2020中國急性缺血性卒中血管內治療現狀調查分析

霍曉川，李曉青，繆中榮，國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經介入質控專家委員會，急性腦梗死再灌注治療質量改進國家行動血管內治療工作委員會

近年來多項臨床研究證實了血管內治療（endovascular treatment，EVT）在顱內大血管閉塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中的有效性和安全性，“急診取栓”開始廣泛應用于臨床[1-15]。由于AISEVT的規范開展需要神經血管影像技術的支持和多學科團隊的快速反應，目前AIS-EVT治療多在醫療資源豐富的地區開展。雖然靜脈溶栓治療AIS已被廣泛接受，并且國內開始大力推廣卒中中心建設[16]，但很大一部分AIS患者不適合靜脈溶栓治療，且對大血管閉塞性AIS進行靜脈溶栓相對效果欠佳，AIS仍然是我國成年人死亡和殘疾的主要原因[17]。不同醫院和AIS-EVT團隊所接受的培訓不同，經驗和病例量也有著很大差異，這些因素限制了AIS-EVT在臨床研究中得到的陽性結果在臨床實踐中的推廣。了解中國AIS-EVT中心和AIS-EVT的數量及分布，對進一步制訂改進急性顱內大血管閉塞患者AIS-EVT治療的政策，更加有效且安全地推廣AIS-EVT技術具有重要的意義。

中國卒中學會神經介入分會、中國卒中學會醫療質量規范與促進分會聯合國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經介入質量控制專家委員會，共同發起了2020年針對中國AISEVT中心和AIS-EVT數量的調查。本文對這次調查的結果進行報告。

1 對象與方法

1.1 研究對象和數據采集 調研日期為2021年1月19-30日，以中國大陸區域各省、自治區或直轄市開展AIS-EVT治療的中心為調查對象。本研究中AIS-EVT治療包括動脈溶栓、機械取栓、球囊成形和支架成形術。

在國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經介入醫療質量控制專家委員會的動員下，以區域質量控制中心為基礎單元，進行區域數據調研的收集及質量控制。各省、自治區和直轄市均設立質量負責人，以網絡和電話調研的方式收集數據，通過與各中心急診AIS-EVT治療負責人進行數據核查，統一上報國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經介入醫療質量控制專家委員會工作組。另外，收集數據后，神經介入醫療質量控制專家委員會通過與EVT材料供應公司年銷售的EVT材料數量進行對比。

調研內容包括參與調研的AIS-EVT中心數量，2020年AIS-EVT治療的數量，以及AISEVT中心和數量的地區分布情況。結合2020年中國人口普查數據和國民生產總值（gross domestic product，GDP）數據[18]，以各地區人口數量為分母，計算各地區AIS-EVT中心和AIS-EVT治療數量的人口分布密度，并分析AIS-EVT數量和每10萬人口AIS-EVT數量與各地區GDP和人均GDP的相關性。

1.2 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據統計和分析，計量資料采用例數和率表示，相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性卒中血管內治療中心和血管內治療數量及分布

2.1.1 中心數量及分布 各區域質量控制中心收集到上報的AIS-EVT中心共862家，其中四川省75家，廣東省71家，江蘇省63家，浙江省53家，陜西省49家，山東省47家，河南省44家，湖北省44家，河北省33家，遼寧省32家，福建省31家，云南省31家，湖南省26家，黑龍江省24家，新疆維吾爾自治區23家，安徽省22家，江西省20家，北京市19家，廣西壯族自治區18家，貴州省18家，甘肅省17家，重慶市17家，吉林省16家，上海市15家，山西省14家，天津市13家，內蒙古自治區12家，海南省6家，寧夏回族自治區4家，青海省4家，西藏自治區1家（圖1）。

