基于智慧健康處方的社區(qū)全程化健康管理模式研究*

王 芳 胡紅濮 萬(wàn)艷麗 楊予青

(北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100010) (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

李曉澤 宋 妍 陳 荃

(北京好醫(yī)典信息科技有限公司 北京 100080) (北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì) 北京 100009) (中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

隨著人民物質(zhì)生活極大豐富，健康保健顯得更加重要，居民/患者就醫(yī)不再單純滿足于傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)，更需要獲得健康保健知識(shí)及自我保健技能，這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出新的要求和挑戰(zhàn)。2019年《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》明確指出應(yīng)“根據(jù)不同人群特點(diǎn)有針對(duì)性地加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，讓健康知識(shí)、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實(shí)現(xiàn)健康素養(yǎng)人人有”。

健康教育處方是一種有效的個(gè)性化非醫(yī)療干預(yù)手段，主要為基層醫(yī)務(wù)人員提供適用、易操作的工具，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、規(guī)范、有效、精準(zhǔn)地提供健康教育服務(wù)。在診療或隨訪時(shí)，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者具體情況勾選適宜條目，出具個(gè)性化的健康教育處方，并通過(guò)面對(duì)面的講解指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑治療和做好日常健康管理，預(yù)防小病變大病，改善生活質(zhì)量[1]。《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第3版)》在健康教育服務(wù)規(guī)范中明確將“健康教育處方”納入服務(wù)內(nèi)容中。

智慧健康處方是將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于基層健康管理中，通過(guò)針對(duì)居民/患者的疾病危險(xiǎn)因素、疾病進(jìn)程、個(gè)人偏好等因素，為醫(yī)務(wù)工作者及患者提供豐富、科學(xué)的健康信息，輔助基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)性化、精確性的健康促進(jìn)、健康管理工作的重要輔助工具，有助于提高基層健康管理服務(wù)能力和質(zhì)量。本研究以社區(qū)常見(jiàn)病、慢性病的疾病管理3級(jí)預(yù)防和重點(diǎn)人群管理為切入點(diǎn)，將營(yíng)養(yǎng)膳食處方、健康運(yùn)動(dòng)處方、煙酒節(jié)制處方、心理減壓處方、中醫(yī)調(diào)攝處方、合理用藥處方、疾病照護(hù)處方、康復(fù)自我管理處方等8方面內(nèi)容融為一體，通過(guò)構(gòu)建新型的智慧健康處方，為居民提供個(gè)性化的健康干預(yù)方案，探索“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式下的居民全生命周期、全過(guò)程、全方位的健康管理手段。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)內(nèi)

國(guó)內(nèi)健康管理服務(wù)研究主要聚焦于構(gòu)建社區(qū)服務(wù)理論體系，如上海市閔行區(qū)以社區(qū)鄰里中心衛(wèi)生單元開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理，蔣良華等[2]研究表明，這種便利性較好的管理模式可以增加患者活動(dòng)的依從性，也方便社區(qū)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行隨訪及血糖監(jiān)測(cè)。北京市海淀區(qū)萬(wàn)壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)、家庭保健員培訓(xùn)和糖尿病同伴支持小組活動(dòng)，對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施個(gè)性化健康管理，改進(jìn)患者健康行為，控制血糖水平[3]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”業(yè)務(wù)模式發(fā)展，信息技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合[4-5]。廣東省深圳市福田區(qū)慢性病防治院在社區(qū)健康服務(wù)中心開(kāi)展與騰訊公司合作的“互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病管理”項(xiàng)目，為患者制定個(gè)體化管理方案，并依靠糖尿病移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤提醒，將相關(guān)信息傳入慢性病患者檔案信息管理系統(tǒng)，方便醫(yī)療信息互動(dòng)[6]。李亞軍等[7]基于“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)構(gòu)建健康管理服務(wù)云平臺(tái)，形成“O2O服務(wù)模式”，建立社區(qū)居家養(yǎng)老健康管理服務(wù)系統(tǒng)，幫助社區(qū)老人進(jìn)行慢性病管理。

2.2 國(guó)外

國(guó)外健康管理服務(wù)的研究則側(cè)重于通過(guò)移動(dòng)終端系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)慢性病患者的自我管理。Mary D Adu等[8-9]基于混合社會(huì)認(rèn)知和信息動(dòng)機(jī)行為技能模型開(kāi)發(fā)了“我的護(hù)理中心”(My Care Hub)糖尿病手機(jī)應(yīng)用程序，為澳大利亞1型或2型糖尿病患者提供循證支持和教育，促進(jìn)自我管理行為改變。Debong F等[10]對(duì)糖尿病患者自我管理進(jìn)行研究，開(kāi)發(fā)糖尿病監(jiān)測(cè)移動(dòng)應(yīng)用程序(mySugr)，通過(guò)患者主動(dòng)記錄的膳食、藥物及胰島素?cái)?shù)據(jù)和藍(lán)牙、健康應(yīng)用等上傳的患者血糖數(shù)據(jù)，以及其他應(yīng)用程序自動(dòng)導(dǎo)入的身體活動(dòng)信息，生成電子報(bào)告，幫助患者進(jìn)行自我管理并為臨床醫(yī)生提供治療依據(jù)。但通過(guò)全方位構(gòu)建慢性病患者的健康管理影響因素，進(jìn)而通過(guò)智能化手段匹配個(gè)性化健康管理手段的研究還較少。

