澳大利亞全民電子健康檔案系統建設及啟示*

王 劍 屈曉暉

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院計算機中心 武漢 430030) (國家衛生健康委員會統計信息中心 北京 100032)

陳洞天

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院計算機中心 武漢 430030)

1 引言

澳大利亞醫療服務和國民健康保障水平位居世界前列，2020年人均期望壽命為83歲，位居世界第7[1]。澳大利亞擁有較為完善和高滿意度的全民醫療保障體系，支持公民以公費患者身份在公立醫療機構免費就診，或者在私立醫療機構享受醫療補貼[2]。澳大利亞政府于2010年開始建設全民電子健康檔案系統(Personally Controlled Electronic Health Record，PCEHR)，2015年更名為“我的健康記錄”(My Health Record，MHR)。MHR系統將公民健康信息，包括過敏信息、用藥數據、既往史、實驗室和病理檢查等，上傳至線上并加密存儲，患者本人和醫療機構可以隨時隨地通過互聯網進行訪問[3]。全民電子健康檔案系統為澳大利亞的優質醫療服務保駕護航。通過全民電子健康檔案，醫務人員可以隨時隨地快速了解患者病史、檢查結果和歷史處方等關鍵醫療信息，從而使治療方案更加精準對癥。危急情況下(如遭遇緊急事故患者昏迷)，電子健康檔案則是了解患者健康狀況的唯一途徑。全民電子健康檔案可以有效提升醫療服務水平，提高醫療效率，節約醫療資源。目前，我國也在大力推行國家健康數據標準化建設，如國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度測評工作，與澳大利亞全民電子健康檔案系統建設本質上十分接近。結合我國國情，對澳大利亞全民電子健康檔案系統建設與應用歷程進行分析，可以為我國醫療信息化發展提供經驗與啟示。

2 系統建設核心——統一的醫學信息標準

2.1 標準概況

統一的醫學信息標準是全民電子健康檔案系統最核心的內容。為了使不同醫療機構的異構健康檔案統一上傳至MHR系統并提供整合調閱服務，必須以統一的醫學信息標準建立信息傳輸接口，所有醫療軟件需按照該接口標準構建臨床文檔和傳輸醫療數據。MHR系統定期在官網公布支持接入該系統的醫療信息化軟件廠商列表，包括軟件廠商名稱、軟件名稱、軟件版本和支持的接口列表，截至2021年1月27日，有110多款醫療信息軟件實現對MHR系統不同程度的接入支持[4]。

醫療機構接入MHR系統后，可以上傳或瀏覽患者電子健康檔案。MHR提供兩類接口，臨床文檔上傳和健康檔案調閱。臨床文檔上傳包括共享健康小結、出院小結、處方記錄等臨床文檔，健康檔案調閱包括處方開立與調劑、臨床觀察等視圖。接口相關的關鍵信息標準包括HL7臨床文檔結構(Clinial Document Architecture，CDA)、系統化臨床醫學術語表(Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms，SNOMED CT)、觀測指標標識符邏輯命名與編碼系統(Logical Observation Identifier Names and Codes, LOINC)等。

2.2 臨床文檔結構標準

上傳至MHR系統的臨床文檔須符合HL7 CDA結構標準。HL7 CDA是一個基于XML、以數據交換為目的的臨床文檔結構標準，能夠在異構系統傳輸臨床醫療文檔數據[5]。MHR系統建立了一系列基于HL7 CDA的臨床文檔模板，例如共享健康小結、出院小結、處方記錄等，相應文檔上傳必須符合模板規范。

2.3 臨床術語集和編碼標準

HL7 CDA標準對臨床文檔結構進行了定義，但是未對其詳細內容設定標準。MHR系統提供的臨床文檔模板中應用了多個臨床術語集和編碼標準，其中最重要的術語集為SNOMED CT、LOINC和國際疾病分類 (International Classification of Diseases，ICD)。SNOMED CT是當前國際上廣為使用的一種臨床醫學術語標準，提供了一套全面統一的醫學術語系統，涵蓋多方面臨床信息，如疾病、所見、操作、微生物、藥物等，可以協調一致地在不同學科、專業和照護地點之間實現對臨床數據的標引、存儲、檢索和聚合，便于計算機處理[6]。SNOMED CT是MHR發布的CDA模板規范中最重要的術語集，大量臨床信息規定必須使用SNOMED CT、SNOMED CT-AU(即基于國際版SNOMED-CT進行本地化調整的澳大利亞版本)或者澳大利亞藥品術語集(Australian Medicines Terminology，AMT，基于SNOMED CT的一個獨立子集)，例如共享健康小結中的不良反應章節的臨床表現字段，其值域必須使用SNOMED CT中的臨床表現參考集或者臨床發現基礎參考集。

