地高辛注射液在心力衰竭合并快速型房顫患者中的臨床應用

武春艷 汪劍英

1.南華大學衡陽醫學院附屬第三醫院心內科，湖南衡陽 421900；2.南華大學衡陽醫學院附屬第三醫院神經內科，湖南衡陽 421900

隨著人口老齡化的進展，冠心病、高血壓等發病率增加及治療水平的提高，心力衰竭患病率、死亡人數呈逐年升高趨勢，已成為嚴重的公共衛生和社會問題，尋求新的心力衰竭防治方法顯得尤為重要[1]。經過多年的臨床使用，洋地黃類藥物對于房顫、心力衰竭以及二者并存患者仍是重要而有用的治療藥物[2-3]。我國一直使用的洋地黃針劑為西地蘭，地高辛注射液處于空白狀態，西地蘭為前體藥物，需在體內脫去葡萄糖基轉化為地高辛而發揮效應[4-5]，而各國際指南對于心力衰竭伴房顫患者心室率控制，均推薦地高辛注射液[6-7]。隨著近年來該藥在中國相繼上市，豐富了洋地黃藥物應用的選擇性，但仍缺乏地高辛注射液在心力衰竭合并房顫中國患者治療中的相關循證醫學數據，基于此，本研究對比傳統治療藥物西地蘭，觀察地高辛注射液對心力衰竭合并房顫的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月南華大學附屬第三醫院心內科病房100 例心力衰竭合并快速型房顫的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各50 例。試驗組中，病程6 個月～10年，平均（7.5±2.1）年；缺血性心肌病30 例，擴張性心肌病12 例，瓣膜性心臟病8 例。對照組中，病程5 個月～11年，平均（7.6±2.3）年；缺血性心肌病33 例，擴張性心肌病11 例，瓣膜性心臟病6 例。兩組患者的一般資料的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究均通過醫院倫理委員會批準，所有參與者均已簽署知情同意書。納入標準：已確診為射血分數降低心力衰竭合并快速型房顫的患者，需要使用地高辛注射液，并同意在醫院接受治療。排除標準[8-9]：病態竇房結綜合征（安裝起搏器者除外）；二度及以上房室傳導阻滯（安裝起搏器者除外）；心率＜50 次/min；預激綜合征；肥厚型梗阻性心肌病；室性心動過速或心室顫動；心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有進行性心肌缺血者； 竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄；高鈣血癥、高鉀血癥；甲狀腺功能亢進。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

組別 例數 年齡（歲）性別（例）男女體重（kg）身高（cm）心率（次/min）實驗組對照組χ2/t 值P 值50 50 30 27 20 23 1.478 0.156 76.41±8.37 76.42±8.54 1.471 0.158 61.89±6.53 61.78±7.08 1.851 0.079 169.26±5.87 168.85±5.62 1.693 0.107 145.19±14.28 143.94±13.54 1.685 0.108

1.2 方法

住院期間所有患者均接受常規抗心力衰竭治療，服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如坎地沙坦片（天地恒制藥股份有限公司，生產批號：200701）、β 受體阻滯劑美托洛爾緩釋片（阿斯利康，生產批號：2007059）、調脂藥阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥有限公司，生產批號：042012065）、醛固酮受體拮抗劑螺內酯（浙江亞太藥業股份有限公司，生產批號：A201101）、抗血小板聚集藥阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：BJ 55329）。在此基礎上試驗組使用地高辛注射液（重慶西南藥業股份有限公司，生產批號：200401），首劑0.25～0.5 mg，4～6 h 后按需給予0.25 mg，后續每天給予維持劑量0.25 mg，觀察時間為1 周。對照組使用西地蘭注射液（上海旭東海普藥業有限公司，生產批號：AF200502），首劑0.4～0.6 mg，以后每2～4 小時按需再給0.2～0.4 mg，后續每天給予維持劑量0.4 mg，心率控制在60～100 次/min 停用，觀察時間為1 周。

1.3 觀察指標及評價標準

①每日按時記錄兩組患者心率變化情況；②比較兩組肌酐值及腎小球濾過率。治療前后清晨空腹采集靜脈血：治療前、用藥后每天監測腎功能，測定采用比色法，使用Beckman 公司CX4 全自動生化分析儀；③N 末端B 型利鈉肽原（N-Terminal pro-brain natri uretic peptide，NT-proBNP）測定采用免疫熒光法，使用美國雅培公司生產的全自動免疫分析儀及配套試劑盒進行測試；④采用6 min 步行試驗來評估治療前后患者心功能改善情況。評價標準采用美國紐約心臟病學會心功能分級，分為Ⅰ～Ⅳ級，級別越高，心功能越差；⑤比較兩組治療6 h 后的療效。判定標準：患者經治療后心率＜110 次/min，心力衰竭臨床癥狀消失，視為顯效； 患者經治療后心室率及臨床癥狀均有所改善，視為有效；患者經治療后臨床癥狀加重或心室率未恢復正常，視為無效[10]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后心室率的比較

