老年2型糖尿病患者并發甲狀腺功能減退癥的影響因素

普云 王興勇 王丹 劉燕

(1安順市人民醫院，貴州 安順 561000；2遵義醫科大學附屬醫院)

老年2型糖尿病(T2DM)患者往往會合并多種并發癥，其中甲狀腺功能減退癥(甲減)是常見的一種〔1〕。甲減會增加T2DM患者血糖、血脂代謝異常程度，可增加腎病、心血管疾病發生風險，嚴重危害患者身體健康〔2，3〕。本研究擬分析老年T2DM患者并發甲減的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2013年1月至2020年12月安順市人民醫院收治的17 987例老年T2DM患者臨床資料，統計甲減發生率，并依據1∶1原則納入未并發甲減患者。納入標準：①T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》〔4〕內相關診斷標準；②病情穩定；③甲減符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》〔5〕中相關診斷標準；④免疫功能正常；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并心、肝等器官功能不全或衰竭的患者；②合并惡性腫瘤；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系統性疾病或血管栓塞；⑤患其他甲狀腺疾病；⑥合并其他T2DM并發癥。

1.2基線資料調查 收集患者基線資料，通過查閱病案的方式明確患者性別(男、女)、吸煙史(吸煙指數≥400，吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數)、酗酒史〔一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dl〕、甲減家族史、他汀類用藥史、胰島素用藥史、體重指數(BMI)〔(≥24 kg/m2(肥胖)、<24 kg/m2(正常)〕、T2DM病程、年齡。

1.3實驗室指標檢測方法 入組患者均在入院后抽取其空腹外周靜脈血8～10 ml，存放于含有枸櫞酸鈉的試管中，使用TD5A自動脫蓋離心機(長沙英泰儀器有限公司)以3 500 r/min、10 cm離心半徑離心10 min后分離出上層血清待檢。使用深圳邁瑞醫療股份有限公司提供的試劑盒及美國貝克曼庫爾特有限公司提供的AU5800全自動生化分析儀，以化學發光酶免疫分析法檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。使用羅氏602全自動電化學發光分析儀及其配套設備測定甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平。使用EKF BiosenC-line血糖分析儀測定空腹血糖、糖化血紅蛋白水平、空腹胰島素，胰島素抵抗指數=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。使用血壓計(北京澤澳醫療科技有限公司，ABPM7100-HMS型)檢測舒張壓及收縮壓水平。使用日本歐姆龍公司的HDS-2000型內臟脂肪檢測儀測定患者內臟脂肪面積。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1并發與未并發甲減的老年T2DM患者基線資料比較 17 987例老年T2DM患者中有156例(0.87%)并發甲減。并發甲減患者BMI、T2DM病程、TG水平、TPOAb水平、糖化血紅蛋白水平、胰島素抵抗指數、內臟脂肪面積與未并發甲減患者相比差異有統計學意義(P<0.01，P<0.001)；組間其他資料相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2老年T2DM患者并發甲減的影響因素的Logistic分析結果 將基線資料分析結果得到可能作為影響因素二分類變量作為自變量，并進行變量說明與賦值，BMI：1=≥24 kg/m2,0=<24 kg/m2；將老年T2DM患者并發甲減的情況作為因變量(1=并發，0=未并發)，經二元回歸分析后將2.1中比較結果P放寬至<0.1，納入符合條件的因素，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數高、內臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發甲減的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM患者并發甲減的影響因素的Logistic分析

3 討 論

T2DM及甲減均是內分泌科較為常見的疾病，近年來T2DM合并甲減發病率逐年增長。T2DM并發甲減的患者往往會出現葡萄糖轉運能力減弱，外周組織對葡萄糖的處理能力下降等病理生理表現，患者對外源性胰島素的需求會隨之降低，不僅增加患者血糖控制難度，也增加微血管并發癥發生風險，嚴重威脅患者身心健康〔6〕。

