逍遙散抗抑郁的藥理學機制研究進展

梁文青 程凱 鞏子漢 孟丹華 左陽 佘楷杰 楊婧雯 岳廣欣

抑郁癥目前已經成為高發的精神疾病之一，以持續性的情緒低落、悲觀等為主要臨床表現[1]。抑郁癥的病因和發病機制比較復雜，尚未完全清楚，目前有以下幾種假說：神經遞質假說、下丘腦—垂體—腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis ，HPA軸)假說、細胞分子假說、神經營養因子假說、表觀遺傳學假說等[2-3]。抑郁癥臨床表現與中醫典籍中“百合病”“臟躁”“郁證”等較為相似，故諸多學者從這些類似病證中推測其病機。總結古人的臨床經驗和學術思想，結合現代研究表明[4]，郁證的致病臟腑主要為肝、心、脾，常見病機有肝氣郁結、心陰虧虛、心脾兩虛、肝郁脾虛等。可見，從肝論治更符合臨床實際，故常用逍遙散論治。經多項研究證明，逍遙散治療抑郁癥有一定的臨床療效，本文總結基礎研究證據，探討逍遙散抗抑郁的藥理學機制研究近年的研究進展。

1 逍遙散對神經可塑性的調節機制

1.1 提高腦源性神經營養因子水平改善神經可塑性

腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)是在腦內合成的一種蛋白質，它廣泛分布于中樞神經系統內，在中樞神經系統發育過程中，對神經元的存活、分化和生長發育起重要作用，調節人體學習、記憶和行為的相關神經元[5]。有研究表明[6]逍遙散可能通過調節星形膠質細胞和神經元功能，促進BDNF和神經生長因子(nerve growth factor，NGF)的合成和分泌，從而改善慢性應激引起的抑郁癥狀。還可通過激活BDNF-TrkB-CREB[7]、P13K-AKT-Nrf2/BDNF[8]信號通路，提高BDNF水平，改善神經可塑性。逍遙散全方及柴當薄組連續給藥4周，可對抗慢性不可預知溫和應激(chronic unpredictable mild stress，CUMS)大鼠外周與中樞部位BDNF、酪氨酸激酶受體(tyrosine kinase receptor B，TrkB)、環磷腺苷效應元件結合蛋白(cAMP-response element binding protein，CREB)水平的下調，表明該拆方藥對及逍遙散通過上調BDNF-TrkB-CREB水平發揮抗抑郁作用，且柴胡—當歸—薄荷抗抑郁作用與全方相當，這為臨床精簡藥方提供了依據[7，9]。亦有研究證明逍遙散可通過激活TrkB誘導CREB磷酸化進而上調BDNF水平，改善妊娠期抑郁子代小鼠抑郁癥狀，這為逍遙散在抑郁癥臨床應用中擴大治療范圍提供了理論基礎[10]。

逍遙散通過調節BDNF信號通路，影響神經可塑性，減少神經元損害，從而起到抗抑郁作用。且通過妊娠期給藥，可以改善子代小鼠的抑郁狀況，為抑郁癥的預防提供了新的思路和方法。

1.2 降低一氧化氮含量改善神經可塑性

一氧化氮(nitric oxide,NO)是目前所知最強的血管舒張因子和收縮因子，它能作為介質、信使、遞質或細胞功能調節因子參與機體許多生理或病理過程。在中樞神經系統方面，可以促進遞質釋放，參與突觸可塑性過程，調節血腦屏障的通透性，參與腦的高級功能活動，如學習和記憶功能等。高濃度的NO具有細胞毒性作用，可以加重缺血性腦組織損害，導致神經細胞死亡。有研究表明谷氨酸等興奮性氨基酸可作用于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體，使Ca2+內流導致細胞內濃度過高并與鈣調蛋白結合于NOS相應位點，激活誘導型NOS(inducible nitric oxide synthase，iNOS)，催化L-精氨酸為瓜氨酸，引起包括腦組織在內的廣泛組織NO的產生增加，產生的NO可迅速與臨近部位的可溶性鳥苷酸環化酶(soluble guanylate cyclase ，sGC)結合，催化鳥苷三磷酸轉化為環磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)，后者又介導蛋白質的磷酸化反應產生各種生理病理效應，從而導致抑郁[11]。逍遙散[12]可通過上調nNOS(neuronal nitric oxide synthase)、iNOS和降低eNOS(endothelial nitric oxide synthases)蛋白水平，增強對海馬神經元組織和血管內皮的保護作用。NO又可調節血清素(serotonin，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、谷氨酸等多種神經遞質的釋放[13]，影響神經可塑性，從而引起抑郁癥的發生。而方中白芍的成分芍藥苷也主要是通過降低NO含量而減少神經毒性，減少神經元的萎縮及壞死實現抗抑郁作用[14]。