3 研究材料與方法

3.1 研究材料

通過(guò)與北京社區(qū)健康促進(jìn)會(huì)、相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家合作，針對(duì)不同病種的癥狀、健康影響以及用戶偏好等因素構(gòu)建一套動(dòng)態(tài)化、精準(zhǔn)化、個(gè)性化非藥物干預(yù)的健康管理模型——智慧健康處方。處方的病種覆蓋社區(qū)常見(jiàn)病、慢性病和重點(diǎn)人群，內(nèi)容與《全科診療常規(guī)》200多個(gè)疾病相匹配。

3.2 研究方法

結(jié)合信息技術(shù)，完成智能化健康處方轉(zhuǎn)化和智能化健康處方服務(wù)包的制定，構(gòu)建針對(duì)不同疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的健康處方知識(shí)庫(kù)；設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)智慧健康處方系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)在居民電子健康檔案、互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁(yè)、App和微信公眾號(hào)等多平臺(tái)的互操作和使用；通過(guò)人工智能技術(shù)普及并融入到患者群體和基層社區(qū)臨床中，從健康管控效果、費(fèi)用成本控制等方面開(kāi)展評(píng)估，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全程化健康管理、創(chuàng)新型健康管理模式提供決策依據(jù)。

4 基于疾病風(fēng)險(xiǎn)的智慧健康處方構(gòu)建

4.1 構(gòu)建流程

智慧健康處方構(gòu)建分為3個(gè)步驟：首先，采用文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，對(duì)疾病預(yù)防全過(guò)程健康問(wèn)題及需求、行為健康影響因素等方面進(jìn)行分析，構(gòu)建智慧健康處方庫(kù)；其次，利用人工智能技術(shù)、機(jī)器學(xué)習(xí)和系統(tǒng)建模方法進(jìn)行智能化健康處方服務(wù)包制定以及患者與處方個(gè)性化匹配，并研發(fā)新型智慧健康處方系統(tǒng)；最后，對(duì)該智慧健康處方系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)證研究，分析評(píng)估項(xiàng)目的實(shí)施效果。

4.2 構(gòu)建內(nèi)容

4.2.1 智慧健康處方 針對(duì)疾病預(yù)防全過(guò)程中3個(gè)不同階段、健康問(wèn)題和個(gè)性化健康需求，綜合考慮生理、心理、病理、生活方式、社會(huì)人文、環(huán)境等，構(gòu)建智慧健康處方。基于指南、臨床路徑、專家意見(jiàn)，根據(jù)疾病影響因素、癥狀構(gòu)建不同疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)計(jì)算模型，結(jié)合患者年齡、生理狀態(tài)、認(rèn)知特點(diǎn)、用戶偏好梳理健康處方。

4.2.2 處方內(nèi)容 包括營(yíng)養(yǎng)膳食處方、健康運(yùn)動(dòng)處方、煙酒節(jié)制處方、心理減壓處方、中醫(yī)調(diào)攝處方、合理用藥處方、疾病照護(hù)處方、康復(fù)自我管理處方。

4.2.3 目的 從系統(tǒng)與電子健康檔案數(shù)據(jù)的互操作，以及系統(tǒng)應(yīng)用與基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程整合等角度，探索“健康教育處方”的產(chǎn)品服務(wù)，做實(shí)、做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)多級(jí)預(yù)警、個(gè)性化指導(dǎo)、全流程健康管理干預(yù)的服務(wù)模式。

5 新型智慧健康處方系統(tǒng)研發(fā)

5.1 研發(fā)步驟

利用人工智能技術(shù)進(jìn)行智能化健康處方服務(wù)包的制定和新型智慧健康處方系統(tǒng)研發(fā)，見(jiàn)圖1。首先，對(duì)醫(yī)學(xué)專家編寫(xiě)的處方進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，形成處方庫(kù)；其次，根據(jù)居民伴有不同疾病和危險(xiǎn)因素，建立“3級(jí)預(yù)防”+“8大處方維度”的人工智能模型，以疾病為主線自動(dòng)解讀多模態(tài)的健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各類患病因素的自動(dòng)匹配以及業(yè)務(wù)流程規(guī)則自動(dòng)關(guān)聯(lián)，構(gòu)建能解讀多模態(tài)健康數(shù)據(jù)的人工智能模型；最后，加入“流程規(guī)則自動(dòng)關(guān)聯(lián)，多推薦路徑”的融合算法設(shè)計(jì)，使系統(tǒng)底層架構(gòu)成型。最終形成智慧健康處方系統(tǒng)。

圖1 智能化健康處方服務(wù)包的制定和新型智慧健康處方系統(tǒng)研發(fā)

5.2 關(guān)鍵技術(shù)

