2013年—2018年基于改良版Robson分級系統的北京通州區剖宮產率變化情況

韓娜 林力孜 金楚瑤 包鶴齡 王海俊

剖宮產率是衡量產科服務質量的重要指標。近年來全球各地的剖宮產率差異較大[1]，一方面低收入國家由于缺乏安全及時的剖宮產，剖宮產率普遍較低[2]；另一方面中高收入國家剖宮產率較高，其中非醫學指征剖宮產較多[3]。中國剖宮產率一直居高不下，呈上升趨勢(2008年28.8% vs. 2014年34.9%)[4]。21世紀初中國各級政府采取政策控制各地區剖宮產情況，使得剖宮產率增長逐年減緩，部分城市剖宮率已得到控制并持續下降[5]。

為提高不同時期、國家、地區和醫院的剖宮產率可比性，亟需采用同行認可的剖宮產分類系統。2001年Robson等[6]依據產婦人群特征(產次、臨產方式、孕周、胎位和胎兒數目)將剖宮產劃分為10類。Robson分級系統簡單可行，具有臨床實操性[7]，2014年世界衛生組織也建議將其作為國際標準并推廣[8]。中國已有研究引用Robson分級系統[5, 9-12]，但國內關于臨產方式(自然臨產、引產或臨產前剖宮產)等概念缺少明確定義[7]，部分研究在原基礎上進行了修訂[5, 10-11]。與原Robson分級系統相比，改良版Robson分級系統[5]考慮了瘢痕子宮的影響，這對中國剖宮產率監測有現實意義。2015年中國數據指出48.9%經產婦存在瘢痕子宮，2016年開始二孩政策全面開放可能進一步導致瘢痕子宮經產婦比例增多[13]。因此，新的生育政策下剖宮產率的變化情況需要進行密切監測。綜上，本研究采用改良版Robson分級系統對2013—2018年北京市通州區婦幼保健院的產婦進行分類，描述不同特征產婦近六年的剖宮產率變化情況，分析不同生育政策時期的剖宮產情況是否存在差異。

對象與方法

一、研究對象

基于通州區婦幼保健院的醫院電子信息系統對2013年1月—2018年12月期間分娩的產婦信息進行整理。共獲得54 138例產婦的分娩方式及孕期診斷信息；排除死胎(109例)、死產(12例)及Robson分級系統所需信息缺失者(56例)后，最終53 961例產婦納入分析。

本研究所有信息由通州區婦幼保健院信息管理人員從醫院電子信息系統中導出，刪去所有可識別的個人信息，僅提供本研究所需變量用于分析。研究通過北京大學生物醫學倫理委員會審批。

二、方法

1. 研究流程：根據孕期診斷信息按照改良版Robson分級系統將所有產婦分為8類，分析不同生育政策時期不同類別產婦的剖宮產率變化情況。

2. 剖宮產定義：根據產婦的醫院出院診斷信息，“子宮下段橫切口剖宮產術”或“子宮下段直切口剖宮產術”定義為剖宮產。

3. 改良版Robson分級系統：改良版Robson分級系統將產婦特征分為8類，下文統一采用R1～R8的簡化表達。改良版Robson分級系統與原Robson分級系統相比，有以下變動：(1)合并原分級系統的R′1和R′2為R1，即包含所有臨產方式；(2)合并原分級系統的R′3、R′4為R2，R′5對應R3，即包含所有臨產方式，但區分是否瘢痕子宮；(3)其他分類均分別對應原分級系統的分類；(4)R1、R2和R8組定義為剖宮產低危人群。見表1。

表1 改良版Robson分級系統與原Robson分級系統的比較

4. 不同生育政策時期的定義：2013年11月15日中國首次公布實施單獨二孩政策，各省自2014年1月起相繼修訂條例并正式啟動單獨二孩政策(僅甘肅和湖北于2014年3月下旬啟動)。2015年10月底公布將實施全面兩孩政策，并于12月底通過《人口與計劃生育法修正案》，明確2016年1月1日起全國正式啟動全面二孩政策。基于累積生育需求釋放特點(如生育意愿強烈但年齡偏大產婦傾向于盡早生育)及婦女懷孕周期等因素，結合助產機構月度分娩量變化特點，將整個研究時段劃分為如下三個階段：獨生子女政策時期(2013年1月—2014年9月)、單獨二孩政策時期(2014年10月—2016年7月)和全面二孩政策時期(2016年8月—2018年12月)[14]。

