EULAR/ACR-2019、SLICC-2012、ACR-1997三種系統性紅斑狼瘡分類標準的比較

林超群 王海洪 沙璐瑩 王妍清 黃紅蓮 申婕 宋居艷 申小平

1貴陽市第一人民醫院皮膚科（貴陽550000）；2貴州醫科大學附屬醫院皮膚科（貴陽550000）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性自身免疫性炎癥性結締組織病，血清學含抗核抗體為主的多種自身抗體，臨床表現復雜多樣且對全身多系統均產生損害。臨床上診斷出現誤診及漏診，目前部分地區尚未廣泛推行最新診斷標準，即歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會（EULAR/ACR）SLE 分類標準［1］，患者的診斷符合率也相對較低?，F階段關于最新診斷標準與1997年美國風濕病學會（ACR）分類標準［2］和2012年系統性紅斑狼瘡國際合作臨床組織（SLICC）SLE 分類標準［3］在臨床上運用，各自的優缺點及哪種分類標準更適用于臨床的研究鮮有報道。本研究回顧性收集既往已診斷的SLE 患者臨床資料，并對三類分類標準進行比較，評估不同分類標準的診斷價值，旨在為臨床減少SLE 患者的漏診或誤診提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究選取2014年1月至2019年12月貴州醫科大學附屬醫院診斷并住院治療的所有SLE 及其他結締組織病患者為研究對象。納入研究患者需滿足ANA≥1∶80，SLE組符合1997年ACR 分類標準［2］或2012年SLICC 分類 標 準［3］或2019年EULAR/ACR 分類標準［1］。以其他結締組織病為對照［4-6］。SLE 組73 例（女61 例，男12 例），非SLE 組82 例（女68 例，男14 例）。

1.2 方法根據EULAR/ACR-2019、SLICC-2012

及ACR-1997 SLE 分類標準的臨床指標及免疫學指標，收集納入研究SLE 及非SLE 患者的臨床數據并進行統計分析，比較不同分類標準的診斷價值。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計分析，符合正態分布的計量資料表示為均數±標準差，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher 確切概率法。等級資料效應大小比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。用MedCalc軟件進行ROC 曲線下面積（AUC）統計學分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SLE 組與非SLE 組的一般資料比較兩組性別分布差異無統計學意義（P=0.916）；SLE 組患者的年齡及發病年齡均顯著低于非SLE 組（P＜0.001）。見表1。

表1 SLE 組與非SLE 組的人口統計學特征Tab.1 Demographic characteristics of SLE group and non SLE group±s

表1 SLE 組與非SLE 組的人口統計學特征Tab.1 Demographic characteristics of SLE group and non SLE group±s

注：△患者納入研究時的年齡；#患者首次發病年齡

分組 （S nL=E 7組3） （非nS=L E 82 組） χ2/t 值P 值男（例）1214女（例）年齡△發病年齡#61 32.42±13.75 28.48±13.25 68 51.63±19.42 48.68±19.35 0.011-7.028-7.494 0.916＜0.001＜0.001

2.2 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019分類情況SLE 組中使用ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 分類標準時，SLE 的漏診人數分別為19、1、3 例，漏診率分別為26.03%、1.37%、4.11%；非SLE 組中，使用ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 分類標準時，誤診為SLE 的人數分別為1、13、6例，誤診率分別為1.22%、15.85%、7.32%，這三種分類標準均存在漏診及誤診情況（圖1）。

圖1 SLE 組及非SLE 組在不同分類標準的診斷情況Fig.1 Diagnosis of SLE group and non SLE group in different classification criterias

2.3 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019中每項指標的陽性率SLE分類標準中常見臨床指標的流行情況為急性/亞急性皮膚狼瘡（83.56%）、白細胞/淋巴細胞減少（至少1 次）（63.01%）、光敏感（60.30%）、非瘢痕性脫發（53.42%）、白細胞減少（49.32%）、血小板減少（35.62%）。免疫學指標的流行情況為低C3（93.15%）、低C4（86.30%）、低C3同時低C4（82.20%）、抗dsDNA抗體陽性（54.79%）、抗Sm抗體（50.68%）。見表2。

表2 ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-19 分類標準中各項指標的陽性率及其在兩組間的比較Tab.2 The positive rates of the indicators in the ACR-1997，SLICC-2012，EULAR/ACR-19 classification criteria and their comparison between the two groups 例

2.4 三類標準靈敏度、特異度、漏診率及誤診率的比較EULAR/ACR-2019 及SLICC-12 的靈敏度均顯著高于ACR-1997（P＜0.001），但EULAR/ACR-19 與SLICC-2012 的靈敏度差異無統計學意義（P= 0.227）；ACR-1997 的特異度均高于EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 的特異度（P＜0.05），但EULAR/ACR-2019 的特異度和SLICC-2012 的特異度差異無統計學意義（P= 0.088）。此外，ACR-1997、SLICC-2012、EULAR/ACR-2019 之間漏診率、誤診率相比差異有統計學意義，其中ACR-1997 漏診率最高，但誤診率最低（P＜0.05）。見表3。

