急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的相關(guān)因素

張惠媛 雷 靜 龍 敏 王穎琦 劉 艷 楊震華

江西省新余市人民醫(yī)院超聲診斷科，江西新余 338000

臨床上腦梗死是一種因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織在短時間內(nèi)受到損害進而形成缺氧性壞死的疾病。該病死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率和患病率極高，對人類的身體健康及生命安全存在重大威脅[1-2]。研究[1-2]結(jié)果顯示，動脈粥樣化是腦梗死最明顯的病征，而凝血反應(yīng)則是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。血清胱抑素C（cystatin C，CysC）作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，完全參與了患者動脈粥硬化的一系列過程，因此，CysC 異常是判斷患者是否發(fā)生腦梗死的關(guān)鍵因素[3-4]。鑒于此，本研究選取130 例腦梗死患者作為研究對象，旨在探討急性腦梗死頸動脈粥樣斑塊與CysC 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年4月江西省新余市人民醫(yī)院收治的130 例急性腦梗死患者為研究對象，依據(jù)是否有頸動脈斑塊分為無頸動脈斑塊組（30 例）和有頸動脈斑塊組（100 例）。所有患者及其家屬均知情同意參與本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合1995年全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，常于安靜狀態(tài)下起病；②大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐；③發(fā)病較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)；④一般發(fā)病后2 d 內(nèi)意識清楚或輕度障礙；⑤經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實病灶；⑥有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎一基底動脈系統(tǒng)受損的癥狀和體征；排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②入院前4 周有發(fā)熱，各種急、慢性感染性疾病，外傷，手術(shù)等；③心、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙的患者；④長期服用避孕藥或者哺乳期患者。

1.2 方法

收集研究對象的主要臨床特征，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、CysC。單因素分析兩組研究對象的主要臨床特征，對其中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素logistics回歸方程，分析急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸方程，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的單因素分析

單因素分析顯示，收縮壓、BMI、LDL-C、CysC 是影響急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的相關(guān)因素（P＜0.05）；兩組的性別、年齡、舒張壓、FBG、TC、TG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的單因素分析（±s）

表1 急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的單因素分析（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 無頸動脈斑塊組（n=30）有頸動脈斑塊組（n=100） χ2/t 值 P 值性別（男/女）年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）FBG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）BMI（kg/m2）LDLC（mmol/L）CysC（mg/L）13/17 61.27±11.23 134.24±10.56 84.21±7.22 5.66±0.32 4.25±0.97 1.66±0.57 23.86±2.75 2.31±0.39 1.00±0.22 54/46 62.66±11.52 148.64±13.52 85.74±8.11 5.53±0.35 4.26±0.91 1.58±0.61 25.62±2.05 2.68±0.34 1.41±0.23 2.291 0.582 5.358 0.928 1.818 0.052 0.454 3.794 5.050 8.647＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量： 收縮壓、BMI、LDLC、CysC 代入logistic 回歸方程中。多因素分析結(jié)果顯示，CysC 是導(dǎo)致急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的多因素分析

3 討論

血栓形成和動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，而頸動脈粥樣硬化斑塊則是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素[5-6]。頸動脈斑塊形成是動脈硬化的主要病理學(xué)特征，能夠反映動脈粥樣硬化程度，受顱內(nèi)動脈解剖特點的影響，對于常規(guī)影像技術(shù)來說，在檢測顱內(nèi)動脈病變的過程中，對疾病程度的判斷困難，并且由于外周動脈解剖位置相對固定，特別是以檢測直接供應(yīng)腦組織血液的頸動脈更為困難。彩色多普勒超聲屬于無創(chuàng)檢測方法中的一種類型，在臨床實際操作過程中具有簡便、重復(fù)性強、安全性高、費用低等眾多優(yōu)勢。按照多普勒原理，采用該項技術(shù)能對心臟、大血管內(nèi)某點容積血流頻譜圖進行實時顯示，能連續(xù)發(fā)射沖波，測量高速血流能力強，在腦梗死檢測方面具有獨特的優(yōu)勢。采用頸動脈彩色多普勒超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊，能夠科學(xué)準(zhǔn)確的測顱內(nèi)血管病變程度，并且對預(yù)防腦血管疾病具有重要的臨床指導(dǎo)意義和價值。動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展往往需歷經(jīng)多個階段，第一階段為內(nèi)膜損傷，當(dāng)內(nèi)膜受到不同程度的損傷之后，隨即發(fā)生炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)浸潤、血小板激活等癥狀，進而形成血栓，之后進入到血管平滑肌細(xì)胞激活、選擇性基質(zhì)代謝以及血管壁重構(gòu)等階段。在上述過程中，炎癥反應(yīng)起到了至關(guān)重要的作用，是促使腦梗死發(fā)生的主要因素[7-9]。

