Ilizarov外固定架骨延長聯合皮瓣移植治療長段脛骨骨缺損的研究

史進，馮磊，劉偉東，秦冕，宋立杰

1.齊齊哈爾市第一醫院骨科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.南方科技大學醫院骨科醫學部，廣東深圳 518000

隨著我國現代化工農業和交通業的高速發展，高能量損傷的發生率也逐年遞增，受到了廣泛的關注，此類損傷常見于下肢嚴重開放性粉碎性骨折，同時伴有廣泛的下肢軟組織缺損和長段骨壞死等臨床表現，骨科醫生一直在不斷研究尋求最佳的治療方法。傳統的治療方法一般會采用患者自體髂骨移植或自體帶有血供的腓骨移植，患者創傷大，且治療時間較長，治療過程也十分復雜，治療效果也存在繼發感染、骨愈合不良、和愈合畸形的多種并發癥出現[1-3]。1965年Ilizarov提出“張力-應力法則”并設計了Ilizarov 環形外固定架，以“張力-應力法則”及環形外固定架為基礎的骨延長技術可用于治療＞6 cm 的大段骨缺損，為難治性創傷性骨伴軟組織缺損的治療提供了可能[4-5]。本研究于2020年1月—2021年12月選取齊齊哈爾市第一醫院骨科收治的60 例創傷性大段脛骨骨缺損伴軟組織缺損患者為研究對象，探討聯合應用Ilizarov 骨延長和皮瓣移植技術治療大面積軟組織和脛骨骨缺損的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例創傷性大段脛骨骨缺損伴軟組織缺損患者為研究對象，隨機分為兩組。治療組30例，年齡18～70 歲，平均（56.23±0.56）歲。對照組30 例，年齡18～70 歲，平均（56.78±0.57）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均對本研究內容知情并自愿參與簽署知情同意書，本院醫學倫理委員會審議通過批準本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者全身情況穩定，生命體征平穩，能夠耐受手術；②患者依從性好，能夠配合Ilizarov 外固定架的骨延長加皮瓣修復、植骨和定期隨訪；③患者有強烈保肢愿望和要求[6]。

排除標準：①合并肢體大血管損傷者；②出現血管危象者；③高齡合并其他基礎疾病，評估后有絕對手術禁忌證者[7]。

1.3 方法

1.3.1 治療組手術方法①創面處理：徹底清創去除壞死皮膚、感染肉芽組織、感染四顧、內固定物。清創后選擇一期皮瓣修復或負壓封閉引流(vaccum sealing drainage, VSD)。②根據創面的部位和狀況選擇合適的皮瓣修復軟組織缺損。皮瓣可選擇腓腸肌內側頭皮瓣、腓腸肌神經營養血管皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣或游離股前外側皮瓣等。③皮瓣成活后，擇期使用Ilizarov 環形外固定架固定脛骨缺損段的遠近兩端，與缺損段近端行骨膜下環形截骨。截骨后10～14 d 開始牽拉截骨斷，將中央骨段向缺損一端延長，速度為1 mm/d，4 次/d，每次延長0.25 mm。每2 周復查X 線，根據患者恢復情況調整延長速度，觀察延長區骨痂生長情況及有無軸向偏移，如恢復良好再停止骨延長的時間和速度，待延長段骨痂礦化完全，延長骨斷端接點完全符合愈合標準后，去除外骨延長的固定架，讓患者完全負重行走，早日恢復健康。

1.3.2 對照組手術方法①創面處理：徹底清創去除壞死皮膚、感染肉芽組織、感染四顧、內固定物。清創后選擇一期皮瓣修復或VSD 引流。②根據創面的部位和狀況選擇合適的皮瓣修復軟組織缺損。皮瓣可選擇腓腸肌內側頭皮瓣、腓腸肌神經營養血管皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣或游離股前外側皮瓣等。③皮瓣成活后，取大段髂骨或腓骨植骨。植骨后傳統方法改善患肢血運等治療。

