從透邪解郁角度淺析四逆散加味治療膀胱過度活動癥思路

徐夢嬌 姜良鐸 湛韜 吳宣瑱 劉艷彬 呂明圣 鄭佳昆 晏軍

膀胱過度活動癥(overactive bladder, OAB)在人群中很常見，其基本機制是膀胱逼尿肌和尿道內括約肌在未充盈時提前收縮[1]。OAB雖不致命，但會嚴重影響患者的生活質量，可能導致一些其他軀體和心理并發癥，還可造成一些藥物尤其是抗生素的濫用。OAB患者常見臨床表現為尿頻、尿急，然中醫內科學并未將尿頻單列為病。臨床關于膀胱過度活動癥導致的尿頻、尿急表現，有兩個最為常見的病機—氣郁和陽虛。緣之膀胱乃州都之官，津液藏焉，氣化則出。膀胱之氣得溫則化，津液水飲得陽溫煦則可匯流成源，存于州府，若陽虛失溫，則州門閉之無力，水液沖蕩之間，膀胱隨開隨闔也。然除陽虛病機外，因氣逆導致的尿頻數愈發多見。緣分氣導津液為之帥，氣機郁阻，逆亂反作，則水液亦可妄行無度，遂致膀胱失守，尿意頻多。氣郁者多責之于肝，肝木失于條達，人身之氣或盛于上，或盛于下，可致下焦決瀆之機開闔紊亂，發為此病?！鹅`樞·經脈》中言“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，饗泄，狐疝，遣溺，閉癃?！边M一步表明肝病者氣機不暢，可發為下焦水液之病。論病求治，此時非疏利氣機無以開闔膀胱，非疏肝理氣無以開郁散結。況且臨床上大多數青中年OAB患者存在明顯的易焦慮、緊張的個人特質，故針對氣郁致病者，當以疏肝解郁為先。

1 諸醫家解讀四逆散證之方藥

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之。”其由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥組成，具有透邪達表、宣通郁陽之功[2]。方中柴胡入肝膽經，主疏理肝氣，枳實主理脾胃氣郁，并泄熱破結，兩藥一升一降，調暢三焦氣機；白芍斂陰養血而柔肝，炙甘草扶中益氣且調和諸藥，芍甘同用，緩急止痛，并使升散理氣之藥無耗傷陰血之弊，有“治其陽者，必調其陰，理其氣者，必調其血”之意[3]；白芍養血柔肝，緩急止痛，可助柴胡條達肝氣，又減“柴胡劫肝陰”之弊；二者配伍散氣結而斂氣血，共調氣機之出入[4]。諸藥相合，共奏透達郁陽、宣暢氣血之功。張仲景將“四逆”單列為其方主證，如柯琴云所言：“條中無主證，皆是或然證。”[5]?！秱摷ⅰ分醒裕骸按搜陨訇幩哪娌槐乇M屬陽虛，亦有土氣郁結胃氣不舒而為四逆之證”，指出四逆散之病機不應局限于陽虛肢逆，氣郁導致四逆之證，亦是其主要病機[6]。清代醫家鄒澍言：“病同一源，或為不升，或為不降，亦可見其為中樞不旋矣。旋其中樞，舍柴胡其誰與歸！”指出四逆散諸癥均為中樞不旋所致，強調主藥柴胡運轉樞機，使氣機出入升降自如的作用[7]。劉渡舟將其病機概括為陽氣內郁，總結其功效為“疏暢陽郁、調達氣血”，擴大了四逆散之臨床功用[8]。王泰林言：“四逆散，少陰樞機之劑也……而樞機為病，必以和解。”亦認為四逆散乃和解樞機、暢調氣血之方[9]。故針對氣郁者，可予之調暢氣機，開郁散結，上下三焦，解可疏達，肝木經氣，均可通疏也。