在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域，CysC 始終被專業(yè)人士視為腎小球過濾的標(biāo)志物。CysC 是人體內(nèi)含量最豐富的蛋白酶抑制劑，對半胱氨酸蛋白酶的活性具有明顯的調(diào)節(jié)作用，還能影響中性粒細(xì)胞的趨化性與遷移吞噬性，參與并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的一系列動態(tài)過程[10-12]。CysC對患者形成動脈粥樣硬化有著一定的作用，在一定程度上影響動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性及消退情況[13]。血管壁重構(gòu)與細(xì)胞外基質(zhì)的降解是腦梗死的主要發(fā)病機制。CysC 參與了整個炎癥過程，能夠維持細(xì)胞外基質(zhì)降解與產(chǎn)生之間的動態(tài)平衡，對半胱氨酸蛋白酶也具有一定的調(diào)節(jié)作用，同時還對粒細(xì)胞的趨化功能與吞噬功能存在影響，與動脈粥樣硬化存在密切關(guān)聯(lián)[14-16]。臨床研究[17]結(jié)果顯示，高水平的CysC 是導(dǎo)致腦梗死患者死亡的重要指標(biāo)。國外研究[18]報道，CysC 與神經(jīng)元損傷、神經(jīng)細(xì)胞失調(diào)有關(guān)，其表達失衡已成為醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域判斷動脈粥樣硬化的有效指標(biāo)。國內(nèi)調(diào)查研究[18-17]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清組織蛋白酶S、CysC 水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照人群，側(cè)面體現(xiàn)出血清組織蛋白酶S、CysC 有很大概率參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展。研究[19-20]認(rèn)為動脈粥樣硬化病變是判定腦梗死等心腦血管疾病的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，有頸動脈斑塊組CysC 高于無頸動脈斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血清CysC 與動脈粥樣斑塊形成、腦梗死的發(fā)生和發(fā)展存在密切聯(lián)系。

BMI 指數(shù)，即體重指數(shù)，是當(dāng)代衡量人體健康情況與胖瘦程度的統(tǒng)一指標(biāo)[21]。BMI 標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)在18.5～22.9 kg/m2，當(dāng)＞24 kg/m2時則屬于超重范疇，而＞28 kg/m2即可定義為肥胖[21]。當(dāng)BMI 值處于23.0～24.9 kg/m2時，則有可能導(dǎo)致人體患病，其患病概率屬輕度范疇；而BMI 值在25.0～25.9 kg/m2時，其患病概率屬中度范疇；而BMI 值＞30 kg/m2時，患病風(fēng)險極高[22]。由此可以看出，過于肥胖容易引發(fā)多種疾病的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至?xí){人的生命安全[22]。本研究結(jié)果顯示，有頸動脈斑塊組BMI 高于無頸動脈斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示BMI 影響與動脈粥樣斑塊形成、腦梗死的發(fā)生和發(fā)展，這與患者不合理的膳食結(jié)構(gòu)、不良的飲食習(xí)慣以及對肥胖的認(rèn)知缺乏有關(guān)[23-24]。

臨床上，高血壓是導(dǎo)致腦梗死的關(guān)鍵因素。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，當(dāng)患者患有腦梗死時，舒張壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于收縮壓，因此，可通過降低收縮壓的方式來降低腦梗死患者的死亡率。血管硬化是導(dǎo)致患者收縮壓升高的主要因素，血管硬化以后，其順應(yīng)性也隨之開始下降，動脈阻抗反而不斷增加，削弱了血管的緩沖血壓能力與彈性儲備能力，最終使其漸漸消失。以上種種因素導(dǎo)致心臟在收縮、舒張時，遠(yuǎn)端小血管不斷的受到動脈血壓波動的沖擊，使血管壁受到不同程度的損傷，從而加重了血管的硬化程度，促使患者的病情持續(xù)惡化[25]。本研究結(jié)果顯示，有頸動脈斑塊組收縮壓高于無頸動脈斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示收縮壓影響與動脈粥樣斑塊形成和血管硬化的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，有頸動脈斑塊組TC 高于無頸動脈斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示TC 影響與動脈粥樣斑塊形成和血管硬化的發(fā)展。當(dāng)人體TC 值上升時，將有很大概率引發(fā)動脈粥樣硬化，若不及時對其進行干預(yù)治療，那么將會成為促發(fā)腦梗死的關(guān)鍵[26]。這主要是因為當(dāng)患者患有高脂血癥時，其總膽固醇值也會隨之升高，進而促使動脈粥樣硬化。血管硬化以后，逐漸失去彈性及緩沖血壓功能，對血管腔中的血流動力學(xué)造成一定影響，局部血流不暢、癖滯，血小板不斷聚集、粘附，功能逐漸喪失，患者的血液黏稠度也大幅增高；不僅如此，血脂增高以后，患者血小板功能亢進，其體內(nèi)的平衡也將被打破，凝血因子不斷增加，使血液長時間處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)患者發(fā)生腦梗死[26-27]。

目前，各國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生組織認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致人體頸動脈粥樣硬化的主要因素。本研究結(jié)果顯示，有頸動脈斑塊組LDLC 高于無頸動脈斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示低密度脂蛋白膽固醇的化學(xué)修飾包括免疫修飾、糖氧化修飾、糖化修飾與氧化修飾，其中氧化修飾的作用最為明顯。氧化修飾之后會形成乙酰LDL 與氧化LDL 兩種氧化修飾型，在代謝時，將會對血管的內(nèi)皮細(xì)胞造成不同程度的損傷，刺激單核細(xì)胞游走因子進入管壁形成巨噬細(xì)胞，且細(xì)胞會不斷的泡沫化，大量的巨噬細(xì)胞停留在血管壁當(dāng)中，促使患者的膽固醇水平不斷升高，進而導(dǎo)致其動脈粥樣硬化。本研究中，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量（收縮壓、BMI、LDL-C、CysC）代入logistic 回歸方程，證實CysC 是導(dǎo)致急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的獨立危險因素（P＜0.05）。

綜上所述，CysC 參與頸動脈粥樣斑塊的形成，CysC 水平升高是導(dǎo)致急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊形成的獨立危險因素。