高齡結直腸癌患者根治性手術治療的預后危險因素

張樂楊 楊恒穎 單治理 徐露 陳昕 周曉俊

(蘇州大學 1醫學部，江蘇 蘇州 215006；2附屬第一醫院普通外科)

結直腸癌是全球常見腫瘤之一，其發病率在男性中位列第三，在女性中位列第二，男性的發病率高于女性，發達國家的結直腸癌發病率高于發展中國家，發病率最高的地區為澳大利亞和新西蘭，其次是歐洲、北美等經濟發達的地區，東亞地區的發病率僅位居全球第七〔1〕。我國結直腸癌的發病率排名第三，男性的增長率高于女性，城市地區的增長率高于農村地區，在一些經濟發達地區，結直腸癌的發病率甚至超過胃癌，躋身全國第二大常見腫瘤，僅次于肺癌，并且隨著我國經濟的發展，人民生活水平的提高，我國結直腸癌發病率呈現著逐年上升的趨勢〔2，3〕。結直腸癌發病率的增長有明顯的年齡差異，在35歲或45歲后發病率和死亡率快速增長，至80歲或85歲以上增長速度達到頂峰〔4〕。現階段，手術切除原發病灶仍然是治療結直腸癌的重要有效手段，隨著我國老齡化時代的到來，高齡(≥80歲)結直腸癌患者的激增，對于高齡結直腸癌患者手術治療的療效及預后理應得到重視。本文回顧性分析高齡結直腸癌患者的完整臨床資料，旨在為后續的相關臨床工作提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集蘇州大學附屬第一醫院2012年9月至2015年9月接受結直腸癌根治性手術的高齡患者的臨床資料，共收集到完整且有效的臨床資料87份患者的術后病理均確認為原發性結直腸癌。年齡80～93〔平均(83±2.8)歲，術前共有62例(71.3%)合并基礎疾病，其中53例(60.9%)并存高血壓，44例(50.6%)并存貧血，18例(20.7%)并存糖尿病，12例(13.8%)并存心腦血管疾病，9例(10.3%)并存心臟疾病，6例(6.9%)并存肝腎功能不全，4例(4.6%)并存呼吸系統疾病；并且在所有病例中，合并1項基礎疾病的34例，合并2項基礎疾病的18例，合并3項及以上基礎疾病的10例；手術平均用時(155±69.6)min，淋巴結切除范圍均為D3切除；手術結束后有24例(31.03%)出現術后并發癥，其中傷口感染11例，肺部感染7例，腸梗阻3例，感染性休克2例，腹腔出血、腸瘺、里急后重、泌尿道感染各1例。回顧性分析所有患者的年齡、性別、美國麻醉師協會(ASA)分級、術前合并疾病等患者術前狀況，手術時間、術式、是否造口等手術情況及腫瘤標本的病理結果。隨訪主要采用電話及來院復查的形式進行，隨訪內容包括患者的生存狀況，術后腫瘤復發、轉移情況，是否進行術后放化療等。規定患者死亡為隨訪終點，本次最后隨訪日期為2019年1月。

1.2病例納入和排除標準 納入標準：①年齡≥80歲;②術后病理活檢確定為原發性結直腸癌;③臨床資料完整有效;④接受結直腸癌根治性手術治療。

1.3統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行χ2檢驗、單因素分析、Cox回歸分析，繪制總體生存曲線運用Kaplan-Meier法。

2 結 果

2.1隨訪情況 67例隨訪成功，隨訪率為77.0%。隨訪時間為1～75個月，中位隨訪時間為43個月。在進行隨訪成功的67例患者中有34例生存，33例死亡；死亡原因包括22例腫瘤復發轉移，6例心腦血管疾病，2例肺部感染。87例高齡結直腸癌患者3年總體生存率為46.0%。見圖1。