圖1 2020年各省、自治區及直轄市急性缺血性卒中血管內治療中心分布圖

2.1.2 手術數量及分布 各區域質量控制中心上報2020年AIS-EVT數量共42 183例，EVT治療材料的主要供應公司報告的使用材料的數量為39 651例。各區域AIS-EVT數量分布如下：廣東省4799例，江蘇省3695例，河南省3243例，山東省2999例，浙江省2891例，四川省2881例，河北省1713例，陜西省1706例，安徽省1612例，福建省1540例，遼寧省1503例，上海市1440例，江西省1215例，北京市1165例，重慶市1138例，湖南省1068例，廣西壯族自治區1058例，吉林省939例，云南省932例，湖北省820例，新疆維吾爾自治區779例，黑龍江省650例，貴州省530例，天津市372例，甘肅省362例，海南省338例，內蒙古自治區330例，山西省326例，寧夏回族自治區73例，青海省64例，西藏自治區2例（圖2）。

圖2 2020年各省、自治區和直轄市急性缺血性卒中血管內治療數量分布圖

2020年各AIS-EVT中心中，年AIS-EVT治療50例以上的中心數量為275家，分布在27個省、自治區和直轄市，這275家中心總計AIS-EVT數量達30 855例（圖3）；年AIS-EVT治療100例以上的中心數量為126家，分布在24個省、自治區和直轄市，這126家中心總計AIS-EVT數量達20 642例（圖4）。

圖3 2020年各省、自治區和直轄市年急性缺血性卒中血管內治療數50例以上的中心分布圖

圖4 2020年各省、自治區和直轄市年急性缺血性卒中血管內治療數100例以上的中心分布圖

2.2 人口分布信息 2020年中國人口普查數據顯示中國大陸區域總人口數14.1178億，全國每千萬人口AIS-EVT中心數量為6.11家。各區域每千萬人口AIS-EVT中心數量分布如下：陜西省12.64家，新疆維吾爾自治區9.12家，浙江省9.06家，四川省8.96家，北京市8.82家，天津市8.32家，江蘇省7.81家，福建省7.80家，湖北省7.42家，遼寧省7.35家，青海省6.58家，甘肅省6.42家，黑龍江省6.40家，云南省6.38家，海南省6.35家，上海市6.18家，廣東省6.16家，吉林省5.95家，寧夏回族自治區5.76家，重慶市5.44家，貴州省4.97家，內蒙古自治區4.73家，山東省4.67家，河南省4.56家，河北省4.35家，江西省4.29家，湖南省3.76家，山西省3.75家，廣西壯族自治區3.63家，安徽省3.46家，西藏自治區2.85家（圖5）。

圖5 2020年各省、自治區和直轄市每千萬人口急性缺血性卒中血管內治療中心數量分布圖

按照區域質量控制中心上報的AIS-EVT數量，結合2020年中國人口普查數據，全國每10萬人口AIS-EVT數量為3例，各區域每10萬人口AIS-EVT數量如下：上海市5.93例，北京市5.41例，浙江省4.94例，江蘇省4.58例，陜西省4.40例，廣東省4.17例，福建省3.88例，重慶市3.64例，海南省3.58例，吉林省3.49例，遼寧省3.45例，四川省3.44例，河南省3.36例，新疆維吾爾自治區3.09例，山東省2.98例，江西省2.60例，安徽省2.53例，天津市2.38例，河北省2.26例，廣西壯族自治區2.13例，云南省1.92例，黑龍江省1.73例，湖南省1.54例，貴州省1.46例，湖北省1.38例，甘肅省1.37例，內蒙古自治區1.30例，寧夏回族自治區1.05例，青海省1.05例，山西省0.87例，西藏自治區0.06例（圖6）。

圖6 2020年各省、自治區和直轄市每10萬人口急性缺血性卒中血管內治療數量分布圖

2.3 相關性分析 相關性分析顯示，各區域AIS-EV T數量與本地區的人口數量正相關（r=0.870，P<0.001），也與各地區GDP正相關（r=0.940，P<0.001）；各區域每10萬人口AISEVT數量與本地區人均GDP正相關（r=0.529，P=0.002）。