表3 三組分類標準的靈敏度、特異度、預測值、似然比、誤診率、漏診率比較Tab.3 Sensitivity，specificity，predictive value，likelihood ratio，false positive rate，false negative rate，for Three sets of classification criterias

2.5 三類標準ROC 曲線下面積（AUC）的比較EULAR/ACR-2019 與ACR-1997 相比較，AUC 差異有統計學意義（Z1=2.849，P1=0.0044）；但EULAR/ACR-2019 與SLICC-2012 相比較，AUC 差異無統計學意義（Z2= 1.587，P2= 0.1125），且SLICC-2012 與ACR-1997 相比較，差異無統計學意義（Z3= 1.561，P3=0.1185）。

表4 三類標準間ROC 曲線下面積的比較Tab.4 The comparison of area under ROC curve between Three sets of classification criterias

3 討論

SLE 可累及多器官、多系統，早期表現多種多樣，臨床表現、血清學及免疫學表現異質性差異較大，如大皰性系統性紅斑狼瘡［7］。目前為止，SLE的診斷仍是一個挑戰，診斷該疾病標準的發展及演變促進了相關臨床領域的研究。目前臨床采用EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 及ACR-1997SLE 分類標準進行診斷，但在臨床實踐中哪類分類標準最佳，尚未達成共識。本研究是對EULAR/ACR-2019、SLICC-2012 及ACR-1997 SLE 分類標準進行比較。評估SLE 不同分類標準的診斷價值，為臨床SLE 的早期診斷和治療提供參考。

既往，系統性紅斑狼瘡國際協會在制定SLICC-2012 分類標準并與ACR-1997 相比較，結果發現SLICC-12 分類標準有更高的敏感性，但特異性較低［3］。有研究［8］發現SLICC-12 分類標準能實現SLE 的早期分類。AMEZCUAGUERRA 等［9］研究表明SLICC-2012 與ACR-1997 分類標準的敏感性及特異性均相似。但HARTMAN 等［10］及OKU 等［11］的臨床回歸資料顯示SLICC-2012 分類標準具有較高的靈敏度，特異度與ACR-1997 相似。MOSCA 等［12］研究結果與系統性紅斑狼瘡國際協會一致。本研究結果顯示SLICC-2012 分類標準的靈敏度明顯高于ACR-1997 分類標準，但特異度較低?？傮w而言，根據ACR-1997 和SLICC-2012 分類標準的不同研究顯示，與ACR-1997 分類標準相比，SLICC-2012 分類標準的靈敏度高，特異度相似或較低。

EULAR/ACR 委員會在大型國際隊列研究中對新分類標準進行驗證，新分類標準的靈敏度與SLICC-2012 分類標準的靈敏度相似，與ACR-1997分類標準的特異度相似［13］。即EULAR/ACR 新分類標準具有2012年SLICC 標準相似的靈敏度，同時保持了1997年ACR標準的特異度。RODRIGUES等［14］比較了EULAR/ACR 新分類標準和ACR-1997，SLICC-2012分類標準在兒童系統性紅斑狼瘡（cSLE）隊列中的診斷價值，研究表明，EULAR/ACR 新標準在cSLE 中的分類診斷欠佳，特異性低，其診斷性能不如SLICC-2012 標準。在評估成人SLE 在EULAR/ACR 分類標準和SLICC-2012 分類標準的臨床研究中，學者發現EULAR/ACR 標準與SLICC-2012 標準的敏感性、特異性及準確性方面無明顯差異［15］。

一項大型的臨床研究顯示，滿足1997年ACR分類標準中3 項的不完全紅斑狼瘡患者，其中約1/3 不完全紅斑狼瘡患者使用2012年SLICC 標準可分類為SLE［16］。與ACR-97標準相比，使用SLICC-2012 標準后分類為SLE 的患者增加［17］。本研究結果表明EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分類標準的靈敏度明顯高于ACR-1997 分類標準，特異度低于ACR-1997 分類標準。EULAR/ACR-2019 與SLICC-2012 分類標準的靈敏度相似，特異度相似。EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分類標準的敏感性增加源于重新定義后的白細胞/淋巴細胞減少及新增加的低補體血癥，特異性降低源于部分非SLE 組的其他結締組織病患者被錯誤分類為SLE。ROC 曲線下面積表明2019年EULAR/ACR 新SLE分類標準的診斷價值優于1997年ACR 的SLE 分類標準，但與2012年SLICC 分類標準相比，2019年EULAR/ACR 新分類標準無明顯優勢。與ACR-1997 分類標準相比，SLICC-2012 分類標準無明顯優勢。目前，制定同時具備更高靈敏度及特異度的SLE 分類標準仍是一項巨大的挑戰。

SLE 的分類標準不具有100%的靈敏度及特異度，尤其ACR-1997 分類標準的靈敏度較低。在臨床實踐中，不能將SLE 的分類標準完全當作診斷指南。與ACR-1997 分類標準相比，EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分類標準的靈敏度高，能使更多早期SLE 患者符合分類標準，降低了漏診率。因此，將EULAR/ACR-2019 和SLICC-2012 分類標準與臨床診斷相結合可能更有助于SLE 的早期診斷，并指導治療。