谷氨酸等興奮性氨基酸可以引起NO增高，而NO又可以調節谷氨酸及單胺類神經遞質等的釋放，影響神經可塑性。逍遙散可以通過降低NO含量或調節神經遞質的釋放，減輕細胞毒性，減少神經細胞死亡，調節神經可塑性，改善抑郁樣行為，體現了逍遙散作用多靶點、多方向的特點。

1.3 調節中樞AMPA受體(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxa-zolep-propionate receptor,AMPAR)改善神經可塑性

AMPA受體介導中樞神經系統快速興奮性突觸傳遞，參與調節學習和記憶活動。芝加哥天藍6B(CSB6B)抑制囊泡谷氨酸轉運體(recombinant vesicular glutamate transporter 1 ,VGLUT1)的功能，導致AMPA受體GluR1下調，BDNF、VGF神經生長因子誘導蛋白表達減少，誘導抑郁樣行為[15]。逍遙散通過緩解海馬CA1區抑制狀態[16]，拮抗杏仁核AMPA受體，糾正杏仁核和海馬的“興奮—抑制”失衡[17]，通過調節AMPA受體相關蛋白及輔助因子的作用來調節突觸可塑性，從而雙向調節中樞神經系統，改善抑郁狀態[18]。逍遙散可下調大鼠GluR1在CA1、DG區免疫陽性反應物，上調大鼠GluR2在CA1、CA3、DG區免疫陽性反應物，具有雙重調節作用，顯示了逍遙散在調節抑郁狀態方面的優勢[19]。GluR2/4為抑郁癥發病機制中關鍵靶點，針刺刺激可以提高模型大鼠海馬—額葉的GluR2/4的表達[20]，逍遙散和針灸結合，可擴增治療靶點，更好地調節神經可塑性，從而提高臨床療效。

逍遙散具備雙向調節作用，可以對不同腦區的受體起到相反的調節作用，平衡腦區間的“興奮—抑制”狀態，從而調節神經可塑性，改善抑郁狀態，這也是中藥優于西藥之處，把握中藥的雙向調節作用，突出其作用特點，為臨床提供更好的治療方案，為科研提供更多的探索思路，為中藥的開發與新藥的研制提供更多的可能。

2 逍遙散通過調節免疫炎癥反應改善抑郁狀態

2.1 調節單胺類神經遞質改善免疫炎癥反應

單胺類神經遞質主要包括5-HT、NE和DA等。5-HT是體內重要的神經遞質，又稱血清素，在中樞神經系統中分布廣泛，它不僅與炎癥和免疫有關，還參與體內許多生理和病理過程。經研究發現[21]，在抑郁狀態下5-HT的濃度下降、重攝率提高。根據其下降趨勢的明顯程度，還可用于判斷抑郁癥的嚴重程度[22]。有研究發現[23]炎癥和細胞介導的免疫反應僅限于5-HT自身免疫反應陽性的抑郁癥患者，其可能是由5-HT與氧化和亞硝化應激( inflammation, oxidative & nitrosative stress,IO&NS)通路之間的關系引起的。血漿促炎細胞因子(proinflammatory cytokines,PICs)激活吲哚胺2,3-雙加氧酶(indoleamine2,3-dioxygenase,IDO)可能會降低血漿和大腦中的色氨酸，從而進一步耗盡大腦中的5-HT含量，加重5-HT自身免疫的影響[24]。其次，IDO激活導致抑郁、焦慮和神經毒性的色氨酸分解代謝產物增加，產生神經毒性作用，加重5-HT消耗。因此，由自身免疫反應引起的5-HT的減少可能進一步增加炎癥，抑郁可能是由于5-HT和炎癥通路之間的相互作用所致[23]。

