動靜脈內瘺部位對老年血液透析患者預后的影響

陳效 羅子云 魏培丹 馮斯

(宜春市人民醫院腎內科，江西 宜春 336000)

維持性血液透析是保證尿毒癥患者生命健康的有效治療方法，其中保證維持性血液透析療效的前提條件是建立良好血管通路，動靜脈內瘺因操作方便、安全、使用壽命長與并發癥少等成為長期血液透析患者血管通路第一選擇〔1〕。動靜脈內瘺手術成功關鍵在于選擇合適血管、吻合技術、血管吻合角度、吻合口大小等，但動靜脈內瘺手術成功與否受血管硬化、血栓性靜脈炎、血管狹窄、低血壓、糖尿病及其血管病變等多種因素影響〔2〕。動靜脈內瘺手術部位不同，對血液透析患者心功能的影響不同，而且考慮到老年尿毒癥患者血液透析患者血管條件差，建立動靜脈內瘺難度更大，療效欠佳，影響患者生存質量〔3〕。為探究更為有效的動靜脈內瘺手術部位，本研究觀察4種不同部位動靜脈內瘺對老年尿毒癥血液透析患者療效與并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2018年4月在宜春市人民醫院接受治療的80例老年腎衰竭尿毒癥患者，原發疾病類型：糖尿病腎病22例，高血壓腎小動脈硬化癥15例，慢性腎小球腎炎33例，其他10例。根據患者的具體病情與血管條件不同建立內瘺：上肢前臂內瘺組15例，男10例，女5例，年齡60～80〔平均(65.72±6.42)〕歲，平均動脈壓(110.02±16.72)mmHg，血紅蛋白(72.44±16.00)g/L，白蛋白(38.45±4.11)g/L，血肌酐(1 015±348)μmol/L，總膽固醇(4.90±1.58)mmol/L，既往病史：高血壓8例，糖尿病 7例；腕部內瘺組20例，男13例，女7例，年齡52～79〔平均(68.20±7.15)〕歲，平均動脈壓(108.44±18.02)mmHg，總紅蛋白(73.12±15.42)g/L，白蛋白(36.30±5.45)g/L，血肌酐(999±332)μmol/L，總膽固醇(4.78±1.90)mmol/L，既往病史：高血壓12例，糖尿病 8例；鼻煙窩內瘺組22例，男14例，女8例，年齡50～78〔平均(66.25±8.00)〕歲，平均動脈壓(112.58±16.02)mmHg，總紅蛋白(73.48±16.14)g/L，白蛋白(34.88±3.15)g/L，血肌酐(1 054±358)μmol/L，總膽固醇(4.96±1.89)mmol/L，既往病史：高血壓15例，糖尿病 7例；上臂肱動脈內瘺組23例，男14例，女9例，年齡53～77〔平均(67.22±7.50)〕歲，平均動脈壓(109.44±15.92)mmHg，總紅蛋白(75.62±16.05)g/L，白蛋白(35.50±16.02)g/L，血肌酐(991±320)μmol/L，總膽固醇(4.82±1.48)mmol/L，既往病史：高血壓15例，糖尿病 8例。4組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前檢查 所有患者實施Allen試驗，保證內瘺處靜脈充盈良好，選擇血管時應按照非慣手原則，保證選擇血管無狹窄、血栓、閉塞、異常變異情況。