3 討論

隨著EVT材料和技術的進步，中國AISEVT治療的數量逐年增加，尤其在2015年指南給予AIS-EVT治療最高級別推薦后，具備AISEVT治療能力的中心開始更加積極地篩選適合AIS-EVT治療的急性顱內大血管閉塞患者[19]。2016年《中國急性缺血性卒中血管內治療現狀初步調查》發現，急診AIS-EVT數量在顯著增加，但24 h可及的多模式神經影像學檢查仍有待普及，AIS-EVT出血并發癥、血管再通率及良好預后率等指標仍有待改進，開展規范的培訓及質量監控是AIS-EVT提高治療質量的關鍵[20]。目前，國內已經開始開展針對AIS-EVT的培訓。中國卒中學會國際卒中介入培訓學院依托首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入技術培訓基地，從2016年開始承辦國家級繼續教育項目——急性缺血性卒中血管內治療培訓班，在實踐中發現理論培訓、實踐培訓與個性化培訓相結合的規范化培訓能有效提高學員的AIS-EVT治療技術[21]。

在技術提高的基礎上，AIS-EVT治療的醫療質量改進也迫在眉睫。目前適應證人群接受AIS-EVT手術的實際比例尚無報道，AIS-EVT醫療質量現狀也亟待評價和改進。為提升我國醫療機構AIS診療的質量，改善患者結局，國家衛生健康委員會將“提升急性腦梗死再灌注治療率”作為2021年國家醫療質量安全十大改進目標之一[22]。國家神經系統疾病醫療質量控制中心聯合中國卒中學會組織國內本領域專家發布了《急性缺血性卒中再灌注治療醫療質量評價與改進專家建議》，旨在實現AIS再灌注治療醫療質量的優質化和均質化[22]。

為了解中國急診AIS-EVT治療的數量和AIS-EVT中心的現狀，為開展急診AIS-EVT治療質量監控奠定基礎，本研究對中國卒中學會各區域質量控制中心輻射下的AIS-EVT中心進行了調查和分析。根據2020年《急性卒中機械取栓：現狀與經驗》中的數據，2018年美國大約有900家機械取栓治療中心[23]。2015年的一項研究顯示，美國由大血管閉塞引起的AIS每年大約為24/10萬人，相當于每年有接近8萬例大血管閉塞性缺血性卒中患者[24]。2015年美國每年每10萬人中有3例接受AIS-EVT手術，每年有1萬例AIS-EVT手術[25]。隨后美國的AIS-EVT手術數量不斷增長，材料公司的調查數據顯示，2018年美國AIS-EVT數量達到45 000例，之后每年均在40 000例以上。本研究的調研結果顯示，2020年中國開展AIS-EVT治療的中心數量為862家，分布在各個省、自治區及直轄市內，全年實施AIS-EVT治療42 183例。

通過分析各中心數據，2020年開展AISEVT治療50例以上中心為275家，總AIS-EVT數量達30 855例；年AIS-EVT治療100例以上的中心有126家，總AIS-EVT數量達20 642例。從這些數據中可以看出，高容量中心（100例以上）是目前實施AIS-EVT治療的主要力量，目前的126家高容量中心雖然不足全部中心的15%，但完成了將近50%的急診AIS-EVT手術。

2013年，中國卒中年齡標化發病率為246.8/10萬人年，缺血性卒中占所有卒中的81.9%，顱內大血管閉塞約占AIS的20%[26]。按照這個比例計算，急性大血管閉塞每年的發病數量可達57萬例。雖然我國目前AIS-EVT數量較多，但結合人口數量及卒中發病率來看，大血管閉塞患者的AIS-EVT治療比例可能不足10%，仍有待進一步提高。