5. 統計學處理：歷年剖宮產率、不同Robson分級的剖宮產率及不同分級占所有剖宮產的比例均以百分比(%)表示，并采用Cochran-Armitage趨勢檢驗判斷剖宮產與年份是否存在線性趨勢。進一步采用Logistic回歸分析不同生育政策時期剖宮產率是否存在差異。校正前為模型1，在模型1基礎上進一步校正母親年齡得到模型2。采用R 3.6.1統計軟件進行分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、2013年—2018年北京市通州區基于改良版Robson分級系統的剖宮產率

2013年—2018年的剖宮產率情況如表2所示。53 691例產婦的總剖宮產率為41.5%， 2013年—2018年分別為42.2%、40.2%、39.8%、39.0%、44.5%和43.6%，呈上升趨勢(P<0.01)。在不同的Robson分類中，剖宮產高危人群的R3～R5類的剖宮產率均超過95.0%，R6為87.9%，R7為100.0%；剖宮產低危人群的R1、R2和R8組的剖宮產率分別為34.7%、8.7%和45.4%。在趨勢檢驗中，R2及R3組呈下降趨勢(P<0.05)；R5和R8組呈上升趨勢(P<0.01)。

表2 2013—2018年北京市通州區基于改良版Robson分級系統的剖宮產率

二、2013年—2018年北京市通州區不同Robson分類在所有剖宮產中的比例

不同Robson分組在所有剖宮產中的比例如表3所示。剖宮產占比最高的前四組為R1、R3、R4和R8(51.6%、29.9%、7.9%和4.0%)。

表3 2013—2018年北京市通州區不同Robson分類在所有剖宮產中的比例 [例(%)]

三、不同生育政策時期剖宮產率的比較

不同生育政策時期剖宮產率的比較如表4所示。與獨生子女政策時期的剖宮產率(41.%)相比，單獨二孩政策時期的剖宮產率降低(38.4%，P<0.05)，校正母親年齡后，依然有統計學差異[OR=0.82，95%置信區間(Confidence Interval, CI):0.78～0.87]；而全面二孩政策時期的剖宮產率升高(43.7%，P<0.05)，但是在校正母親年齡后，與獨生子女政策相比，剖宮產風險降低[OR=0.92，95%CI:0.88～0.97)]。在剖宮產低危人群中，校正母親年齡后，R1在單獨二孩和全面二孩政策時期剖宮產率降低(OR=0.73，95%CI：0.68～0.78；OR=0.91，95%CI：0.85～0.97)；R2產婦在不同時期的剖宮產率沒有明顯差異(P>0.05)；與獨生子女政策時期相比，R8在全面二孩政策時期剖宮產率升高(OR值=1.48，95%CI:1.13～1.93)。

表4 北京市通州區不同生育政策時期剖宮產率的比較α

討 論

本研究結果顯示，2013年—2018年北京市通州區婦幼保健院的總剖宮產率41.5%，單胎頭位足月初產婦(R1)占全部剖宮產婦女的比例超過一半；與獨生子女政策時期相比，單獨二孩和全面二孩政策時期的產婦剖宮產風險降低，但單胎頭位的早產產婦(R8)在全面二孩政策時期剖宮產的風險升高。

針對剖宮產率，世界衛生組織于2015年聲明[15]：必要的剖宮產能有效減少母嬰死亡，但從人群角度來看剖宮產率高于10%與母嬰死亡率降低無關聯。在各級政府的支持下，中國部分發達城市如北京、天津、上海和杭州等的相關醫院持續控制非醫學指征剖宮產，使剖宮產率均得到較好控制[4, 12]。與2014年全國數據進行比較，本研究結果中2014年北京市通州區剖宮產率(40.2%)高于全國水平(34.9%)，略低于北京水平(43.2%)[4]。與Liang等在全國婦幼衛生監測中采用改良版Robson分級系統[5]對剖宮產進行研究的結果相比，本研究中R1～R2剖宮產率均較低，R3～ R8均較高。與原Robson分級的其他研究相比，本研究R8的剖宮產率高于北京市海淀區[12]，其他分組類似；R1～R3及R8均低于廣州[11]、上海[9]和合肥[10]，其他分組類似。利用Robson分級可提高不同地區剖宮產率數據的可比性，有利于對中國各地區剖宮產情況進行監控。

