老年2型糖尿病患者急性缺血性腦卒中凝血功能紊亂臨床研究

邱志維 李才明 彭林平

1.廣東省惠州市第一人民醫院神經內科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市第一人民醫院內分泌科，廣東惠州 516001

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是臨床常見的慢性疾病，高發于老年群體，發病早期并不會對患者造成明顯影響，但隨著病情進展可引發多種心腦血管疾病，威脅患者生命安全[1]。血糖水平長期處于較高水平，會引發微血管病變及內皮功能損傷，導致凝血異常，最終甚至形成血栓，與非糖尿病人群比較，T2DM 患者罹患急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，ACI）的風險更高[2]。隨著老齡化進程的加劇，T2DM 伴ACI 的發生率逐年遞增，兩種疾病同時存在病情較為嚴重，臨床治療難度大，患者預后較差[3]。T2DM 發生、發展中凝血功能均有參與，凝血功能紊亂是誘發ACI 的獨立危險因素[4]。而血栓形成性疾病多伴有凝血功能指標異常升高，分析凝血功能變化與老年T2DM 伴ACI 的關系有重要意義[5]。鑒于此，本研究進一步探討老年T2DM 伴ACI 凝血功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月惠州市第一人民醫院收治的老年T2DM 伴ACI 患者60 例作為A組，選擇同期60 例單純T2DM 患者作為B 組，選擇同期60 例健康體檢者作為C 組。A 組中，男37 例，女23 例；年齡61～82 歲，平均（70.96±3.32）歲；體重指數18～29 kg/m2，平均（22.49±1.61）kg/m2。B 組中，男38例，女22 例；年齡61～83 歲，平均（70.42±3.56）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（22.85±1.79）kg/m2。C 組中，男39 例，女21 例；年齡61～80 歲，平均（70.22±3.85）歲；體重指數18～31 kg/m2，平均（23.16±1.58）kg/m2。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。另外將60 例老年T2DM 伴ACI 患者根據Adama 分型[8]進行分組，腦部梗死處直徑＜1.5 cm 為腔隙性腦梗死組（n=18）、腦部梗死處直徑1.5～3.0 cm 為小梗死組（n=29）、腦部梗死處直徑＞3.0 cm 或梗死病灶出現2 個及以上為大梗死組（n=13）。腔隙性腦梗死組中，男11 例，女7 例；年齡60～83 歲，平均（70.45±3.56）歲；體重指數18～28 kg/m2，平均（22.76±1.82）kg/m2。小梗死組中，男17 例，女12 例；年齡59～81 歲，平均（70.22±3.17）歲；體重指數18～30 kg/m2，平均（22.68±1.85）kg/m2。大梗死組中，男8 例，女5 例；年齡59～82歲，平均（70.54±3.76）歲；體重指數18～31 kg/m2，平均（22.87±1.58）kg/m2。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①T2DM 患者符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]診斷標準；②ACI 患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]診斷標準；③近1 個月內未進行抗凝、抗血小板等藥物治療史；④入選者均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血功能、造血功能障礙；②存在視聽障礙或精神疾??；③重要臟器功能不全；④合并腦出血或惡性病變。

1.2 方法

所有入選者均檢測凝血功能指標，采集受檢者3 ml 外周靜脈血，使用含0.09%枸櫞酸鈉抗凝劑的真空管裝取，以3000 r/min 速度對標本進行離心，離心半徑為15 cm，離心10 min，分離上清，需在60 min內完成檢查。選擇全自動血凝分析儀 （法國Stago COMPACT 型）檢測，所用試劑為配套試劑，嚴格按照產品說明書進行操作，檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚體（D-D dimer，D-D）水平。

1.3 觀察指標

比較三組的PT、APTT、FIB、D-D 水平，比較ACI不同梗死面積患者凝血功能指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組凝血功能的比較

A 組PT、APTT 均低于B、C 組，FIB、D-D 均高于B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組PT、APTT均低于C 組，FIB、D-D 均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組凝血功能比較（±s）

表1 三組凝血功能比較（±s）

注 與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（μg/L）A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）F 值P 值10.21±0.47 11.23±0.53a 13.65±0.61ab 642.993＜0.001 27.98±1.96 30.43±2.21a 34.96±2.57ab 147.242＜0.001 5.28±0.96 3.96±0.65a 3.12±0.59ab 126.113＜0.001 1.59±0.31 0.56±0.24a 0.29±0.06ab 538.551＜0.001