LOINC是實驗室觀測和其他臨床觀測的一套標準化編碼數據庫，包含超過30 000條不同的觀測指標，并且支持嵌入HL7消息中[7]。對于CDA模板中涉及實驗室檢查或病理結果的部分，MHR系統發布的實施指導中建議使用LOINC術語集。ICD是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分類的編碼系統[8]。MHR系統應用的是ICD10。MHR系統中，ICD10術語集是SNOMED CT和LOINC術語集之后最常用的術語集，可以用來代替SNOMED-CT精確描述診斷信息。例如哮喘在SNOMED-CT中的編碼是195967001，但是在ICD10中哮喘是一個包含數十個細化診斷的分類，相比SNOMED-CT更為精確。

2.4 臨床數據傳輸標準

瀏覽MHR系統的電子健康檔案時，數據通過HL7快速衛生信息交互資源(Fast Health Interoperable Resources, FHIR)信息標準傳輸。HL7 FHIR是由HL7組織提出的新一代健康數據標準框架，支持在不同系統之間進行簡潔、快速和有效的臨床信息共享和數據互操作，支持REST應用程序接口規范[9]。

2.5 各信息標準關系

通過統一的醫學信息標準，MHR系統實現全國醫療機構數據互聯互通，見圖1。

圖1 MHR系統主要醫學信息標準應用

3 問題與解決方案

3.1 面臨的問題

3.1.1 醫學信息學人才儲備 全國醫療機構接入全民電子健康檔案系統的過程中，需要大量熟悉醫學信息標準、具備醫學常識并了解醫院業務的醫學信息學人才。醫學信息學是一門研究生物醫學信息的收集、存儲和展現，并探索其規律的交叉學科，在衛生管理和臨床診療工作中發揮作用[10]。MHR系統作為一個國家級醫療信息化工程，其研發運行需要政府、全國醫療機構以及醫療軟件廠商合作，需要足夠的醫學信息學人才儲備。

3.1.2 醫療資源分布 高級別醫療機構往往匯集大量高水平醫療人才，而低級別醫療機構(如社區診所)則容易出現患者數量少、醫療水平低的情況。醫務工作者的醫療水平在地域上分布不均勻,導致醫療水平低的醫療機構診斷結果和治療方案不被信任和采納，全民電子健康檔案也難以在地域間流通應用。醫療落后地區需要引入高水平人才，提高醫療水平，使全國醫療資源分布相對均衡。

3.1.3 患者參與意愿 患者健康信息和醫療資料屬于高度敏感的隱私數據，個人往往不愿意上傳。如果患者不同意上傳健康檔案數據，參與系統使用的意愿低，則MHR系統將缺少最重要的基礎數據，所有業務均無法開展。

3.2 解決方案

3.2.1 建立醫學信息學知識體系與認證制度 為了彌補醫學信息學人才不足,為醫療信息化建設提供保障，2013 年由澳大利亞健康信息學會 (Health Informatics Society of Australia,HISA)、澳大利亞健康信息學學院 (Australasian College of Health Informatics,ACHI)和澳大利亞健康信息管理協會 (Health Information Management Association of Australia,HIMAA)聯合推出了健康信息學能力框架[11]和澳大利亞健康信息學認證(Certified Health Informatician Australasia,CHIA)項目。該項目由澳大利亞數字健康研究所(Australasian Institute of Digital Health,AIDH)管理，旨在解決缺乏知識體系建設與信息技術認證的問題。