系統(tǒng)涉及的關(guān)鍵技術(shù)包括3個(gè)方面：一是健康處方的融合，即系統(tǒng)自動(dòng)篩選和識(shí)別8類處方中，處方?jīng)_突或推薦內(nèi)容重疊交叉內(nèi)容的規(guī)則與算法，保證處方正確、可靠性；二是健康處方推薦算法，結(jié)合人工智能技術(shù)，針對(duì)不同患者特征，自動(dòng)匹配和推薦健康處方；三是健康處方優(yōu)化算法，即基于用戶健康水平變化、健康管理依從度等系統(tǒng)應(yīng)用跟蹤數(shù)據(jù)，進(jìn)行用戶推薦處方更新與優(yōu)化。

6 實(shí)證研究

6.1 實(shí)施過(guò)程

6.1.1 概述 采用干預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)研究設(shè)計(jì)方案，對(duì)照社區(qū)采用傳統(tǒng)健康管控模式，干預(yù)社區(qū)采用基于智慧健康處方的社區(qū)全程化健康管控模式，然后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。干預(yù)隨訪時(shí)間為期1年。

6.1.2 通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷形式隨訪 根據(jù)觀察指標(biāo)，結(jié)合專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)相應(yīng)調(diào)查問(wèn)卷，分別于項(xiàng)目實(shí)施前期進(jìn)行基線調(diào)查，并按照主要指標(biāo)和輔助指標(biāo)內(nèi)容設(shè)計(jì)具體調(diào)查表。在項(xiàng)目實(shí)施中期和終期填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行隨訪。

6.1.3 通過(guò)居民電子健康檔案了解實(shí)施效果 每季度對(duì)電子健康檔案中與健康處方實(shí)施相關(guān)信息進(jìn)行提取總結(jié)，并分析項(xiàng)目實(shí)施效果。具體分析內(nèi)容在項(xiàng)目實(shí)施階段根據(jù)專家咨詢確定。

6.2 效果評(píng)價(jià)

6.2.1 研究假設(shè) 通過(guò)健康處方社區(qū)全程化健康管控模式的實(shí)施，居民認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)膳食、健康運(yùn)動(dòng)、煙酒節(jié)制、心理減壓、中醫(yī)調(diào)攝、合理用藥、疾病照護(hù)、康復(fù)自我管理的重要性，了解相關(guān)知識(shí)并應(yīng)用到健康管理中，項(xiàng)目實(shí)施總體有效率約為98%。

6.2.2 評(píng)價(jià)內(nèi)容 觀察指標(biāo)包括健康管控效果、費(fèi)用成本控制、健康結(jié)局等方面。主要指標(biāo)為：疾病管理中營(yíng)養(yǎng)膳食、健康運(yùn)動(dòng)、煙酒節(jié)制、心理減壓、中醫(yī)調(diào)攝、合理用藥、疾病照護(hù)、康復(fù)自我管理的重要性和相關(guān)知識(shí)。輔助指標(biāo)為社區(qū)居民滿意度、健康教育依從性、高血壓和糖尿病健康知識(shí)知曉率、健康結(jié)局改善、健康教育效果、改善健康的動(dòng)力和興趣、費(fèi)用控制和社區(qū)醫(yī)生工作效率等。

7 結(jié)語(yǔ)

目前項(xiàng)目組構(gòu)建的模式已經(jīng)在北京市東城區(qū)8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)應(yīng)用。系統(tǒng)整合8個(gè)維度的健康處方，可以針對(duì)不同健康階段、健康問(wèn)題和個(gè)性化健康需求為居民提供個(gè)性化的健康管理建議，按照實(shí)證研究的設(shè)計(jì)隨訪和跟蹤系統(tǒng)效果。模式的主要?jiǎng)?chuàng)新體現(xiàn)在以下幾方面。一是全方位健康管理處方的融合。本研究將營(yíng)養(yǎng)膳食處方、健康運(yùn)動(dòng)處方、煙酒節(jié)制處方、心理減壓處方、中醫(yī)調(diào)攝處方、合理用藥處方、疾病照護(hù)處方、康復(fù)自我管理處方8個(gè)方面內(nèi)容融為一體。結(jié)合信息技術(shù)，完成智能化健康處方轉(zhuǎn)化和智能化健康處方服務(wù)包制定，并在居民電子健康檔案、互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁(yè)、App、微信公眾號(hào)等多平臺(tái)使用。二是基于疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的個(gè)性化健康處方推薦。系統(tǒng)基于疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、用戶偏好，自動(dòng)匹配和推薦健康處方，實(shí)現(xiàn)健康處方個(gè)性化和科學(xué)性。三是通過(guò)一系列評(píng)價(jià)研究為探索健康教育的有效手段提供科學(xué)依據(jù)，為探索建立新型的“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式、提高基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力、改善醫(yī)療效果提供參考。目前項(xiàng)目的實(shí)證研究尚未完成，完成評(píng)估隨訪工作后，將根據(jù)最終結(jié)果調(diào)整應(yīng)用功能，并在更大范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。