2.2 三組不同梗死面積患者凝血功能指標的比較

大梗死組PT、APTT 均低于小梗死組、 腔隙性腦梗死組，FIB、D-D 均高于小梗死組、腔隙性腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。小梗死組PT、APTT 均低于腔隙性腦梗死組，FIB、D-D 均高于腔隙性腦梗死組（表2）。

表2 三組不同梗死面積患者凝血功能指標比較（±s）

表2 三組不同梗死面積患者凝血功能指標比較（±s）

注 與大梗死組比較，aP＜0.05；與小梗死組比較，bP＜0.05

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（μg/L）大梗死組（n=13）小梗死組（n=29）腔隙性腦梗死組（n=18）F 值P 值9.81±0.31 11.79±0.58a 13.55±0.62ab 26.22±1.86 29.03±1.91a 32.04±2.56ab 5.78±0.76 4.65±0.68a 3.87±0.57ab 1.75±0.51 1.39±0.39a 0.89±0.37ab 771.414＜0.001 111.619＜0.001 121.622＜0.001 61.147＜0.001

3 討論

T2DM、ACI 均為老年群體的常見疾病，兩種疾病可獨立存在，也可并發，對老年患者健康造成較大威脅。ACI 是因腦部血管狹窄、閉塞引起血液循環障礙而導致的缺血缺氧性腦部疾病，治療不及時，梗死灶將不斷擴大，致死率較高[9]。ACI 發病后常出現血糖持續升高，隨著深入研究發現，大部分ACI 患者均伴有糖代謝異常。糖尿病是老年群體常見的慢性病，患者常伴有脂質代謝紊亂及纖溶功能異常，進而引起凝血功能受損。另外，長期高血糖還會損傷血管內皮功能，致使血小板聚集能力增強，血液常處于高凝狀態，易誘發或加重腦動脈粥樣硬化，是ACI 的獨立危險因素[10]。因此，檢測T2DM 伴ACI 患者凝血功能對評估血液高凝狀態、梗死面積均有重要意義。

PT 是臨床常用的篩查外源性凝血系統的指標，對血漿中的Fg 含量及結構有無異常均能準確反映，同時能夠反映血液中抗凝物質有無增多，是較為可靠的篩選指標[11]。APTT 主要用于內源性凝血系統，當其縮短時提示機體可能存在早期彌散性血管內凝血、血栓性疾病，是重要的凝血指標[12]。因此，當PT、APTT異常降低表明凝血活性增高，機體凝血功能異常。FIB既是急性炎癥反應蛋白優勢纖維蛋白的前體，其水平變化能夠反映血漿黏滯度，當其水平異常升高時會對血管內皮細胞功能、血小板聚集造成影響，對血管平滑肌細胞增生遷移有刺激作用，致血液黏稠度增加，促使血栓形成[13]。D-D 是反映血栓形成的重要指標，為交聯纖維蛋白降解形成各種產物中最小的纖維蛋白碎片。FIB、D-D 異常升高也表明凝血活性增高，血液處于高凝狀態，血栓形成風險較高[14]。本研究結果顯示，A 組PT、APTT 均低于B、C 組，FIB、D-D 均高于B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組PT、APTT均低于C 組，FIB、D-D 均高于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；大梗死組PT、APTT 均低于小梗死組、腔隙性腦梗死組，FIB、D-D 均高于小梗死組、 腔隙性腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）；小梗死組PT、APTT 均低于腔隙性腦梗死組，FIB、D-D 均高于腔隙性腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示老年T2DM 伴ACI 存在明顯的凝血功能指標異常。其原因為T2DM 對外源性、內源性凝血系統均會造成明顯影響，長期高血糖狀態使得血液黏稠度增加，高凝狀態可促使微血管內血栓形成，導致梗死發生。凝血功能指標與老年T2DM 伴ACI 患者病情存在一定相關性，隨著梗死面積的增加指標異常更加明顯，是反映患者病情嚴重程度、評估預后的重要參考指標。ACI 可導致內分泌狀態失衡，增加血糖應激性，與T2DM 疾病相互作用、相互影響，形成惡性循環，增大梗死面積，加重患者病情，故老年T2DM 伴ACI 凝血功能異常更加明顯[15]。

綜上所述，老年T2DM 伴ACI 患者存在凝血功能異常，且隨著患者病情加重凝血功能異常更明顯，能夠反映梗死面積，可作為臨床診斷、指導治療、評估預后的重要參考指標，具有較高的應用價值。