1.4 觀察指標

①療效評價[8]：優為患者骨折部位愈合佳、骨延長斷端愈合佳、附近的皮瓣血供正常、無繼發感染和血管神經損傷的并發癥，肢體活動正常不受限、患者行走時步態恢復正常；良為患者骨折部位愈合良好、骨延長斷端愈合良好、附近的皮瓣血供正常、無繼發感染和血管神經損傷的并發癥，肢體活動正常不受限、患者行走時步態正常、活動時患者偶爾出現輕微疼痛；可為患者骨折部位愈合一般、骨延長斷端愈合一般、附近的皮瓣血供一般、出現繼發感染和血管神經損傷的并發癥，肢體活動受到限制，患者疼痛為中等程度；差為患者骨折部位沒有愈合、骨延長的斷端也沒有愈合、皮瓣沒有出現正常血供、發生感染和血管神經損傷的并發癥、肢體活動嚴重受限，生活質量差，患者疼痛嚴重未治愈。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。②術后踝關節活動度及患肢功能評估[9]：采用lowa 踝關節系統評估法評定，從術側踝關節功能、活動度、步態、疼痛4 個方面評分。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者治療優良率為86.67%，高于對照組的63.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者術后踝關節功能評分比較

治療組患者的踝關節功能、活動、步態、疼痛評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后踝關節各項功能評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]

表2 兩組患者術后踝關節各項功能評分對比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]

組別治療組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值功能6.24±0.91 4.52±0.59 8.687＜0.05活動8.34±1.17 6.13±0.91 8.167＜0.05步態8.36±0.85 6.24±0.64 10.913＜0.05疼痛5.62±1.11 4.24±0.67 5.830＜0.05

3 討論

20 世紀中期，前蘇聯的骨科醫生Ilizarov 發現預牽拉骨塊在緩慢牽拉過程中可在分散的骨橫截面之間產生新生骨，新的骨小梁可以延伸至兩個骨表面，形成骨的愈合[10]。目前，國內外骨科醫生發現，相較于帶血管的骨移植和Masquelet 膜誘導技術，Ilizarov 環形外固定架骨延長技術治療的二次創傷程度較輕，且無須取骨而損傷供區[11-12]。

自1981年在世界范圍內傳播開來，已被逐漸用于解決股骨骨缺損、脛骨骨缺損、肱骨骨缺損、尺骨骨缺損、橈骨骨缺損、指骨骨缺損等。隨著對“張力-應力法則”原理的理解加深，目前，Ilizarov 技術逐漸開始在骨科的其他領域開始應用，如骨不愈合或延遲愈合、畸形矯正、骨腫瘤切除后的缺損等[13-15]。對于伴有軟組織缺損的骨缺損患者，Ilizarov 骨延長技術結合局部皮瓣或帶血管蒂的游離皮瓣移植將成為臨床治療的熱點和今后臨床研究的趨勢，需要更多的臨床應用和研究探索聯合治療的療效和手術的安全性，并在研究的基礎上改進聯合治療技術的細節，以期提高更加優良的治療效果并減少患者的并發癥[16-17]。

王建國等[18]對脛腓骨開放骨折患者研究發現，觀察組治愈率（90.20%）明顯高于對照組治愈率（74.00%）（P＜0.05）。本研究結果顯示，治療組患者治療后優良率為86.67%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）；治療組患者的踝關節功能、活動、步態、疼痛評分高于對照組（P＜0.05）。

研究表明，采取Ilizarov 外固定架骨延長聯合皮瓣移植可以提高嚴重下肢開放性損傷患者的保肢成功率，成為現有植骨治療長段骨缺損合并軟組織缺損的替代方案，減少傳統治療方式的并發癥。可以縮短患者的住院時間，減少植骨對于骨移植物供區的影響，提高骨缺損患者的治療效果，具有較高的安全性。可提高長段骨缺損合并軟組織缺損患者的痛苦，改善其生活質量，提高患者參與生產及生活等社會活動的能力。

綜上所述，采取Ilizarov 外固定架骨延長聯合皮瓣移植治療長段脛骨骨缺損，創傷小，治療效果好，且具有安全性，值得臨床廣泛推廣應用。