經研究表明[25]，應激狀態下大鼠海馬內色氨酸的含量升高, 5-HT的含量卻下降, 可能是應激抑制了海馬內色氨酸生成5-HT的代謝途徑; 而逍遙散對抑郁癥模型大鼠海馬內色氨酸代謝及5-HT的合成有一定調節作用, 表明逍遙散能使色氨酸更多地向5-HT方向轉化, 改善5-HT系統功能紊亂，從而調節抑郁狀態。逍遙散中柴胡的主要成分柴胡皂苷A可上調高香草酸(homovanillic acid,HVA)、NE、DA和5-HT，從而起到調整抑郁狀態的作用[26]。還有研究發現[27]無抽搐電休克治療也可有效調節神經營養因子BDNF、5-HT水平。而劉義等[28]研究亦表明，與藥物組治療4周末相比，針藥組促炎性細胞因子白介素-1β(interleukin-1 beta ，IL-1β)、白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平明顯降低，而抗炎性細胞因子白介素4(interleukin-4，IL-4)、白介素10(interleukin-10，IL-10),水平明顯升高，可見針藥聯合治療更有利于調節抑郁障礙患者血清炎性細胞因子的失衡，降低機體炎癥反應。

單胺類神經遞質在抑郁癥的發病機制假說中占有重要地位，可與炎癥因子通路相互作用，引起神經元異常，從而導致抑郁的產生，目前可作為抑郁癥的診斷標準之一。逍遙散可以通過調節單胺類神經遞質及炎癥細胞因子水平改善抑郁狀態，且聯合針刺療法，能更快、更有效地緩解抑郁障礙急性期癥狀，也為抗抑郁治療提供更多的方案和選擇。

2.2 降低多種細胞因子水平改善免疫炎癥反應

細胞因子是由免疫細胞和某些非免疫細胞經刺激而合成、分泌的一類具有廣泛生物活性的小分子蛋白質，具有調節固有免疫、適應性免疫、細胞生長和損傷組織修復等功能。細胞因子可分為白細胞介素、干擾素、趨化因子和生長因子等。有研究[29]表明CUMS能上調大鼠免疫細胞的功能，導致細胞因子過表達和HPA軸過度激活，大鼠血清IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)和皮質酮(corticosterone, CORT)水平均異常升高。而Cort可通過血腦屏障，與中樞糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor, GC-R)結合，形成Cort-GC-R復合物并進入細胞核，從基因水平干擾中樞5-HT/CREB/BDNF信號通路的正常傳遞，導致抑郁癥的發生。其通過研究發現逍遙散通過下調炎性細胞因子和皮質酮水平發揮抗抑郁效應，此作用與該方影響5-HT、BDNF水平的作用是相互依存的。且通過拆方藥對發現逍遙散對細胞因子的影響主要與體現疏肝治法的柴胡—薄荷藥組有關，而對內分泌系統的干預主要與體現養血治法的當歸-白芍藥組有關。有研究發現抑郁癥患者血清TNF-α、白介素8(interleukin-8，IL-8)、細胞間粘附分子(intercellular cell adhesion molecule-1 ，ICAM-1)、核轉錄因子(nuclear factor- kappa B，NF-kB)、白介素13(interleukin-13，IL-13)、白介素17(interleukin-17，IL-17)、IL-6含量升高也提示應激大鼠體內還是存在慢性炎癥反應[30-32]，逍遙散可通過調控大鼠海馬區炎性因子水平，恢復細胞免疫平衡[33-34]，從而改善抑郁狀態。

