中醫清透伏邪為本、扶正透膿為標治療肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征一例

劉心婷 于大興 劉暢 季然 李瓊 齊文升

1 病案介紹

患者，女，44歲，2021年4月26日初診。主因“惡心嘔吐7天，發熱5天，喘憋1天”入院。患者4月16日無明顯誘因出現惡心嘔吐、不欲飲食，未予重視，癥狀持續存在。4月18日出現發熱，體溫最高38.5℃，于外院查血象升高，未予處理。4月22日患者惡心嘔吐加重，食入即吐，并伴有喘憋，就診于中國中醫科學院廣安門醫院急診科，完善檢查后診斷為糖尿病酮癥酸中毒、重癥肺炎，予對癥支持治療，仍發熱，惡心嘔吐，伴喘憋，于4月23日11：00轉入ICU進一步診斷治療。入院當晚出現呼吸急促，氧合指數(oxygenatin index，OI)177，遂緊急氣管插管接呼吸機VC模式輔助通氣。既往2型糖尿病病史18年，2003年診斷妊娠糖尿病，高血壓病史1年。刻下癥：藥物鎮靜狀態，氣管插管接呼吸機PSV模式輔助呼吸，發熱(最高體溫38.7℃)，痰量多，色黃，質稍粘，小便量可，大便未行。面色紫紅，眼瞼色淡，舌淡，苔白膩，脈浮滑數。體格檢查示雙側呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腸鳴音減弱，全身皮下無水腫。輔助檢查：血常規：白細胞計數(white blood cell，WBC)28.46×109/L，中性粒細胞百分比(neutrophil，NEUT%) 86.2%，C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)174 mg/L，降鈣素原(procalcitonin, PCT) 1.12 ng/mL；血氣分析：PH 7.38，PO2 111 mmHg，PCO247 mmHg；尿常規:尿葡萄糖 250(++) mg/dL。肺泡灌洗液培養見肺炎克雷伯菌，痰血基因測序提示肺炎克雷伯菌，血培養未見細菌生長。胸部CT：雙肺彌漫多發炎性病變，右肺葉間裂下墜，雙肺下葉膨脹不全，雙側少量胸腔積液。腹部CT：肝內多發低密度影，3.2 cm×2.8 cm，感染性病變？占位？根據檢查結果診斷為：肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征，給予抗生素方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合亞胺培南西司他丁鈉。中醫診斷：風溫肺熱病，辨證為氣陰兩虛、熱毒內結證，治療益氣養陰、解毒散結法。處方：生黃芪30 g、當歸15 g、白芷15 g、川芎10 g、皂角刺15 g、金銀花30 g、蟬蛻15 g、姜黃15 g、麩炒僵蠶30 g、酒大黃5 g、生麻黃15 g、生石膏30 g、生姜15 g、大棗10 g，4劑，濃煎，每日1劑，分4次溫服，每次100 mL。

4月30日二診，患者淺鎮靜狀態，神志欠清，氣管插管接呼吸機PS模式輔助呼吸，發熱(最高體溫38.1 ℃)，痰量較前減少，色黃白，質稍粘，小便量可，大便3次/日，稀褐便。面色黃，舌質淡暗，苔白膩，脈細數。體格檢查：球結膜輕度水腫，雙側呼吸音粗，雙下肺少許濕羅音，腸鳴音減弱。輔助檢查：白細胞10.83×109/L，C反應蛋白12.00 mg/L，PH值7.55，氧分壓123 mmHg，二氧化碳分壓29 mmHg。胸部增強CT示雙肺彌漫多發炎性病變，符合肺炎克雷伯菌感染，雙肺上葉部分病變較前新增空洞，左肺上葉腺泡結節較前略少。腹部增強CT示肝內多發病變，考慮肝膿腫，較前未見顯著改變。顱腦CT示左額葉異常密度影，中心區鈣化灶。西醫治療調整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合美羅培南，余以對癥支持治療。中醫辨證為氣虛濕熱、癰毒閉阻證，治以補氣透膿、清熱祛濕，兼以解毒散結。處方：生黃芪30 g、當歸15 g、白芷15 g、川芎15 g、皂角刺15 g、姜厚樸15 g、焦檳榔10 g、豆蔻10 g、黃芩15 g、生薏苡仁30 g、黑順片10 g、北敗醬草50 g、廣藿香15 g、清半夏15 g、茯苓30 g、炒杏仁10 g，6劑，濃煎，日1劑，分4次溫服。服藥后，患者間斷發熱，自主咳痰能力增強，痰量明顯較少，于5月4日拔除氣管插管，改為無創呼吸機輔助通氣。

