快速康復(fù)外科聯(lián)合循證護(hù)理在糖尿病合并泌尿外科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

周梅仙，賴光維，鄭玉晶

莆田市荔城區(qū)醫(yī)院，福建莆田 351144

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的變化，糖尿病（diabetes mellitus, DM）群體不斷擴(kuò)增。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)DM 發(fā)病率高達(dá)10%左右[1]。DM 不僅危及患者的自身健康，且此類病患者往往伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，給圍術(shù)期護(hù)理工作提出了較高要求[2]。因此，亟需通過(guò)可靠的護(hù)理技術(shù)維持DM 患者血糖的穩(wěn)定性，抑制機(jī)體代謝紊亂，保障其術(shù)后康復(fù)效果與進(jìn)程。快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是基于多學(xué)科所開(kāi)展的促康復(fù)模式，其通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期措施，以期減少患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)[3]。循證護(hù)理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方式，其將可信且有價(jià)值的研究結(jié)果作為依據(jù)，提出問(wèn)題，探尋并運(yùn)用證據(jù)對(duì)患者實(shí)施服務(wù)，最大程度減少護(hù)理工作中的易變性[4]。于2019年6月—2022年5月莆田市荔城區(qū)醫(yī)院對(duì)27 例DM 合并泌尿外科手術(shù)患者中應(yīng)用ERAS 與循證護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院實(shí)施手術(shù)治療的54 例DM 合并泌尿外科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（27 例）與研究組（27 例）。對(duì)照組年齡42～68 歲，平 均（52.23±4.23）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index, BMI）18.65～27.56 kg/m2，平 均（23.02±1.47）kg/m2；DM 病程2～12年，平均（5.02±1.52）年。研究組年齡42～67 歲，平均（52.20±4.40）歲；BMI 18.60～27.68 kg/m2，平均（23.05±1.45）kg/m2；DM 病程2～12年，平均（5.08±1.49）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。莆田市荔城區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)于本研究審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中對(duì)于DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》第3 版[6]對(duì)于泌尿系統(tǒng)手術(shù)的適應(yīng)證；BMI 在18～28 kg/m2；具有外科手術(shù)指征[6]；生命體征平穩(wěn)；研究對(duì)象及其家屬對(duì)于本研究方案知情，自愿配合相關(guān)研究方案，已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重DM 并發(fā)癥者；肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；營(yíng)養(yǎng)不良或貧血者；免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療者；意識(shí)障礙、溝通障礙或精神異常者。

1.3 方法

兩組患者入院后遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物治療，待血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)后開(kāi)展手術(shù)。對(duì)照組于圍術(shù)期接受常規(guī)護(hù)理，方法如下：①術(shù)前：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用降糖藥物，期間密切監(jiān)測(cè)患者的血糖值與藥物不良反應(yīng)，警惕低血糖；注意觀察患者的心理狀態(tài)，對(duì)不良情緒進(jìn)行耐心地解釋與安撫；向患者講解DM 常識(shí)，以及外科手術(shù)知識(shí)，使其做好心理準(zhǔn)備，積極配合相關(guān)診療；術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h，禁水6 h；術(shù)前1 d 備皮，晚間灌腸。②術(shù)中：術(shù)中合理控制手術(shù)室內(nèi)溫濕度，未采取其他保溫措施，未限制輸液量。③術(shù)后：加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征與血糖的變化；保持導(dǎo)尿管的通暢度，注意觀察固定情況及有無(wú)破裂，避免打折與返流，若引流不暢可以使用無(wú)菌鹽水加壓沖洗；術(shù)后6 h 進(jìn)水，逐漸恢復(fù)飲食；準(zhǔn)確記錄尿量；清拭尿道外口2次/d；拔除尿管后指導(dǎo)患者增加活動(dòng)量。