本研究人群瘢痕子宮再妊娠(R3)、臀位(R4、R5)及其他異常胎產式(R7)的產婦剖宮產率均超過95%，多胎妊娠(R6)剖宮產率也較高(86.6%)，原因是這些類別產婦多有剖宮產手術的醫學指征。根據剖宮產手術的專家共識(2014)[16]，胎位異常如橫位或初產足月單胎臀位均屬于剖宮產手術指征，臨床上普遍采用剖宮產以減少母嬰并發癥及死亡的發生[16]。系統綜述結果顯示瘢痕子宮再妊娠的產婦行計劃剖宮產或經陰道產者的母嬰死亡率無明顯差異，但仍缺乏高質量隨機對照試驗證據[17]；采用計劃剖宮產能降低臀位分娩的圍產兒及新生兒死亡[18]；對于雙胎妊娠，如第一胎為頭位則建議第二胎繼續順產，其他多胎妊娠應行剖宮產[19]。因此，醫生應根據剖宮產手術指征抉擇是否行剖宮產，詳細告知產婦剖宮產分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險以降低母嬰死亡的發生風險。

本研究中剖宮產中單胎頭位的初產婦(R1)及有剖宮產史經產婦(R3)所占比例最高。不管在國內還是國外，發達國家或發展中國家，這兩類產婦在剖宮產中占比均較高[1, 5, 9-12, 20]，是非醫學指征剖宮產干預的主要人群。在加拿大，通過對產婦及婦產保健醫院工作人員進行健康教育、提供咨詢和政策支持，能有效降低醫院這兩類人群的剖宮產率[21]。在中國，隨計劃生育政策的調整和鼓勵陰道產的社會輿論興起，婦女對分娩方式的看法逐漸改變，也是剖宮產率得到控制的重要因素之一[22]。2016年始中國二孩政策全面開放，全國有九千萬夫妻可生育第二胎，這提示經產婦剖宮產率將經受新的考驗[23]。對于有剖宮產史的經產婦再次行妊娠陰道分娩是否安全仍缺乏高質量循證醫學證據，需嚴格按照中國指南進行管理[24]。除在臨床上改進產科醫療技術外，應繼續加強政策、社會及健康教育干預，才能進一步控制和避免非醫學指征剖宮產。

本研究發現全面二孩政策時期的剖宮產率高于獨生子女政策時期，但調整母親年齡后，產婦剖宮產風險降低，因此考慮可能與這時期的母親年齡較高有關。生育政策的變化可能導致部分高齡產婦產生生育意愿，全國數據顯示2012年—2016年期間剖宮產率隨年齡增高而增高[5]。但是，剖宮產指南未提及高齡為剖宮產指征，因此應加強對低風險高齡產婦剖宮產情況的重點監測。

本研究也發現單胎頭位的早產(R8)產婦在全面二孩政策時期剖宮產率更高，可能是因為當孕婦伴有嚴重合并癥如重度子癇前期、子癇、合并呼吸系統疾病等剖腹產指征的同時也存在早產高風險[24]。既往研究認為單胎產婦早產時行剖宮產手術不能顯著改善母嬰死亡等嚴重合并癥的發生[25]，現有證據仍不支持針對單胎早產行剖宮產手術[26]。減少非醫學指征剖宮產仍是降低剖宮產率最有效的辦法[5]，因此該地區也應對這類產婦的剖宮產情況進行重點監測。

中國既往剖宮產率較高，近年來有所控制，但是在新生育政策的背景下，經產婦再次妊娠的群體將進一步擴大，應用改良版Robson分級系統分析某地區剖宮產率的變化趨勢，有利于提高當地對剖宮產的分類監測與干預，改善母嬰健康。另外，應盡快促進臨產方式定義在全國婦產機構的普及和使用，這樣才能基于原Robson分級系統與全球的剖宮產分類現狀進行比較。