本調查數據顯示，我國2020年每千萬人口AIS-EVT中心數量為6.11家，每10萬人口AISEVT數量為3例，與2015年美國每10萬人口的AIS-EVT例數一致。美國在2018年AIS-EVT數量已經超過40 000例，以此估算，目前美國每10萬人口的AIS-EVT平均數量已經超過10例。結合中國卒中發病率高的現狀來看，我國的AIS-EVT治療率仍有待提升。

結合人口比例計算的AIS-EVT治療率代表著大血管閉塞性AIS的救治能力，在不同的地區其分布也不一樣。為進一步明確AISEVT的地區分布特點，本研究結合中國最新的GDP數據進行了相關性分析，結果發現各地區AIS-EVT總數量與人口數量和GDP總量均正相關。該數據提示，地區經濟發展的程度直接影響著AIS-EVT的總體數量，雖然人口較多的地區AIS患者的數量也較多，但對于地區的AISEVT治療能力，還需要結合地區的GDP情況進行分析。地區經濟發展程度較好，AIS-EVT的救治能力則較高。另外，本研究的相關分析還發現，每10萬人口AIS-EVT數量與人均GDP正相關，如北京和上海，其GDP總量在大陸地區排名分別為第13名和第10名，但人均GDP是前兩名，10萬人口的AIS-EVT量分別為5.41例和5.93例，也是前兩名。該結果提示，人均GDP的水平從一定程度上體現了開展AIS-EVT的能力及實施率，AIS-EVT開展與地方經濟水平密切相關。進一步推廣AIS-EVT技術需要提高院前急救和卒中中心的篩查能力，普及和規范AISEVT技術，提升AIS-EVT的報銷比例，這樣才能穩定地提高AIS的再灌注治療率。

國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經介入醫療質量控制專家委員會工作組名單（按姓名拼音排序）

曹文鋒 江西省人民醫院

曹 毅 昆明醫科大學第二附屬醫院

柴爾青 甘肅省人民醫院

陳康寧 陸軍軍醫大學第一附屬醫院

陳文伙 福建省漳州市醫院

范一木 天津市環湖醫院

高連波 中國醫科大學第四附屬醫院

高小平 湖南省人民醫院

管 生 鄭州大學第一附屬醫院

韓建峰 西安交通大學第一附屬醫院

胡 偉 中國科學技術大學附屬第一醫院

霍曉川 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

姜長春 包頭市中心醫院

焦力群 首都醫科大學北京宣武醫院

李 迪 大連市中心醫院

李天曉 河南省人民醫院

李 通 南寧市第二人民醫院

李曉青 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

廖 耿 茂名市人民醫院

劉建民 中國海軍軍醫大學第一附屬醫院

劉新峰 中國人民解放軍中部戰區總醫院

劉亞杰 南方醫科大學深圳醫院

劉煜敏 武漢大學中南醫院

劉增品 河北醫科大學第二醫院

馬斌武 寧夏醫科大學總醫院

買買提力·艾沙 新疆醫科大學第一附屬醫院

繆中榮 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

南光賢 吉林大學中日聯誼醫院

牛國忠 杭州市第一人民醫院

彭小祥 湖北省第三人民醫院

彭 亞 常州市第一人民醫院

秦 超 廣西醫科大學第一附屬醫院

施海彬 江蘇省人民醫院

史懷璋 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

孫雅軒 山西省人民醫院

汪銀洲 福建省立醫院

王 君 中國人民解放軍總醫院第一醫學中心

王守春 吉林大學白求恩第一醫院

魏 銘 天津市環湖醫院

溫昌明 南陽市中心醫院

吳科學 西藏自治區人民醫院

吳 偉 山東大學齊魯醫院

吳志林 云浮市人民醫院

徐國棟 河北省人民醫院

楊 華 貴州醫科大學附屬醫院

張 帆 海南省人民醫院

張 猛 陸軍軍醫大學大坪醫院

張 強 青海省人民醫院

張全斌 上海市第十人民醫院

趙振偉 空軍軍醫大學第二附屬醫院

鄭洪波 四川大學華西醫院

朱其義 臨沂市人民醫院