圖1 87例接受根治術的高齡結直腸癌患者術后總體生存率

2.2影響高齡結直腸癌患者根治性手術治療的預后危險因素分析 根據單因素分析的結果，影響高齡結直腸癌患者術后3年總體生存率的相關因素包括淋巴結陽性率，病理N分期，TNM分期，術后并發癥，術后住院時間，術后隨訪情況，腫瘤復發轉移。見表1。根據多因素分析結果，影響高齡結直腸癌患者的獨立危險因素有術后并發癥和復發轉移。見表2、圖2、圖3。

表1 影響行結直腸癌根治術高齡患者的預后單因素分析〔n(%)〕

表2 影響接受根治術的高齡結直腸癌患者預后的多因素分析

圖2 高齡結直腸癌患者術后并發癥情況總體生存曲線

圖3 高齡結直腸癌患者術后復發/轉移情況總體生存曲線

3 討 論

目前，國際上對于高齡結直腸癌患者的診斷標準的定義缺乏統一性，中華醫學老年醫學分會定義年齡超過65歲為老年期，國外卻是≥75歲，然而在日本，卻將年齡超過80歲的患者特別定義為超高齡結直腸癌患者〔5〕。本研究則根據《中國健康老年人標準(2013)》將年齡≥80歲作為高齡結直腸癌患者的納入標準進行分析。

高齡結直腸癌患者存在其特殊性，包括：(1)臨床癥狀不明顯且得不到患者本人的重視，大多數高齡患者會將早期腫瘤對自身的影響歸結為正常的機體老化現象，腫瘤分期相對較晚。(2)高齡患者普遍存在較多且嚴重的基礎疾病，需要進行對患者的術前評估及對于基礎疾病的針對性治療。(3)高齡患者的各臟器功能儲備較差，術后并發癥發生率高，影響患者術后的生活質量及生存率。本次回顧性分析中患者術后并發癥發生比例符合之前的相關國內研究〔6〕，多因素分析結果顯示，術后并發癥是高齡結直腸癌患者術后生存率的獨立危險因素，結果與國內的相關報道一致〔7〕。因此，目前國內有很多關于高齡患者的研究將重點放在術后并發癥的影響因素上〔8～11〕，綜合相關報道，影響術后并發癥的多種相關因素包括年齡、術前合并疾病，低蛋白血癥，貧血，手術時間，聯合臟器切除，術中出血量，急診手術，體重指數(BMI)異常；有國外學者提出重視患者術前身體綜合素質的提高有利于預防術后并發癥〔12〕。但是，不同研究中心的患者人口學特征，樣本量，圍術期的處理方式及手術方式等都有所不同，因此還沒有針對術后并發癥準確統一的預防規范和指南。

除了術后并發癥，腫瘤的復發轉移也是高齡結直腸癌患者術后生存率的獨立危險因素。高齡患者對于手術的耐受能力普遍較差，如果出現術后腫瘤的復發轉移，幾乎不可能再接受二次根治性手術治療，大多進行姑息性治療，治療目的以緩解病痛為主。本研究中可以發現，不同部位的術后復發轉移率不同，左半結腸(44.44%)與直乙交界處腫瘤的復發轉移率(42.86%)最高，直腸腫瘤的復發轉移率最低(16.00%)。有研究顯示，對于老年人來說，結直腸腫瘤發生肺部轉移的可能性更大〔13〕，直腸與結腸腫瘤相比，復發轉移時間更長〔14〕，各段結直腸腫瘤發生發展的生物學機制的差異〔15〕提示應該針對不同的部位采取不同的治療和圍術期處理措施，同時重視對淋巴結的清掃，本研究中心針對結直腸癌患者均采取D3淋巴清掃，單因素分析仍顯示淋巴結陽性率和N分期是預后危險因素，與D3組淋巴結呈陽性的患者預后普遍較差的相關報道一致〔16〕，對于這類患者，應加強對術后腫瘤復發轉移情況的監測。