2 肝氣郁結，陽氣內郁，方用四逆散調氣開郁，宣通郁陽

縱觀諸家，四逆散之病機著實在于“郁”字也，肝氣郁滯、陽氣內郁、氣血瘀阻皆可用四逆散以疏暢氣血，疏通郁滯。觀其或然證，究其病機，皆由人體氣機郁滯、升降失調、氣血不和引起，其病與肝相關，其治散郁疏肝。觀之OAB之病機亦與肝有關，與“郁”字相連，一則其發病多與患者情志不舒，氣機運行不暢以致肝氣郁結相關，病程較長患者往往反復求醫，因未得良效，且日常生活又受頗多影響，日久心理負擔加重，則使肝氣郁結愈發明顯，影響及血而成瘀阻，以致氣血不暢，三焦氣化失常，下焦膀胱開闔失度，出現膀胱過度活動之癥[10]。二則肝主疏泄，調暢氣機，通利水道，其與膀胱共同參與水液代謝[11]。故肝病亦可致其病現，治肝亦可調治膀胱也。進一步探究中西病機藥理發現：OAB發病機制可與膀胱傳入神經異常,逼尿肌自發性收縮和肌細胞間沖動傳遞增強誘發的不自主收縮有關，其治療多采用抗膽堿能藥物或β3受體激動劑[12]。但抗膽堿能藥物可引起口干、頭痛、便秘甚至認知能力下降等不良反應。有研究證實其對老年人療效較差，副作用甚至超過治療效果；β3受體激動劑則會導致血壓升高、頭痛、鼻咽炎等不良反應[13]。而柴胡皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿有調節神經系統的功能，對神經情緒方面的病癥具有較好療效[14]。江帆等[15]認為柴胡與白芍配伍可抑制肝氣郁結引起的植物神經系統過于興奮，緩解植物神經系統緊張狀態。現代藥理研究表明白芍有松馳平滑肌作用，四逆散具有顯著解痙、舒張平滑肌作用[16]。故針對膀胱肌肉不自覺地收縮引起的急切排尿有緩解作用。綜上論述，針對肝郁氣機不利、膀胱氣化失度、州都津液失封之膀胱過度活動癥，可以運用四逆散化裁以疏肝透邪解郁，利氣復膀胱之司。

3 虛者補之，實者清消并用，亦不忘用四逆散透邪解郁

從病論述，膀胱過度活動癥屬氣郁者，亦有兼它邪它癥者。年老體衰、夜尿為主者，乃腎虛失固，腎陽虧虛，純散無補則臟虛腑餒，需以溫散并用，可在四逆散基礎上加入溫固下元之品，如海螵蛸、益智仁、覆盆子等；對于平素精力倦怠、畏冷、遺尿、少汗者，可酌情加入生麻黃、附子等大熱鼓陽之品，并以人參、黃芪補氣溫陽，以令陽氣充斥、津液四布，以達散郁后氣充周轉不息，疏肝后津血流通無阻，但用藥必須審時度勢，亦步亦趨。此外，肝氣郁滯，經氣不利，膀胱開闔失調，氣機不暢，濕熱內生，濕聚生痰化濁，熱灼津傷，血脈凝澀成瘀，痰瘀熱結，疾病纏綿不愈，甚可加重病情[17]。此時清化濕熱、破痰化瘀應當與開郁散結同用，緣之氣不利則津痰血瘀不散，邪不破則痰火瘀結更郁。此時應取法越鞠丸是也，六郁在而氣郁為先為重，疏郁之中活血清消并用，則氣郁得通濕火痰食諸郁皆解。故臨證上四逆散靈活加味則可透邪解郁、正氣化源。從方論述，四逆散以郁為治，善變得法，則可不拘泥于OAB。蔡妙珊[3]認為，肝經過陰器，抵小腹，肝氣郁結會導致膀胱、輸尿管運行障礙，出現腰腹疼痛、尿頻尿急、尿不暢等臨床表現，故四逆散辨證得當可用于泌尿系諸多疾病。葉劍[9]用四逆散加味治療小兒尿頻綜合征，以其調暢膀胱氣機。伍炳彩[11]在針對氣郁導致的神經性尿頻時，治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以滲利小便，通達膀胱，泄瀉水氣。故同病異治，異病同治，方證加味，以應無窮。展照雙[18]認為精神緊張、壓力過大均可導致肝氣郁結，木氣不疏，肝木不得升發條達，使木氣盜泄太過，沖破腎之封藏而致使尿意頻頻，故用四逆散治療精神神經性尿頻患者效果良好。