經研究發現[35]，大腦皮層和海馬內星形膠質細胞(astrocyte，AST)形態、功能和可塑性的改變也是抑郁癥患者的一個主要病變。逍遙散通過成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)和轉化生長因子(transforming growth factor-β，TGF-β)調控前額皮質AST功能，從而改善抑郁狀態[36]。在應激狀態下，小膠質細胞可以釋放多種促炎細胞因子，引起神經元和星形膠質細胞的功能異常，從而引起抑郁狀態[37]。逍遙散可能部分是通過上調髓樣細胞觸發性受體-2( triggering receptor expressed on myeloid cells 2，TREM2)表達，調節小膠質細胞向M2表型轉化，增加對髓鞘碎片吞噬能力，減輕局部炎癥反應，促進髓鞘再生，從而改善抑郁表型[38]。

逍遙散可以直接調節多種細胞因子水平，也可通過調節膠質細胞功能間接改善機體免疫炎癥反應，恢復細胞免疫平衡，從而起到抗抑郁作用。通過對拆方藥對的研究，不同藥對的療效有所側重，為臨床中藥配伍提供更多思路和選擇，有助于增強療效。

3 調節下丘腦—垂體—腎上腺軸改善抑郁狀態

神經內分泌系統特別是HPA軸功能的改變對抑郁癥的發生、發展有著重要的影響。HPA軸是神經內分泌系統的重要部分，參與控制應激反應，并調節體內消化、免疫反應、心情和情緒、性行為，以及能量儲存等多種活動。有研究[39]發現抑郁癥狀態下，患者的血清促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質醇(cortisel,CORT)及miR-18a水平顯著上升，表明了HPA軸功能亢進是抑郁癥重要的病理生理變化。通過中劑量或高劑量的加味逍遙散干預后，能明顯下調CRH、ACTH及CORT的水平，在一定程度上拮抗HPA軸功能的亢進，達到改善抑郁癥狀的目的[40]。逍遙抗癌解郁方可通過上調GC-R的表達[41]，增強HPA軸的負反饋調節，提高海馬中BDNF的表達，還可通過提升突觸后致密蛋白95(postsynaptic density protein-95，PSD95)表達[42]，從而改善海馬結構，增強海馬神經元突觸可塑性。且從單味藥柴胡的研究發現，其主要成分柴胡皂苷可通過調節膽堿能神經系統，抑制HPA軸激活，降低皮質醇水平，從而調節抑郁狀態[43]。

應激狀態下，HPA軸高度激活，糖皮質激素分泌過多，海馬區GR受體下降，引起BDNF信號通路異常，神經可塑性改變，導致抑郁狀態。逍遙散可以通過拮抗HPA軸高反應性，提高BDNF水平，調節神經可塑性，從而改善抑郁狀態。

4 通過改善局部臟腑功能調節抑郁狀態

4.1 調節胃腸功能紊亂

胃腸功能失調是抑郁癥常見的伴隨癥狀。逍遙散除了直接調整抑郁狀態外，還可通過調節胃腸功能進行輔助治療。有研究[44]發現CUMS抑郁癥模型大鼠的血清胃動素及胃泌素含量均有所下降，提示CUMS模型可使大鼠胃腸激素分泌紊亂，出現胃腸運動失調。逍遙散可對模型大鼠血清胃動素及胃泌素水平的低下呈現對抗趨勢，逍遙散對抗CUMS模型動物胃腸功能的異常變化起到抗抑郁作用。加味逍遙散[45]能通過降低生長抑素(somatostatin，SS)的水平、增加胃泌素(gastrin，GAS)的水平從而達到恢復胃腸道的正常功能，通過調節腦—腸軸的異常，起到治療抑郁癥者胃腸道功能失調的效果。表明逍遙散加生物反饋治療，不僅有助于緩解患者的胃腸癥狀，還能改善患者的抑郁狀態[46]。