5月6日三診，患者神清，精神稍弱，偶有發熱，最高體溫38.5 ℃，汗量多，皮膚濕潤，呼吸平穩，無創呼吸機輔助呼吸，少量黏痰，難咯，小便量可，大便調，四肢肌力減弱，活動不利，雙上肢肌力III級，雙下肢肌力II級。面色黃，形體胖，舌質淡暗，苔黃略燥，脈細滑數。復查痰培養未見細菌生長。西醫治療停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，余治療方案大致同前。中醫辨證為濕熱傷陰耗氣，治以清熱化濕、益氣養陰為法。處方：淡竹葉10 g、生石膏30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、人參片15 g、麥冬15 g、生甘草10 g、黃芩10 g、瓜蔞30 g、浮小麥30 g，4劑，水煎服，日1劑，分4次溫服。

5月10日四診，患者神清，精神可，昨日退熱后，未再發熱，呼吸平穩，間斷經鼻高流量吸氧，少量黃黏痰，發音較前清晰，四肢肌力較前增強，小便量可，大便未行。面色黃，形體胖，舌淡胖嫩，苔黃白，中部干，有花剝，脈沉細滑。復查胸部CT：雙肺多發炎性病變，實變范圍縮小，密度降低，空洞較前增多。腹部CT：肝內多發病變,較前未見顯著改變，復查顱腦CT未見異常。中醫辨證仍屬濕熱傷陰耗氣，以清熱化濕、益氣養陰為法，原方減浮小麥，加蘆根30 g、冬瓜子30 g、桃仁10 g，4劑，水煎服，日1劑，分4次溫服以調護。并根據患者肌力減退輔以針灸及康復訓練，后患者未再發熱，雙側肌力逐漸恢復至IV級，遂于5月18日出院。

2 討論

2.1 對肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征的現代醫學認識

肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae, KP)屬革蘭氏陰性菌，是一種常見的條件致病菌，廣泛存在于人類口腔和腸道。KP感染在社區獲得性和醫院獲得性感染均常見，隨著其耐藥率呈逐年上升趨勢，醫院獲得性KP感染受到臨床醫生的廣泛關注，尤其發生在ICU病區免疫功能下降的宿主。近年來，肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征(klebsiella pneumoniae liver abscess， KPLA)在亞洲的報道越來越多，并伴隨顯著死亡率，正在成為一種全球性疾病威脅健康[1]。

KPLA大多來源于社區感染，研究顯示，KPLA患者的死亡率約為2.8%～42.0%[1-4]，具有社區感染性肺炎的死亡率為55%[5]。KPLA患者易發生肝外轉移性感染，如化膿性腦膜炎、眼內炎、壞死性筋膜炎等，會導致嚴重的并發癥和不良的預后，如神經系統損傷、失明或殘疾等[6-9]。通常認為，糖尿病是KPLA發生的獨立因素，糖尿病使其發生風險升高大約3倍，且能顯著增加肝外轉移風險。有關糖尿病增高KPLA發生率的機制仍有爭議，普遍認為，可能是由于糖尿病患者免疫力降低，抑制中性粒細胞趨化、單核吞噬細胞活化或調理作用所致，此外血糖升高可促進組織中的細菌生長，從而進一步損害宿主防御系統[9-12]。目前尚未制定KPLA標準治療方案，經驗性或針對藥敏結果使用抗生素治療結合肝膿腫經皮穿刺引流可增加患者生存機會，最大限度減少后遺癥的發生，改善臨床結果，但通常抗菌藥物使用周期長，特別是廣泛耐藥性肺炎克雷伯菌，抗菌治療難以清除病原體，造成病情反復難愈[13-14]。

2.2 中醫治療當以清透伏邪為本、扶正透膿為標

中醫無KPLA病名，因多見發熱，可參照“發熱” “熱病” “溫病” “風溫肺熱病”等辨證施治[15]。本團隊在繼承蒲輔周先生及國醫大師薛伯壽經驗的基礎上，結合多年急危重癥工作經驗，積累了大量細菌感染處理及抗生素替代治療的工作基礎，認為KPLA的病因病機符合伏邪致病的特點，可使用清解、透散伏邪為本的治療原則。

