LC+LCBDE術后膽管一期縫合治療膽囊結石合并正常直徑膽總管結石的臨床研究

湯曉東，劉雙海，陳達偉，賈競超

（東南大學醫學院附屬江陰醫院敔山灣院區 肝膽胰外科，江蘇 江陰 214400）

膽囊結石合并膽總管結石是膽道外科中的常見病、多發病，目前治療此類疾病常規采用腹腔鏡、膽道鏡或者聯合十二指腸鏡微創手術來完成。但目前對于膽囊結石合并膽總管結石，特別是正常直徑膽總管結石的治療方案選擇上還存在分歧[1]。筆者單位自2016年1月至2019年12月由同一主刀醫師采用腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）聯合腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療膽囊結石合并正常直徑膽總管結石患者82例，并與同期開展的174例膽總管擴張的膽總管結石患者作比較，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析東南大學醫學院附屬江陰醫院敔山灣院區自2016 年1 月至2019 年12 月由同一主刀醫師采用LC+LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。根據膽總管直徑分為正常直徑組（6 mm≤膽總管直徑≤8 mm，A組）和膽管擴張組（膽總管直徑＞8 mm，B組），其中A組82 例，B組174例。按照入選及排除標準，本組共入選256例患者，男112 例，女144 例，年齡22～89 歲，平均（56.4±15.6）歲。

1.2 納入標準和排除標準

入選標準：（1）術前腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，且膽總管直徑≥6 mm；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）評分I～II分；（3）無上腹部手術史；（4）術前未合并急性重癥膽管炎或胰腺炎；（5）術中膽道鏡檢查膽總管下端無狹窄，十二指腸乳頭功能良好；（6）術畢膽管行一期縫合。

排除標準：（1）合并肝內膽管結石；（2）合并腹腔需要一并處理的其它疾病；（3）經膽囊管或經膽囊管匯合部微切開行膽道探查或者膽管內放置T管。

1.3 手術方法

全身麻醉后，常規四孔法進行腹腔鏡膽道探查取石及膽囊切除術。解剖膽囊三角，盡量顯露出膽囊管、肝總管及膽總管，膽囊管起始部予鈦夾夾閉，游離岀膽囊血管，予可吸收夾夾閉后離斷。膽總管十二指腸上段用電鉤或剪刀打開膽管前壁約6～15 mm，置入膽道鏡利用取石網籃分次取出結石，對于膽管有結石嵌頓的，予液電碎石儀碎石后取出。術中經膽道鏡檢査證實肝內及肝外膽管無結石殘留，膽總管下段無狹窄，Oddi括約肌收縮功能良好，膽管行一期縫合。膽囊管常規剪開，擠壓或者置入小導管沖洗排除結石嵌頓，最后切除膽囊，術畢均于小網膜孔常規放置腹腔引流。

1.4 觀察指標及隨訪情況

（1）比較兩組患者術前一般資料包括年齡、性別、合并急性輕癥膽管炎、膽總管直徑、膽總管結石數目；（2）比較兩組術中及術后情況包括手術成功率、手術時間、腹腔引流時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥發生情況；（3）術后隨訪：采取專科門診復查肝功能、腹部B超或MRCP及電話隨訪方式。

1.5 統計學分析

定性資料以頻數（率）表示，采用χ2檢驗，理論頻數T≤5時采用Fisher精確檢驗；定量資料以（）表示，采用t檢驗。使用SPSS 21.0軟件統計分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前一般情況比較

兩組患者的術前一般情況除膽總管直徑外，其余指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前一般情況資料比較

2.2 患者術中及術后情況

兩組患者在手術成功率、手術時間、術后腹腔引流時間、術后住院時間、住院費用方面比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。在并發癥方面，A組術后并發癥發生率為8.5%（7/82），其中膽漏4例，近期膽管狹窄3例，均經保守治療好轉；B組術后并發癥發生率為6.9%（12/174），其中膽漏6例，腹腔出血1例，膽管殘余結石2例，肺部感染2例，切口感染1例。2例膽管殘余結石經內鏡取石順利恢復，其余均保守治療痊愈。兩組患者除在膽管狹窄方面比較差異有統計學意義外（P＜0.05），其余在膽漏、出血、膽管殘余結石、肺部感染、切口感染、術后總體并發癥的發生率方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 隨訪情況

256 例患者中3 例失訪，253 例患者術后接受了隨訪，隨訪時間為8～36個月。截止2020年12月，A組無膽管遠期狹窄、無膽管結石復發；B組無膽管遠期狹窄，但有2例患者分別于術后21個月及32個月膽管結石復發，其中1 例患者為結扎夾移位至膽管內引起，2 例患者均再次行LCBDE成功取石，術后隨訪至今，結石未再復發，兩組患者在遠期膽管狹窄和結石復發方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者術中、術后及隨訪情況比較