3.2.2 醫療人才引流 高水平醫療人才在高級別醫療機構、發達地區聚集，導致基層醫療機構、偏遠落后地區醫療人才不足。為了將醫療人才引流至落后地區，澳大利亞政府健康部門推出勞動力激勵項目 (Workforce Incentive Program，WIP)[12]，該項目基于財政激勵方式直接補貼基層醫療人員，使得高級別和基層醫療機構收入差距明顯減少。通過財政補貼，全國醫療勞動力實現人才引流和重新分配。

3.2.3 默認上傳資料 澳大利亞政府健康委員會要求2018年7月16日—2018年10月15日3個月期間，全體公民可以選擇退出MHR項目，放棄上傳個人健康資料，到期如果沒有主動選擇退出MHR項目，則視為參與該項目，默認上傳個人健康資料。雖然合理性有待商榷，但該舉措保證了公民參與的比例和數量。

4 啟示

4.1 推行醫學信息標準

統一的醫學信息標準是建設全民電子健康檔案系統的基石。只有采納、實施和應用統一的醫學信息標準，才能推進醫療衛生服務與管理系統標準化建設和業務協同，實現醫療機構之間的數據互通和信息共享。在醫學信息標準選用方面，盡量選用國際上廣泛通用的信息標準，例如臨床信息的描述選用SNOMED CT術語集，健康數據的傳輸和互操作選用HL7 FHIR和HL7 CDA交換標準，實驗室指標結果選用LOINC編碼系統，醫學影像選用DICOM數據格式標準等。雖然醫學信息標準體系已經相對成熟完善，但其數據格式嚴格復雜，軟件系統改造成本較高，并且各國之間的衛生信息存在較大的差異，推廣難度較大。推廣醫學信息標準時應分領域、分系統、分階段逐步推進，并且可以基于已有信息標準進行本地化改造，使之能適應本地環境。

4.2 建立醫院信息技術人才考核制度

在醫學信息學人才考核方面，部分國家建立了完善的知識框架和認證機制，例如美國醫學信息學協會 (American Medical Informatics Association, AMIA)發布的健康信息學核心競爭力白皮書[13]和美國醫學信息學協會健康信息認證 (AMIA Health Informatics Certification，AHIC)，加拿大健康信息學協會(Canada’s Health Informatics Association, COACH)發布的健康信息學核心競爭力指導[14]和醫療信息與管理系統專業人員認證 (Certified Professional in Healthcare Information and Management Systems, CPHIMS-CA)等。我國從事醫療信息化行業的群體中，大部分人員未曾接受醫學信息學專業培訓，需要一套官方機構發布的權威知識框架和認證體系為行業提供方向指引和人才考核機制。我國公立醫院對醫師、護士、技師均有嚴格的考核制度，包括執業醫師資格考試、護士職業資格考試、大型醫用設備上崗資格考試等，但是對于信息技術科室卻沒有考核制度。隨著信息技術在醫療行業的重要性逐步提高，有必要對信息技術科室也進行同等資質考核，以提高醫院信息化水平，助力醫院發展。

4.3 提高基層、偏遠醫療機構人員待遇

2021年全國衛生總費用達75 593.6億元，占國內生產總值百分比為6.5%[15]，衛生總費用占比相對較低。優質醫療資源集中在三級綜合醫院，基層、偏遠醫療機構醫療水平不足，患者就診意愿低。可以對基層、偏遠醫療機構實行激勵補貼政策，將醫療人才引流至落后地區，從而使全國醫療資源均勻分布，但會明顯提高衛生總費用。實行激勵補貼政策的最大難度在于提高醫療財政投入力度。我國現有醫療保障支出資金仍然較為緊張，可以考慮先在部分地區小規模試點激勵補貼政策，觀察應用效果，如果效果較好則可以成立正式項目并分撥專項資金。

4.4 政策推廣系統使用

即使全民電子健康檔案系統已建成，醫療機構接入不足或者患者資料上傳太少，系統作用也無從發揮。如果建設全民電子健康檔案系統，可以考慮采用行政方式要求醫療機構接入系統，患者統一上傳健康數據。

5 結語

建設國家級全民電子健康檔案系統是未來趨勢。信息技術方面容易解決，更多挑戰來自人員管理與政策制度方面。參考其他國家相關系統建設方案，可以為我國提供經驗和啟示。