研究組在此基礎(chǔ)上于圍術(shù)期應(yīng)用ERAS 與循證護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，方法如下：（1）探尋循證問(wèn)題。術(shù)前詳細(xì)了解患者的個(gè)人情況、病史與既往史等資料，初步評(píng)估其病情、血糖波動(dòng)情況、身心狀況與生命體征。根據(jù)患者的康復(fù)需求擬定待解決的護(hù)理問(wèn)題，例如：如何控制DM 患者圍術(shù)期血糖、降低DM患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、加快DM 患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程等。（2）循證支持與評(píng)價(jià)。通過(guò)“知網(wǎng)”“萬(wàn)方”“Pubmed”等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)查閱文獻(xiàn)資料，探尋解決護(hù)理問(wèn)題方法，并根據(jù)DM 患者實(shí)際情況與既往經(jīng)驗(yàn)制訂護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理人員通過(guò)召開(kāi)小組會(huì)議評(píng)估護(hù)理計(jì)劃中存在的不足之處，并利用頭腦風(fēng)暴法探討改進(jìn)措施。（3）基于循證護(hù)理計(jì)劃開(kāi)展ERAS護(hù)理。①術(shù)前：在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上向患者講解DM 知識(shí)，以及ERAS 的方法、流程與注意事項(xiàng)等；術(shù)前晚間口服電解質(zhì)散劑，遵醫(yī)囑口服瀉藥排空腸道；術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 口服5%碳水化合物500 mL，警惕低血糖。②術(shù)中：患者術(shù)中使用保溫毯保暖，并使用加溫設(shè)備對(duì)沖洗液與輸入液體進(jìn)行加溫，溫度在37℃左右；控制輸液量＜1.5 L。③術(shù)后：患者術(shù)后4 h 少量飲水，之后循序漸進(jìn)地恢復(fù)飲食，進(jìn)流食后遵醫(yī)囑予以皮下注射胰島素或口服降糖藥物，正常飲食后每日飲水量＞3 000 mL；指導(dǎo)患者在術(shù)后6 h 內(nèi)進(jìn)行踝泵活動(dòng)，術(shù)后6 h 若無(wú)不適感盡早離床活動(dòng)，期間做好保護(hù)措施，在臥床期間堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)與翻身等，以便促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早恢復(fù)飲食，維持血糖的穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標(biāo)

①恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間。②血糖指標(biāo)：術(shù)前與術(shù)后3 d 時(shí)，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）與餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2 hPG）進(jìn)行檢測(cè)。③并發(fā)癥：高滲性高血糖綜合征、低血糖、切口感染。④護(hù)理滿意度：通過(guò)自擬《住院患者護(hù)理滿意度評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷、護(hù)理效果、服務(wù)細(xì)節(jié)、護(hù)理主動(dòng)性等，分值0～100 分，根據(jù)評(píng)分將滿意度劃分為3 個(gè)等級(jí)，滿意為90～100 分、較為滿意為80～89分、不滿意為0～79 分。滿意度=（較為滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間比較

研究組恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比［(±s)，d］

表1 兩組患者恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比［(±s)，d］

組別研究組（n=27）對(duì)照組（n=27）t 值P 值恢復(fù)自主排尿時(shí)間2.56±0.54 4.95±0.60 15.385＜0.001首次離床時(shí)間1.02±0.26 1.89±0.30 11.387＜0.001住院時(shí)間5.02±0.52 7.12±0.46 15.717＜0.001

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組FPG 與2 hPG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后第3天FPG與2 hPG水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比［(±s)，mmol/L］

表2 兩組患者血糖指標(biāo)對(duì)比［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=27）對(duì)照組（n=27）t 值P 值FPG術(shù)前5.85±1.40 5.79±1.35 0.160 0.873術(shù)后第3 天5.60±1.46 6.78±1.40 3.031＜0.001 2 hPG術(shù)前8.79±1.32 8.81±1.12 0.060 0.952術(shù)后第3 天8.42±1.90 10.27±1.85 3.625 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比［n（%）］

3 討論

DM 是由胰島素分泌缺失或利用障礙所致的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪代謝紊亂性疾病，隨著病程進(jìn)展能夠進(jìn)一步引起血管、心臟、神經(jīng)、腎、眼等組織器官病變，甚至功能衰竭[7-8]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)也向著創(chuàng)傷少、利于恢復(fù)的微創(chuàng)方向發(fā)展，且收效較為理想，但DM 發(fā)病率的上升卻在一定程度上干擾了患者的康復(fù)進(jìn)程，給外科圍術(shù)期護(hù)理工作提出了更高要求[9]。