3 討論

目前對于膽囊結石合并有膽總管結石的患者主要采用以下兩種治療方案：（1）LC腹腔鏡下膽囊切除+術前或者術中、術后內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+EST+取石術。（2）LC+腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE），膽管可一期縫合或者放置T管引流[2-3]。最近的一項Meta分析比較LC+LCBDE與EST+LC得出的結論是，LC+LCBDE在圍手術期安全性及短期、長期術后療效方面均優于EST+LC，這應視為膽囊結石合并膽總管結石的最佳治療選擇[4]。目前一些學者建議在LCBDE術后若無禁忌證，盡量行膽管一期縫合術，以降低T管相關的并發癥，并促進早期出院，減少住院費用[5]。但目前對于正常直徑膽總管結石行LCBDE術后是否可行膽管一期縫合還存在爭議，下面筆者將從以下兩個方面來闡述正常直徑膽總管結石行LCBDE術后膽管一期縫合的可行性和安全性。

3.1 正常直徑膽總管結石術后膽管一期縫合的可行性

目前大部分文獻認為LCBDE術后膽管一期縫合膽管直徑最好≥8 mm，這樣可有效減少術后膽管狹窄的風險[6-7]。不過，也有文獻報道膽管直徑在6 mm以上，術中做到精準切開縫合，術后是不會造成膽管明顯狹窄的[8]。由此可見正常直徑膽總管結石并不是LCBDE的禁忌證。近些年隨著腹腔鏡下手術技巧的提高及腔鏡器械、縫線的改進，我們中心對于正常直徑膽總管結石的患者進行了一些腹腔鏡手術的探索，并與同期開展的膽管擴張的膽總管結石的治療效果進行了比較分析，取得了滿意的效果。A組有1例、B組有2例患者因膽囊炎癥重，膽囊三角解剖不清最終中轉開腹，其余患者均順利完成腹腔鏡手術，兩組患者在手術成功率、手術時間、術后腹腔引流時間、術后住院時間、住院費用方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。這與史旸等[9]報道的相符，這說明腹腔鏡下對正常直徑膽總管結石行探查取石術后膽管一期縫合是可行的。

3.2 正常直徑膽總管結石術后膽管一期縫合的安全性

我們同時對兩組患者在術后并發癥方面進行了比較分析。A組有3 例患者術后膽管出現一過性狹窄，這主要與術中膽管縫合針眼滲漏膽汁后再去加縫或者膽管壁縫合針距過密有關。3例患者均經保守治療好轉，2～3 個月后復查MRCP膽管原狹窄處已基本恢復正常，這可能與膽管壁后期的修復及術后膽管代償性擴張有關。兩組患者在門診隨訪中均未見膽管有遠期的狹窄。正常直徑膽管行LCBDE取石時應注意以下幾點可以減少術后膽管狹窄發生的幾率：（1）結合術前MRCP選擇膽管相對較寬處切開膽管壁，一般使用組織剪剪開膽管壁，遇到出血使用低功率電凝鉤點狀精確止血，減少對膽管壁切口血運的影響[8]；（2）膽管切口使用5-0可吸收線連續外翻縫合，邊距和針距控制在1.0～1.5 mm左右，注意及時適度抽緊縫線，但應避免過緊，防止術后膽管狹窄[10]；（3）膽管縫合后針眼少量滲漏膽汁，切忌加縫修補；（4）對于膽管壁明顯增厚彈性差的患者，建議常規放置T管支撐防止狹窄。本研究A、B兩組膽漏的發生率與何彥安等[11]報道的相符，均經保守治療好轉，A組LCBDE術后并未增加膽漏的發生率。我們進一步分析發現A組發生膽漏主要與膽管壁薄，縫合后針眼滲漏及膽管縫合的邊距過少有關，B組發生膽漏與膽管殘余結石及膽管壁明顯炎性水腫有關。本研究B組有2例膽管殘余結石，經內鏡下取石順利恢復，而A組無此類并發癥的發生。如何減少術后膽管殘余結石和膽漏的發生，我們體會術中要做到以下幾點：（1）對于膽管內多發小結石的患者，術中盡量不要使用細導尿管行膽管內沖洗，有些小結石會被沖入肝內膽管，影響膽道鏡取石或者被遺漏；（2）膽囊管有條件盡量剪開，擠壓或者沖洗減少膽囊管開口殘余結石；（3）術中盡量在膽道鏡引導下取石，膽囊管開口不要忘記查看，經膽道鏡檢查肝內外膽管無結石殘留，取石網籃能順利經過乳頭進入十二指腸或者膽道鏡下擠壓沖洗水見有氣泡自乳頭進入膽道；（4）縫合膽管切口時控制好邊距及針距，對于膽管壁較薄的患者縫合時不能過度牽拉縫線，減少縫合針眼滲漏膽汁[6，10]。我們統計兩組患者術后總的并發癥發生率分別為8.5%、6.9%，與鄭亞民等[12]報道的相符，兩組患者無論在術后總的并發癥發生率方面還是在遠期膽管狹窄和結石復發方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，正常直徑膽管結石行膽道探查取石并未增加術后并發癥的發生率，腹腔鏡下對正常直徑膽總管結石行探查取石術后膽管一期縫合是安全的。

綜上所述，我們認為，只要選擇合適病例，由熟練掌握腹腔鏡技術的專業醫師行腹腔鏡膽總管探查術治療正常直徑膽總管結石是安全、可行的，對于符合指征的患者膽管可行一期縫合，術后并未明顯增加膽道狹窄、膽漏等膽道并發癥，符合安全、有效、合理、微創的現代外科理念，可以在臨床中推廣應用。此外，本研究為回顧性研究，納入的病例數相對較少，需要進一步的大樣本臨床隨機對照研究來加以驗證。