎，可以保證其呼吸深度。在呼吸運動中，膈肌的功能最為關鍵，占所有呼吸肌功能的60%～80%[21]，其收縮與舒展帶來胸腔的空間變化是呼吸產生的內動力。因此，膈肌也是維持呼吸節律與呼吸深度穩定的根本保證。

若帶脈失約，不僅阻滯腎氣，致腎不納氣，直接影響心肺功能，還阻礙中焦脾胃升降，致氣機紊亂，脾不升清。日久土不生金，由脾影響至肺，肺的宣降功能失常，出現喘息、呼吸不暢等癥狀，或肺氣不足時表現為呼吸無力、少氣不足以息。而當膈肌肌力或收縮速度降低時，會出現呼吸動力不足，幅度平淺的情況，久之可引發膈肌的負荷性疲勞，進而導致膈肌萎縮，出現胸腹矛盾呼吸、喘憋、氣不足吸的癥狀，與帶脈失約的表現一致。

2.4 帶脈可以調節腹肌

上文提到，受帶脈約束則腎氣充盛，肺宣降有度，從而保證呼吸深度與節律的穩定，對呼吸具有間接調控作用。而呼吸肌除膈肌外，還有腹肌的參與，腹肌的收縮可以幫助改善姿勢控制，改變脊柱生物力學，提高人體胸廓穩定性及運動彈性，從而提升吸氣容量與呼氣流量，維持正常呼吸功能[22]。其次，帶脈約束諸經，使之張弛有度，可以暢通各經脈氣血運行，糾正臟腑功能紊亂，具有通腑排便之功，并且臨床研究證明，通過針刺帶脈相關腧穴對慢性便秘效果顯著[23]。而正常情況下，排便過程是由于糞便刺激到直腸內部牽張感受器，引發排便反射，此時盆底肌主動松弛，膈肌和腹肌的收縮使腹內壓升高，進而促進糞便排出體外[24]。

在致病方面，腹肌功能障礙首先表現出來的是呼吸流量下降，呼吸功能降低；其次，由于人體腹腔內壓力是由膈肌與腹肌的收縮而產生，所以當腹肌無力時，腹部水平方向的收縮力不足，不僅會出現脊柱生理前凸、骨盆前傾、腰椎的穩定性下降，誘導出腰背痛的癥狀，還會因腹壓降低導致其傳導出現異常，使直腸平滑肌收縮力下降，引起便秘。

綜上所述，帶脈在結構上與盆底肌、膈肌、腹肌直接或間接相連，互為一體；帶脈具有約束胞胎、調控呼吸、促進排便等功能；帶脈失用時，會出現腰背疼痛、臟腑脫垂、呼吸紊亂、排便困難等癥狀，與核心肌群功能障礙的表現具有高度一致性。因此，結合《醫學宗鑒》中的描述，筆者認為帶脈不是以線的形式而存在，而是覆蓋于腰腹的一個面，具體指以膈肌、腹肌、盆底肌為主的核心肌群，帶脈經氣便是核心力量，脈氣盛則肌肉收縮有力，腹內壓穩定，生理功能得以維持，脈氣衰則肌肉收縮無力，腹腔內穩態破壞，百病由生。

3 從帶脈論治CLBP的推拿臨床實踐

目前，在推拿臨床研究中，CLBP的推拿治療分為傷科推拿和臟腑推拿手法，根據不同的理論基礎，取經與選穴的側重點也不同。臟腑推拿因其主要施術部位多數位于腰腹部，為帶脈循行之處，所以同樣具有通調帶脈，約束縱行諸經的治療作用。振腹療法作為傳統臟腑推拿的代表手法之一，以“氣一元論”為核心，“命門—丹田—臍系統”為理論基礎，通過調氣機，通三焦來整合五臟，充養元氣，溝通上下。

3.1 治療原則

在振腹以調帶脈的基礎上，可根據腰痛不同的病機辨證論治，臨床上CLBP病變部位多涉及于腎，其證型可分為腎精不足、寒濕侵襲、瘀血阻絡等。對于腎氣虧虛，精血不足之證，施以補腎益精、養血柔筋之法，取帶脈、任脈、足少陰經、足太陽經及其腧穴，以補腎壯骨，益精填髓；針對寒濕侵襲之證，施以溫陽散寒，祛風除濕之法，取帶脈、督脈、足太陽經及其腧穴，以激發陽氣，驅邪外出；針對肝郁氣滯、瘀血阻絡之證，施以疏肝理氣、活血化瘀之法，取帶脈、足太陰經、足厥陰經及其經穴，以調暢氣機，活血止痛。

3.2 振腹推拿操作要點

振腹推拿操作方法可分為四步：(1)背部操作：通調督脈，掌揉膀胱經，點揉背俞穴及捏脊3～5遍；(2)胸脅部操作：點揉中府、云門各30秒，揉膻中、氣海、關元各30秒以調任脈，以掌根自腹中線向兩側脅肋分推胸腹陰陽3遍以寬胸散結，疏肝行氣；(3)腹部操作：以神闕為中心做環形摩揉法，以掌根對應關元穴，勞宮對應神闕穴，中指對應任脈，示指及無名指對應兩側腎經，大拇指及小指對應兩側脾經施以振腹法10～15分鐘，后以中指置于氣海，關元穴做指振法約1分鐘以激發體內陽氣；(4)手掌緊貼于患者腹部，橫向做往返推拉法10次。振腹療法以振腹手法為操作核心，其關鍵在于掌振時以腕關節為軸，腕關節、掌指關節和指間關節有節律地做上下屈伸運動，從而帶動治療部位皮下產生振動，振動頻率應控制在每分鐘400～600次；其次，摩腹時應輕微帶動皮下組織，邪實者行順時針摩腹施以瀉法，正虛者行逆時針摩腹施以補法，不虛不實者予以平補平瀉法。