4.2 恢復肝功能

有研究表明炎癥可能通過影響肝臟的代謝參與了抑郁癥的發病，逍遙散可顯著增加肝竇內皮窗孔數量與大小，降低血清TNF-α、IL-6水平和色氨酸2,3-雙加氧酶(tryptophan oxygenase，TDO)、IDO表達[47]，下調大鼠肝勻漿上清IL-1β和TNF-α含量而抑制肝損傷，恢復肝功能[48]。通過激活Nrf2/ARE信號通路發揮抗氧化應激作用[49]，上調肝臟組織B細胞淋巴瘤/白血病-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)蛋白表達，下調Bcl-2相關X蛋白(Bax)表達和天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶3(Caspase-3)活性[50]，降低肝中TDO表達、調控色氨酸代謝，從而改善肝細胞凋亡[51]。表明逍遙散可以通過調節肝功能，減少肝損傷間接起到改善抑郁狀態的作用。

4.3 修復血腦屏障(blood brain barrier，BBB)的通透性

抑郁癥分為原發性和繼發性，某些疾病繼發抑郁癥時發現伴隨血腦屏障損傷。有研究發現糖尿病并發抑郁癥大鼠存在海馬區血腦屏障損傷[52]。蔡友麗[53]研究發現皮質酮干預的抑郁癥體外BBB損傷模型的通透性升高，細胞活性、跨膜電阻值(transepithelial electrical resistance，TEER)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酸轉肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)表達水平降低，損傷BBB結構與功能。逍遙散能提高皮質酮損傷的BBB模型細胞活性TEER值、ALP和Y-GT表達水平，降低乳酸脫氫酶值和HRP流量，改善血腦屏障結構與功能，發揮抗應激損傷的效果。對單味藥柴胡各成分的作用研究發現，給CUMS大鼠柴胡石油醚部位后，可改善抑郁樣狀態，顯著回調海馬、皮層、紋狀體、下丘腦組織血腦屏障結構屏障相關蛋白和功能屏障相關基因的表達，對腦組織起保護作用[54]。逍遙散可通過修復BBB的通透性，間接改善大鼠的抑郁狀態。

5 結語與展望

逍遙散通過提高腦源性神經營養因子水平、降低一氧化氮含量、調節AMPA受體水平改善神經可塑性，通過調節單胺類神經遞質及降低炎癥因子水平以抑制免疫炎癥反應，調控下丘腦腎上腺軸等神經內分泌系統及調節抑郁伴隨癥狀，如恢復胃腸功能、肝功能和修復血腦屏障通透性等多種途徑實現抗抑郁治療。

這些途徑之間皆相互關聯，并非獨立發揮作用，如HPA軸高反應性可以引起BDNF及單胺類神經遞質等改變，從而引起神經可塑性異常；谷氨酸等遞質可以引起NO含量的升高，而NO又可調節5-HT、DA等神經遞質的釋放；單胺類神經遞質失衡引起炎癥加重，炎癥反應又可加重5-HT含量降低，其相互作用引起抑郁狀態；炎癥及5-HT失衡又可引起胃腸和肝功能異常；HPA軸過度激活，皮質酮過度分泌，引起血腦屏障損傷，導致腦組織損傷，從而引起抑郁狀態。它們之間存在著復雜的聯系和作用機制，但逍遙散對于它們之間相互作用的調節，尚不明確，有待于進一步探究和總結。

逍遙散抗抑郁具有多靶點、多層次的特點，配合針灸等其他療法，能否擴大逍遙散抗抑郁的途徑，從而達到更好療效，對臨床有更深的指導意義，這需要深入了解和研究。除妊娠期給藥可減輕子代小鼠的抑郁行為外，還可進一步深入研究，其他時間或狀態下的預防給藥，是否可以有效預防抑郁癥的發生及加重。且通過減方藥對的研究，臨床是否可以精簡藥方，以更少的藥，達到相同或更好的治療效果，減輕病人經濟負擔，同時減少藥物資源浪費，還需要進一步探究及驗證。