常規(guī)DM 合并泌尿外科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理工作主要將病情觀察與遵醫(yī)囑診療作為服務(wù)的重點(diǎn)，雖然可以照顧到多數(shù)患者需求，但合并DM 患者易發(fā)生代謝紊亂與應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)題，常規(guī)護(hù)理的針對(duì)性較差，整體開(kāi)展效果仍有不足[10-11]。循證護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為核心的現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)，其通過(guò)探尋證據(jù)，將科學(xué)且有價(jià)值的研究成果作為依據(jù)，結(jié)合患者的健康需求與實(shí)際情況，制訂出最佳護(hù)理方案，以便保障其康復(fù)效果[12]。ERAS 理念是一種集合多學(xué)科所開(kāi)展的康復(fù)模式，其對(duì)圍術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，以期縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為疾病預(yù)后提供有利保障[13]。蔡燕芳等[14]對(duì)30 例DM 外科手術(shù)患者應(yīng)用了ERAS 護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后FPG與2 hPG 水平較常規(guī)護(hù)理對(duì)照組低（P＜0.05）。戴思敏等[15]將ERAS 護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理應(yīng)用于60 例DM 外科手術(shù)患者中，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于常規(guī)護(hù)理組（32.50%），且恢復(fù)自主排尿時(shí)間與住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組。本文研究結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果一致，研究組恢復(fù)自主排尿時(shí)間、首次離床時(shí)間與住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），且術(shù)后FPG 與2 hPG 水平較對(duì)照組低（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（3.70%）較對(duì)照組（29.63%）低（P＜0.05）。常規(guī)護(hù)理模式下，患者術(shù)前需要長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，極易產(chǎn)生強(qiáng)烈的口渴感與饑餓感，繼而加重胰島素應(yīng)激與抵抗?fàn)顟B(tài)，促使血糖波動(dòng)[16]；術(shù)前常規(guī)灌腸準(zhǔn)備易增加胃腸生理功能紊亂與菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后感染概率[17]。ERAS 理念聯(lián)合循證護(hù)理模式并不推薦術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，且縮短了禁食水的時(shí)間，合理補(bǔ)充碳水化合物，可以有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，緩解胰島素抵抗問(wèn)題，繼而保證血糖的穩(wěn)定性。同時(shí)，常規(guī)外科的術(shù)中護(hù)理未進(jìn)行保溫與限制輸液措施，在一定程度上增加了低體溫風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響凝血功能[18]。ERAS 理念聯(lián)合循證護(hù)理中對(duì)患者進(jìn)行加強(qiáng)保溫措施，且限制補(bǔ)液量，不僅可以預(yù)防低體溫問(wèn)題，且抑制了體內(nèi)液體潴留與組織水腫，緩解心血管負(fù)荷。此外，術(shù)后早期開(kāi)展床上關(guān)節(jié)訓(xùn)練，并盡早離床活動(dòng)有利于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，不僅可以預(yù)防長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，還能夠改善飲食功能，維持血糖的穩(wěn)定性。由上述結(jié)果可見(jiàn)，采用循證護(hù)理可以為患者制訂科學(xué)可信且有價(jià)值的圍術(shù)期護(hù)理方案，基于此開(kāi)展系統(tǒng)化、程序化的ERAS 措施進(jìn)一步優(yōu)化了護(hù)理單元，為血糖管理與術(shù)后康復(fù)提供了有利保障。研究組護(hù)理滿意度（100.00%）較對(duì)照組（77.78%）高（P＜0.05）。ERAS 理念聯(lián)合循證護(hù)理對(duì)于常規(guī)護(hù)理工作進(jìn)行了科學(xué)地優(yōu)化、改進(jìn)與整合，有利于提高患者的舒適度，加之預(yù)期效果滿意，所以取得了較為理想的滿意度評(píng)價(jià)。

綜上所述，ERAS 理念聯(lián)合循證護(hù)理在DM 手術(shù)患者中具有顯著的應(yīng)用效果，能夠有效穩(wěn)定血糖指標(biāo)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，且提高了護(hù)理滿意度，適于臨床推廣。由于本次研究樣本偏少，關(guān)于ERAS 理念聯(lián)合循證護(hù)理在DM 手術(shù)患者中的應(yīng)用情況仍需增加樣本量深入研究。