成人無功能性垂體腺瘤患者術后垂體功能減退對骨密度和身體成分的影響

黃蓓 劉隆福 馮松山 趙子進 陳慧玲 李臻琰 蔣鐵建*

1.中南大學湘雅醫院內分泌科，湖南 長沙 410008 2.中南大學湘雅醫院神經外科，湖南 長沙 410008

垂體功能減退癥是垂體瘤患者常見的并發癥，腫瘤局部的壓迫和破壞以及手術治療是造成垂體功能減退的常見原因，垂體瘤術后垂體功能減退的發生率可高達30%～70%[1]。肌肉、骨骼、脂肪等人體組成成分均受到糖皮質激素(glucocorticoid，GC)、甲狀腺激素、性激素、生長激素(growth hormone，GH)等多種激素的調節，激素水平的紊亂影響機體的骨代謝及身體成分的變化。研究證實，垂體功能減退患者因為上述激素水平低下發生骨密度(bone mineral density，BMD)減低及骨折的風險顯著增加[2-3]，但對其脂肪分布及骨骼肌質量等身體成分的影響研究較少。本研究通過橫斷面調查無功能性垂體腺瘤(non-functional pituitary adenoma，NFPA)術后垂體功能減退患者骨密度、體脂率及骨骼肌質量與健康人群之間的差異，并進一步分析身體成分和骨密度的關系，為臨床垂體功能減退患者骨質疏松的防治提供有益的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1病例組：選取2018年11月至2020年1月在中南大學湘雅醫院內分泌科就診的成人NFPA術后半年以上確診垂體功能減退的患者43例，其中男性31例，女性12例。所有患者均符合腺垂體功能減退癥診斷標準[4]，根據術前激素水平和術后腫瘤組織病理+免疫組化結果判斷為NFPA。

1.1.2對照組：納入年齡、性別比、體質量指數(body mass index，BMI)匹配的對照組56例，為自愿到我院參加DEXA檢查的健康體檢的社區居民，無相關內分泌疾病史，不曾服用GC等激素治療。

為排除增齡對骨密度和肌肉的影響，所有受試者年齡均在30～60歲，達到骨峰值年齡以上。均排除原發性靶腺內分泌疾病、嚴重肝腎疾病、腫瘤及其他影響骨代謝的主要疾病，排除長期服用鈣劑、雙膦酸鹽等用藥史人群。

1.2 方法

1.2.1一般情況及臨床資料收集：收集所有研究對象性別、年齡、月經史、慢性病史、腰圍、臀圍、身高、體重及計算BMI、腰臀比。

1.2.2病史資料：詳細記錄患者組的病程、激素替代種類及治療時間、臨床表現、手術方式及時間、病理報告、促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(F)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)。

1.2.3骨密度的測定：所有研究對象均接受Discovery Wi(美國HOLOGIC公司)DEXA測量人體腰椎L1～4、股骨頸、全髖關節的BMD(g/cm2)，每日對DEXA行常規質控，變異系數CV<1.0%。為消除年齡因素對人體骨量的影響，采用Z值評估研究對象的骨密度減少情況，Z值<-2.0視為低骨量[5]。

1.2.4身體成分的測定：DEXA自動分析感興趣區域骨骼肌質量及脂肪含量等身體成分。計算A/G比率(android to gynoid ratio)、ASM、SMI，即ASM/身高2(kg/m2)、BMI校正后骨骼肌質量，即ASM/BMI[6]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 垂體功能減退組與對照組的一般資料比較

兩組之間的性別比、年齡分布、BMI匹配(P>0.05)，見表1。NFPA術后患者垂體功能減退及激素替代情況詳見表2。

表1 垂體功能減退組與對照組一般資料比較Table 1 The comparison of general data between hypopituitarism and control groups

表2 垂體功能減退組一般臨床特征Table 2 General clinical features in hypopituitarism group

2.2 垂體功能減退組與對照組各部位骨密度的比較

垂體功能減退組腰椎L1～4、股骨頸的BMD及Z值，全身總和BMD，全身總和骨礦含量均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 垂體功能減退組與對照組各部位骨密度比較Table 3 Comparison of BMD between hypopituitarism and control groups

2.3 垂體功能減退組與對照組不同性別骨骼肌質量及體脂的比較

男性及女性垂體功能減退組與對照組在年齡、身高、體重、BMI匹配，如表4、5所示，男性及女性的全身肌肉質量、BMI校正后的骨骼肌質量在垂體功能減退組中均呈下降趨勢，但與對照組相比差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4 垂體功能減退組與對照組各部位骨骼肌質量及體脂比較(男性)Table 4 Comparison of muscle mass and body fat between hypopituitarism and control groups (male)

在男性，腰臀比、腰圍身高比、軀干脂肪百分比、全身脂肪百分比、脂肪指數在垂體功能減退組均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在女性，腰圍、腰臀比、軀干脂肪百分比、全身脂肪百分比、A/G比率、軀干脂肪比/腿部脂肪比在垂體功能減退組均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 垂體功能減退患者身體成分對骨密度的影響