重視患者圍術期護理，設計個性化手術方式已經成為外科診療的共識，對于不同的高齡患者來說，遺傳背景，生活習慣，思想觀念都有所差異，年齡不能作為評判個體身體質量的標準。全面的術前評估，具有針對性且充分的術前準備，降低ASA分級是手術成功的前提保障；個性化的手術方式，綜合控制手術時間，盡量減少術中出血量，應用微創手術技術降低術中感染風險，并配合熟練且精準的手術操作是手術成功的關鍵；加強術后對患者的監測，積極預防、及時處理術后并發癥是增加手術效益的必要措施。高齡患者作為特殊群體，一般病情較為復雜，近年來相關研究眾多，但是國內目前缺少多中心綜合數據分析，各中心治療策略也有所不同，雖然目前追求應用加速康復外科的理念來治療患者，以期達到在不影響療效的情況下縮短術后腸道功能的恢復時間，術后住院時間，減少住院費用〔17〕，但是，對于病情復雜的高齡患者，治療期間不能操之過急，本研究提示對于高齡患者要做到術后多觀察，多調整，重視多學科綜合治療，以便應對各種可能出現的不良事件。

高齡結直腸癌患者作為一個特殊群體在圍術期面臨的問題可以通過目前已有的個性化治療得到解決，但是其更加不能被忽視的問題在于這部分人群在術后隨訪情況上的特殊性。本研究發現定期隨訪的患者術后總體生存率反而更低，原因可能是定期隨訪的患者術前多合并基礎疾病或術后生活質量不高，需要進行長期的身體狀況監測，因此他們接受的隨訪有別于普通意義上的常規檢查，大多屬于被動隨訪，而其他未接受定期隨訪的患者則常存在對隨訪復查的恐懼心理。惡性腫瘤術后定期隨訪是外科診療指南中明確要求的術后護理措施，雖然指南中明確規定了不同情況下的術后隨訪策略，但是并沒有做出根據年齡層次進行的分類隨訪指導，目前的臨床研究鮮有對于特殊人群術后規范化隨訪的探索。根據新西蘭的一項關于結直腸腫瘤患者術后隨訪的研究〔18〕，患者大多更傾向于得到正規的隨訪觀察，盡管隨訪不但對于生活質量沒有顯著提高，還會讓他們有時感到不安與緊張，但是不接受隨訪會危害自身健康是這群研究對象的普遍共識。不過此項研究也表示，考慮到不同地區患者人群意識形態及衛生醫療體制存在差異，他們的研究結果不一定適用于其他國家和地區。雖然目前專業協會推薦使用密集的隨訪策略，但是有研究證明低頻率的隨訪并不影響患者的生存率〔19，20〕。尤其對于高齡患者，除了生存率，術后生活質量是更需要被關注的方面，有文獻表示，患者術后出院從病人狀態回歸到正常生活狀態所受到的損害比預期要嚴重，他們中的大多數面臨著回歸正常生活、參加隨訪、獲取疾病發展信息及和相關醫護人員的溝通這四大挑戰〔21〕。并且，不同患者的教育、家庭、經濟背景差異大，不能得到統一的護理和調度，所以，針對術后患者規范、統一的隨訪仍面臨巨大挑戰。

由此可見，從提高術后生活質量和提高患者術后總體生存率的角度考慮，深入研究本地區人群和醫療體制的特點，制定具有可行性的以患者為中心的個性化隨訪策略意義重大，這對于指導患者術后自我護理，及時發現腫瘤的不良進展并采取有效處理措施都具有重要意義。同時，也為臨床資料的收集及后續分析提供便利，有利于相關臨床研究的進行。

總之，對于高齡結直腸癌患者進行根治性手術治療是可行且有效的，術后并發癥與腫瘤的復發轉移是影響患者術后總體生存率的獨立危險因素，所以應加強對患者的圍術期監測，聯合多學科進行診療，及時治療其他并存病，預防術后并發癥。對于高齡人群，隨訪特殊性應該受到重視，根據人群和社會特點制定以患者為中心的個性化隨訪策略，進而改善患者術后生活質量，及時發現并處理腫瘤復發轉移情況，提高總體生存率。