《伏邪新書》[16]云：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪。”伏邪理論源自《黃帝內經》[17]：“冬傷于寒，春必溫病”，并明清時期由溫病學家發展壯大。伏邪是指因正氣受損，外邪侵襲，未即時發病，入里深伏，過時而發。KPLA患者素有正氣不足，外界毒邪內侵，加之疾病早期多使用抗生素或大苦大寒等中藥，加重正氣損傷，陰邪內伏，潛伏于體內藥力難以到達之處，邪毒不易盡除，病程纏綿反復，可在正氣進一步受損，或復感外邪時誘發。伏邪發病時，氣機被遏，表里、上下不通，邪毒郁閉于內，火毒熾盛，蒸騰氣分，燔灼營血，熱毒瘀血淤積，釀成癰膿，到達全身各處，如肝臟、腦腑等[18]。

筆者根據KPLA的臨證特點，提出以清透伏邪為本、扶正透膿為標的KPLA治療法則。清透即“清解” “透散”之法，在內“熱者寒之”、清氣涼血解毒為清解，在外鼓動正氣、透散外達為透散[19]。以吳又可《瘟疫論》“達原飲”、楊栗山《傷寒瘟疫條辨》“升降散”和《傷寒論》“小柴胡湯”為基礎，組成新加達原散作為清透法的代表方[15, 20]。新加達原散全方取達原散外透內清、升降散升清降濁、小柴胡通和解表里之意，組方嚴謹、工整，共同起到清氣涼血、解毒透邪、宣暢氣機之功效，可使伏邪一透而出，實際治療時應辨證施治，可在本方的基礎上進行加減。扶正透膿為急則治其標，不泥于藥石之法，亦可采取外科手段快速引流，達到“透膿”的目的。

2.3 案例分析

本例患者既往2型糖尿病史，未規律控制飲食，血糖控制一般。從中醫角度考慮，患者長期消渴病，耗氣傷陰，體質虛弱，而加之此次發病前惡心嘔吐頻作，脾胃運化不足，生化乏源，進一步損傷正氣，正氣不足，根本不固，無力抵抗邪氣，故邪氣得以深伏，此即“伏邪”。發病后病情未得以及時救治，進一步損耗正氣，則引動伏邪，發而為病。

初診時，患者邪毒郁閉于內，化熱蘊肺，熱毒入血，火毒凝結，初見化膿成癰，此時癥見高熱、喘逆等一派火熱之象。然素有消渴之病，舌淡苔白，正虛為本，氣陰不足，故以益氣養陰兼解毒散結為法，方以托里透膿散、升降散合越婢湯加減。托里透膿散出自《醫宗金鑒》，本案選用黃芪配當歸、川芎益氣養血行血，因膿腫尚未成熟，僅選用單味皂角刺潰膿消癰，白芷辛散透達伏邪；升降散沿用原方，僵蠶、蟬蛻主升清陽、宣散，姜黃、酒大黃降濁陰，升清降濁，通達上下內外氣機，升降復常，再佐以越婢湯之麻黃配石膏，加強宣散肺熱、清瀉里熱之功效。二診時，病情正處于正邪交爭的關鍵時期，此時仍以熱毒熾盛為主，氣血翻騰，火毒瘀血凝結，腐敗成膿，濕熱之癰毒充斥流布，擬方托里透膿湯、薏苡附子敗醬散、達原飲合霍樸夏苓湯加減。薏苡附子敗醬散助托里透膿湯利濕排膿、逐瘀破結，達原飲以檳榔、厚樸破結，直達深伏之邪，使邪氣外出，佐以白芷鼓動、升發陽氣，助邪外出，藿樸夏苓湯清瀉在里之濕熱，全方共奏補氣透膿、清熱祛濕、解毒散結之功效。服藥后，患者發熱減退，痰量明顯較少，正氣漸復，肺氣得宣，并于服藥4天后成功脫機。此時患者仍有發熱，然腠理已開，是因濕熱日久，氣津兩傷，余熱未清所致，故以竹葉石膏湯合小陷胸湯加減化痰清熱，兼益氣生津和胃調護。四診時，患者發熱已退，但仍有后遺之癰膿，在原方基礎上加千金葦莖湯清肺化痰、逐瘀排膿。經實踐，以清透伏邪為本、扶正透膿為標這一治療思路是正確可行的，本案患者診治過程中，中西醫各取所長，取得了較好的療效。