2.4.1垂體功能減退患者各部位BMD與身體成分的相關性分析：Pearson相關性分析如表6示，ASM、SMI與男性各部位的BMD呈顯著正相關，軀干脂肪百分比、全身脂肪百分比與女性髖部BMD呈顯著負相關(P<0.05)。

表6 各部位BMD與身體成分的相關性Table 6 The correlation between BMD of different regions and body composition

2.4.2男性垂體功能減退患者骨密度的多元線性回歸分析：以各部位骨密度及全身骨礦含量為因變量，年齡、脂肪指數、SMI為自變量行多元線性回歸分析示，SMI是男性垂體功能減退患者總腰椎BMD、股骨頸BMD、全髖關節BMD、全身骨礦含量的獨立保護因素(P<0.05)。見表7。

表7 男性垂體功能減退患者骨密度的多元線性回歸分析Table 7 Multiple linear regression analyses of BMD in male patients with hypopituitarism

3 討論

人體成分主要由肌肉、脂肪、骨骼構成，三者之間相互影響。人的骨量和肌量終生受多種激素、因子的調節，垂體功能減退患者由于未糾正的GH及性激素的缺乏[7-8]、長期過量的外源性GC暴露[9-10]等因素對BMD及身體成分造成的影響不容忽視。本研究選取了NFPA術后垂體功能減退患者為研究對象，從而排除術前激素過量分泌的影響。

在本研究中，垂體功能減退組的腰椎、股骨頸的BMD均顯著低于對照組。研究報道，在席漢綜合征引起的垂體功能減退患者中也發現其BMD減低，具有更高的骨質疏松患病率[11]。相比于同齡健康人群，垂體功能減退患者BMD減低的風險增加。

無論男女，垂體功能減退組的體脂率均更高，且反映腹部肥胖的指標如腰臀比、軀干脂肪百分比也顯著高于對照組，提示垂體功能減退患者發生肥胖的風險增加，容易出現腹部脂肪的蓄積。研究報道，垂體功能減退的患者發生代謝綜合征的風險顯著升高，其腰圍、腰臀比及脂肪量也隨著病情的持續而增加[12-13]。垂體激素缺乏也會導致機體瘦體重減少，正確適當的激素替代可以增加瘦組織質量、肌肉力量及功能[14-15]。本研究中垂體功能減退組骨骼肌質量呈下降趨勢，但與對照組比較差異無統計學意義，分析可能與樣本量偏小及肌少癥在老齡患者的發病率更高有關。

表5 垂體功能減退組與對照組各部位骨骼肌質量及體脂比較(女性)Table 5 Comparison of muscle mass and body fat between hypopituitarism and control groups (female)

骨量肌量減少性肥胖綜合征(osteosarcopenic obesity，OSO)即骨骼健康受損，同時伴隨脂肪成分的增加，以及骨骼肌質量和力量的衰減。OSO各因素之間可以相互作用共同加快疾病的進程，增加骨折的風險[16]，重視肌肉流失及肥胖的發展對維持骨骼的健康是十分必要的。Park等[17]曾報道瘦體重與各部位BMD均呈顯著正相關，在老年男性中，也發現無論是肌少癥前期還是肌少癥人群，BMD都比非肌少癥者更低[18]。本研究結果與上述研究結果一致，ASM、SMI與男性患者各部位的BMD呈顯著正相關，且多元線性回歸分析顯示SMI是男性垂體功能減退患者腰椎及髖部BMD、全身骨礦含量的獨立影響因素，呈正相關變化，提示骨骼肌是BMD的一個保護因素。目前大多數研究將體脂作為骨質疏松的保護因素[19]，Saarelainen等[20]提出軀干脂肪質量與腰椎BMD呈顯著正相關，但近年來有研究指出，人體各部位的脂肪與BMD的關系存在差異，四肢或臀部脂肪可促進BMD增加，而腹部和內臟脂肪的積累與BMD下降密切相關[21]，在校正BMI對骨骼的機械負荷作用后發現，腹型肥胖會降低腰椎及股骨的BMD[22]。本研究發現，全身及軀干脂肪百分比與女性垂體功能減退患者的髖關節BMD呈顯著負相關。脂肪含量對BMD的影響復雜，可能存在某些因素的雙向調節及分布部位的差異，后續可進一步擴大樣本量進行更深入的探討。

綜上所述，本研究表明，成人無功能性垂體腺瘤術后垂體功能減退患者發生骨密度減低和腹部肥胖風險增高，骨骼肌質量及體脂對骨密度存在重要影響，SMI是男性垂體功能減退患者腰椎與髖部骨密度、全身骨礦含量的獨立保護因素。垂體功能減退患者應該適當運動增加骨骼肌質量并合理控制體脂率，重視骨質疏松的篩查及防治。同時，本研究存在一定的缺限和不足，首先，本研究系回顧性橫斷面調查，缺乏垂體功能減退患者術前術后自身前后對照。其次，研究樣本量相對較小，女性患者較少，對研究結果可能產生偏倚。下一步需進一步擴大樣本量，并對垂體瘤患者進行術前及術后的前瞻性隨訪，以期得到更全面的結果。