目前，關于T2DM合并甲減的機制尚無明確定論，因此分析T2DM合并甲減的影響因素，有利于指導前期實施針對性干預措施，改善患者預后。本研究中經Logistic回歸分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數高、內臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發甲減的影響因素。分析其原因為：①正常狀態下，在體內儲存能量的白色脂肪組織會相對平衡地釋放適量的激素、細胞因子及趨化因子來調節甲狀腺激素的合成及分泌〔7〕。BMI反映機體整體肥胖情況，≥24 kg/m2提示患者存在不同程度的肥胖，肥胖患者機體激素水平較高，會打破上述甲狀腺激素調節的平衡，會引起甲狀腺激素結合蛋白增多，此時血清中甲狀腺結合球蛋白處于高水平狀態，會增強與血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素的結合力度，導致血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平降低，進而負反饋調節促甲狀腺激素水平，導致促甲狀腺激素分泌量不斷增加，增加患者甲減發生風險〔8，9〕。針對該種情況要為肥胖患者制定個性化食譜，保證營養攝入的同時控制體重的增長；并要指導患者通過散步、快步走、打太極拳等合理運動來達到減重的效果，降低并發甲減的風險。②T2DM病程越長的患者長期處于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂的狀態下，會引發多系統損害，加劇機體內分泌失調嚴重程度，致使甲狀腺素分泌不足，進而引起甲減〔10〕。針對該種情況要高度關注T2DM病程長的患者，根據患者實際情況給予藥物來有效控制血糖水平。③TG水平高會促進機體釋放大量炎癥因子，引發慢性炎性反應，加劇機體氧化應激程度，會對下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統產生不良影響，進而引起甲狀腺激素水平的異常改變，增加甲減發生風險〔11〕。針對該種情況，要在準確測定患者TG水平后，通過藥物、飲食、運動來降低患者TG水平。④ TPOAb是主要的甲狀腺組織自身抗體，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關，也與自身免疫性甲狀腺疾病的發生、發展密切相關。TPOAb可通過細胞介導和抗體依賴的細胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關的甲減，TPOAb水平越高，老年T2DM患者并發甲減的風險越大〔12，13〕。針對該種情況，除了積極控制老年T2DM患者血糖外，還應在測定患者TPOAb水平后給予相應藥物恢復TPOAb至正常水平。⑤糖化血紅蛋白水平高提示患者日常血糖控制效果不理想，血糖波動大，對甲狀腺的靶向損害更強，會不斷損害患者甲狀腺功能，增加甲減風險〔14〕。針對該種情況，要加大日常血糖監測力度，給予藥物、飲食、運動干預來減輕血糖波動幅度，保證血糖處于正常水平。⑥機體胰島素抵抗指數越高，可加速脂肪的形成速度，游離脂肪酸分泌量不但增加，而大量的游離脂肪酸氧化能力有限，會限制游離脂肪酸的利用度，進而增加肝臟細胞內TG的表達，引發慢性炎性反應，加劇機體氧化應激程度，增加甲減發生風險〔15～17〕。針對該種情況，要在重視控糖的同時幫助患者養成健康飲食、合理運動的健康生活習慣，減弱胰島素抵抗程度。⑦內臟脂肪緊緊圍繞人的臟器，對人體內臟起支撐、穩定和保護的作用，內臟脂肪面積能充分反映個體脂肪組織的分布情況。內臟脂肪面積越大，提示患者內臟脂肪聚集越多，患者呈內臟性肥胖狀態，影響脂質、血糖、血壓等指標，進而會在一定程度上影響甲狀腺激素的合成及分泌，增加并發甲減的風險〔18〕。

綜上，BMI≥24 kg/m2、T2DM病程長、TG水平高、TPOAb水平高、糖化血紅蛋白水平高、胰島素抵抗指數高、內臟脂肪面積大是老年T2DM患者并發甲減的影響因素。