4 驗案舉隅

患者，女，72歲，因“尿頻、尿急20余年”來診?；颊?0余年前無明顯誘因出現尿頻、尿急，日間小便少則10余次，多達20～30次，夜尿4～5次，偶有小便漏出，無尿痛、尿不盡感，無發熱、腰痛，無肉眼血尿，無行走不穩，無肢體麻木。患者曾輾轉多家醫療機構就診，每次查尿常規、泌尿系B超、CT泌尿系統成像等均未見明顯異常，亦曾多次服用各種抗感染藥、中成藥等治療，然尿頻尿急癥狀均無改善。患者尿頻癥狀遷延日久，不覺已過廿年，期間不論寒暑，少有舒暢從容之時，居家出行頗為不便。中醫刻下癥：患者精神可，冷熱、汗出、食欲均正常，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，訴時有下腹脹滿，口干口苦，尿頻白天為甚，精神緊張時加重，自身越關注則癥狀愈加明顯，舌紅苔白，脈稍弦澀。中醫診斷：尿頻(肝氣郁滯)；西醫診斷：膀胱過度活動癥。治法：疏肝解郁，行氣活血。方藥予四逆散合小柴胡湯加味，具體方藥如下：柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏9 g、生曬參9 g、炒枳實15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、烏藥15 g、三棱15 g、莪術15 g、赤芍15 g、郁金15 g、生甘草6 g。10劑濃煎。

二診：患者訴服藥后尿頻癥狀好轉，日間小便5～6次，夜尿2～3次，無其他不適，舌脈基本同前，原方將莪術加量至30 g，改赤芍為香附，10劑濃煎。方藥如下：柴胡15 g、黃芩15 g、法半夏15 g、白參9 g、炒枳實15 g、炒白芍20 g、桂枝15 g、烏藥15 g、莪術30 g、香附9 g、郁金15 g、生甘草6 g。

三診：患者前來復診，欣然告知1月來小便基本正常，白天小便4～5次，夜尿1～2次。告之仍予中藥原方守方繼服。

按 該患者癥見尿頻伴下腹脹痛，尿頻癥狀白天為著，且與情緒密切相關，氣郁之象明顯。情志不舒，氣機運行不暢，肝氣郁結，可致三焦氣化失常，下焦膀胱氣化失司，開闔失常，故發尿頻；又因氣機運行失調，而足厥陰肝經循于少腹而下絡陰器，故見下腹脹痛不適；氣郁化火，肝膽郁熱，循經上炎故見口干口苦?；颊吣蝾l持續20余年，其間訪醫投藥無數，然皆無效，嚴重影響患者日常生活，情志不遂自然加重，肝郁之象愈顯，膀胱開闔失司亦加重，尿頻癥狀遂難以緩解?！皻庑袆t血行”，氣機運行不暢，血行亦不通暢，且病程遷延日久，“久病入絡”“久病入血”，血瘀之象亦顯現，故其脈象弦澀。究其病之根，仍在肝氣瘀滯，故治療以疏肝理氣為主。清代醫家周學海有言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，使調暢而不病”。故一予四逆散和解氣郁。二予小柴胡湯開肝膽郁結，調氣血兼以清膽熱。加烏藥、赤芍、郁金可增強疏肝理氣止痛之功，赤芍、郁金又兼有清熱活血之力，桂枝溫通經脈，莪術破血行氣，諸藥濃煎以減少患者飲水量。概治以疏肝理氣，佐以活血化瘀，清泄肝膽，以冀恢復膀胱正常開闔。二診患者癥狀即見好轉，然舌脈無變化，考慮氣滯血瘀之機未解，故加大莪術用量，改赤芍為香附，意增強行氣活血之效。三診患者癥狀大好，基本如常人。

5 小結

OAB以尿頻、多尿為其主要特點，中醫審之緣于膀胱氣化不利，開闔失度所致，因于氣郁者，責之于肝，法需疏肝解郁以利氣機。氣郁在肝，病在膀胱，三焦氣化，需調其樞機。四逆散作為舒暢調達，治療氣郁為病之經方祖方，藥雖少而義理精，深切氣郁不達之病機，臨床治療可以參考運用。然病癥隨變而化，痰瘀虛火皆可由起，故臨床上亦需四逆散加味化裁，以期達透邪解郁、標本兼顧之效。