3.3 振腹推拿通過調節帶脈治療CLBP

首先，在振腹療法中，通調任督二脈可以滋養一身之陰陽；點揉背俞穴可促進足太陽經氣血流通并激活相應臟腑功能；點揉肺經腧穴可以開宣肺氣，調控呼吸；分推胸腹陰陽可以疏肝利膽，寬胸理氣，使氣機調暢，促進氣血運行，從而疏通諸經；其次，振腹手法中輕柔、低頻的振動結合逆時針的腹部摩揉法具有補益氣血，滋養肝腎的作用；而重度，高頻的振腹手法具有振奮元陽、衛外固表、驅邪外出的作用[25]，祛除腰痛的內外病因，方可內養肝腎氣血，外散風寒濕邪，使諸經脈道通利，腎氣布散通暢，充養帶脈無阻。此外，振腹手法的位置擺放以神闕穴為君，以關元穴為臣，因掌振時以腕關節為軸，振動是由此處發出向外擴散，而神闕至關元之間為陰交、氣海、石門穴，五穴皆有“丹田”之稱，丹田為元氣儲藏之所，因此振腹推拿可以培補元氣，交通心腎，使真氣充盛，滋養諸脈。同時，帶脈循行前束神闕，后連命門，與振腹推拿中“命門—丹田—臍系統”的理論相契合，故可以推測振腹推拿通過加強命門與臍之間的聯系起到通調帶脈的作用，使之成為一體[26]；最后，用單掌在腹部帶脈位置做橫向推拉手法一方面可以直接循經刺激帶脈起到疏通調節的作用，另一方面可以加強腹部縱行諸經的橫向聯系，從而總督人體諸經百脈，內連五臟六腑，外達四肢百骸，促進氣血布散。

3.4 驗案舉隅

患者，男，42歲，公司職員，主訴“腰背痛1年余，加重2周”。現病史：患者1年前因公司加班，連續2個月工作12小時以上，期間突然出現腰背部疼痛不適伴有活動受限，到當地醫院行腰椎MRI顯示：腰椎輕度骨質增生。診斷為腰肌勞損，給予推拿及針灸治療，治療后患者當下感覺癥狀減輕，次日腰痛再次發作，如此反復1年之久。2周前，患者久坐后站起時突然腰部酸痛，活動受限，經常規治療后癥狀未得到緩解，遂于門診就診。刻下癥見：患者腰部疼痛，活動不利，體型肥胖，納眠差，二便調。查體：腰背部肌張力高，腰腹部均有壓痛，前屈、背伸功能受限，豎脊肌處觸及條索，骨盆前傾，直腿抬高試驗陰性。治療方面在振腹手法的基礎上加如以下4個步驟：(1)患者俯臥，醫者以患者命門穴為中心，施以摩揉法，約5分鐘；(2)掌推督脈，及膀胱經，并在觸及條索的部位施以彈撥法，約5分鐘；(3)醫者雙手疊放點按帶脈穴、五樞、維道，腹直肌外緣橫平臍處。囑患者做腹式呼吸，呼氣時醫者雙手向下探，當患者出現疼痛或觸及腰大肌條索時停留片刻，后囑患者腹肌用力與醫者雙手做對抗，約3～4次；(4)取患者雙下肢血海、足三里、三陰交、豐隆穴點揉3分鐘。以上手法每周3次，共4周，患者訴腰背部疼痛明顯減輕，腰椎活動度明顯改善。停止手法治療，囑患者練習腹式呼吸，吸氣至最大程度時做提肛運動以增強腹內壓。3個月后隨訪，患者自述腰背痛未再發作。

按 患者年過五八，腎氣衰。平日加班熬夜，消耗腎精，損傷陽氣，不足以充養帶脈，加之久坐，缺乏鍛煉，帶脈約束無力，形體肥胖，發為腰痛。帶脈約束諸經，加強經脈之間橫向聯系，使氣血暢通，促進血液循環，提高肌肉收縮力量，調節腹內壓，恢復腰腹間平衡。本醫案通過調節帶脈功能，增強核心機能，治療腰背痛。第一步摩揉命門區域。命門穴于兩腎俞之間，當腎間動氣處，摩法透熱以溫腎助陽，揉法輕微帶動皮下組織以放松局部肌肉。第二步掌推督脈，彈撥筋結，旨在調動患者陽氣，推動局部氣血運行，理筋整復。第三步點按帶脈相關腧穴，帶脈穴為帶脈脈氣所發之地，五樞、維道為帶脈過氣街處上部，可以激發帶脈經氣，恢復其約束之力。患者以腹肌做對抗，旨在激活腹肌收縮，增強腹內壓，同時囑患者在治療過程中練習腹式呼吸，既保證了療效，也減少了復發。第四步點揉足三里、血海、三陰交、豐隆穴，考慮到患者形體肥胖，痰濕為重，且根據病久多瘀多虛的特點，辨證加入以上穴位以祛濕化痰，益氣養血、活血化瘀。

4 結語

目前，臨床研究證明推拿對緩解CLBP有明顯療效，但以帶脈為理論基礎的文獻報道較少且其探討有待進一步深入，這限制了中醫對CLBP治療的多元化發展。筆者通過將帶脈的循行及功能與核心肌群進行對比，發現二者之間聯系緊密，因此提出帶脈可以通過刺激核心肌群，糾正膈肌、腹肌、盆底肌的平衡，增強核心力量，維持腰部結構穩定，從而緩解CLBP癥狀的假說，為以腹論治CLBP增添理論依據，以便向臨床治療提供新思路，為進一步研究及探索其深層機制奠定基礎，從而更好的應用于臨床。