治療前，兩組的心室率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后各時間點的心室率的組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療3、6 h后的心室率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療9、12、15、18、21、24 h 后的心室率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3、圖1）。

圖1 兩組患者治療后心室率

表3 兩組患者治療前后心室率的比較（次/min，±s）

表3 兩組患者治療前后心室率的比較（次/min，±s）

組別 治療前 治療3 h 治療6 h 治療9 h 治療12 h 治療15 h 治療18 h 治療21 h 治療21 h F 值 P 值試驗組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值145.15±13.63 147.45±12.46 0.581 0.564 87.65±5.09 114.80±10.84 2.311 0.013 91.95±7.24 101.45±6.31 3.962 0.001 98.95±6.65 113.01±10.69 1.371 0.177 91.65.±7.66 101.30±6.03 0.002 0.998 87.75±4.58 88.30±4.64 0.708 0.482 87.85±5.13 90.85±7.73 0.156 0.877 88.10±4.83 93.65±6.32 0.002 0.998 87.70±4.79 86.95±4.66 0.415 0.680 32.683 29.857 0.001 0.003

2.3 兩組患者心功能改善情況的比較

試驗組的心功能改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者心功能改善情況的比較（例）

2.4 兩組患者治療前后NT-proBNP、 肌酐及腎小球濾過率的比較

兩組治療前的NT-proBNP、肌酐值及腎小球濾過率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療前后的肌酐、腎小球濾過率的組內及組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療6 h 后，兩組的NT-proBNP均低于治療前，且試驗組的NT-proBNP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后NT-proBNP、肌酐及腎小球濾過率的比較（±s）

表5 兩組患者治療前后NT-proBNP、肌酐及腎小球濾過率的比較（±s）

組別 例數 NT-proBNP（pg/ml）肌酐（μmol/L）腎小球濾過率（ml/min）試驗組治療前治療6 h 后t 值P 值對照組治療前治療6 h 后t 值P 值50 9971.74±3293.62 4001.39±2948.96 2.216 0.047 113.80±22.41 125.81±47.08 1.002 0.329 134.53±51.87 171.74±89.54 1.116 0.278 50 t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值9225.20±2652.75 4348.57±1992.05 2.185 0.042 0.941 0.360 2.125 0.047 105.33±26.64 97.53±26.64 0.946 0.356 0.966 0.346 1.321 0.202 111.44±46.69 80.44±35.91 1.189 0.249 1.117 0.278 1.682 0.109

3 討論

心力衰竭作為各種心血管疾病的終末階段，藥物治療和其它干預措施可有效改善患者的預后，但仍存在巨大的差距[11-12]。洋地黃類藥物的治療作用隨著抗心力衰竭藥物的增多一直備受挑戰[13-14]。心力衰竭和房顫二者互存、互進、互為因果，且遠期預后差。心室率控制仍為大部分房顫患者的主要療法，可明顯改善相關癥狀[15]。近來大量研究證實地高辛可顯著增加病人左心室射血分數，提高運動耐力，阻止心力衰竭惡化，降低入院率[16]；而停用地高辛，臨床癥狀會惡化，肯定了地高辛在心力衰竭治療中的重要地位[17]。

然而，地高辛口服劑型藥效短，且不能靜脈給藥，不適合用于嚴重心力衰竭不能口服而需立即靜脈給藥的患者，西地蘭注射液需在體內經過一定的轉換才能起效[18]，因此地高辛注射液可彌補這一缺陷。本研究結果顯示，試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療前后各時間點的心室率的組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組治療3、6 h 后的心室率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療9、12、15、18、21、24 h 后的心室率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此得知地高辛注射液可顯著改善心力衰竭患者的癥狀，與西地蘭注射液對心力衰竭合并快速型房顫的治療皆有效，但前者療效更好，對心室率的控制起效更快。

地高辛片劑口服吸收不完全，血漿蛋白結合率低，在體內轉化代謝很少，主要以原形由腎排除，可加重腎臟負擔。而心力衰竭易致腎功能不全，各種心力衰竭生物標志物如NT-proBNP 易受到腎功能不全的影響，從而限制了這項指標的使用[19]。本研究通過采血比較治療前后兩組患者NT-proBNP、 腎功能的變化，本研究結果顯示，治療后，兩組的NT-proBNP 均低于治療前，且試驗組的NT-proBNP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后的肌酐、腎小球濾過率的組內及組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示在標準抗心力衰竭藥物治療的基礎上，地高辛注射液可顯著降低患者的NT-proBNP，迅速改善心功能，在該類住院患者中具有肯定的近期臨床療效，且不會導致腎功能惡化。

綜上所述，地高辛注射液能快速發揮藥效，在短期內迅速改善心功能，優化治療方案，促使患者早日康復，有望替代地高辛口服劑型和西地蘭注射液用于該類患者的緊急治療，是一個全新、有效、安全的治療選擇，但其長期的臨床療效及不良反應有待進一步大規模臨床隨機對照研究證實。