1.2.2動靜脈內瘺部位與手術方法 鼻煙窩內瘺選擇部位為腕前鼻煙窩，常規消毒麻醉，選擇1.5 cm縱向切口，明確橈動脈與頭靜脈的位置，于頭靜脈遠端結扎分離，并在近端切斷。切斷后采用5～10 ml肝素鹽水沖洗，顯微鏡下剝離、修剪動脈近心端，并實施血管吻合，吻合良好后進行手術切口縫合。上肢前臂內瘺組：一般選擇鼻煙窩或腕部內瘺失功，或自身血管條件差者，盡量選擇距離肘橫紋中點下2.0～3.0 cm部位，常規實施消毒麻醉，作長度為4.0 cm斜向切口，其余操作與鼻煙窩內瘺組一致。腕部內瘺組：選擇腕橫紋上2.0～3.0 cm部位，常規實施消毒麻醉，作縱向切口長度3.5 cm。之后步驟與鼻煙窩內瘺組一致。上臂肱動脈內瘺組：選擇患者為自身血管條件差或上肢前臂內瘺失功者，選擇部位距離肘橫紋上2.0 cm，常規進行消毒麻醉，作4.0 cm橫向切口，明確肘正中靜脈、肱動脈、貴要靜脈、頭靜脈位置，分離后于靜脈結扎遠端部位進行結扎，其他操作與鼻煙窩內瘺組一致。針對出血情況，臨床實施紗布彈力繃帶壓迫止血法。

1.3觀察指標 入院后統計4組研究對象的基本資料，并進行血壓、血常規指標的檢查，計算內瘺成熟時間、開始應用時間、通暢率與并發癥率。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.14組內瘺血流量、成熟時間、應用時間比較 4組內瘺成熟時間、開始應用時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，4組內瘺血流量比較上臂肱動脈內瘺組血流量水平最高，明顯高于其他3組(P<0.05)，但鼻煙窩內瘺組、腕部內瘺組與上肢前臂內瘺組血流量對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.24組通暢率比較 4組1個月通暢率比較差異無統計學意義(P>0.05)，腕部內瘺組、上肢前臂內瘺組、鼻煙窩內瘺組的1年通暢率、2年通暢率、3通暢率明顯高于上臂肱動脈內瘺組(P<0.05)，見表1。

2.34組3年內并發癥發生情況 腕部內瘺組、上肢前臂內瘺組、鼻煙窩內瘺組的3年內并發充血性心力衰竭、血栓、假性動脈瘤發生率明顯低于上臂肱動脈內瘺組各項并發癥發生率(P<0.05)，見表2。

表2 4組3年內并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討 論

尿毒癥患者的發生率每年持續升高，臨床最常應用的治療方法是透析療法，主要為血液透析與腹膜透析，其中血液透析為尿毒癥最為常用的治療方法〔4，5〕。隨著透析技術的不斷成熟，尿毒癥患者的生存期得到明顯延長，而且隨著臨床透析技術的進步，透析治療后患者生存質量得到明顯改善。血透治療時，首先需建立血管通路，血管通路提供血流量情況是影響血液透析成功的關鍵因素。血管條件差或治療血管通路并發癥，會增加患者的住院費用與住院費用，一些特殊透析技術，則要求需要更高質量的血管通路，這就要求臨床建立一條穩定順暢的血管通路，保證血液透析的順利〔3，6〕。尿毒癥患者普遍存在問題是淺靜脈血流速度低、血流量低、動脈位置深、穿刺難度大等問題，著一定程度上增加尿毒癥患者血液透析難度。動靜脈內瘺針對性解決淺靜脈化問題，實現血液透析反復穿刺，加快血流速度，用于滿足血液透析治療〔7，8〕。

本研究結果表明鼻煙窩、腕部、上肢前臂3個部位建立動靜脈內瘺均可滿足老年尿毒癥患者長期血液透析。上臂肱骨動脈內瘺血流量大，針對自身血管條件差老年尿毒癥患者可實施上臂肱動脈內瘺，但應用后注意觀察通暢率、并發癥發生情況，便于及時采取預防措施。建立動靜脈內瘺，可考慮從遠到近，從非慣手側到慣手側，從上到下，先自身血管，之后移植血管原則，建立動靜脈內瘺后，需實現靜脈脈化，才可繼續內瘺血液透析操作〔9，10〕。

相比較而言，鼻煙窩在手術操作中具有更為明顯的優勢：頭靜脈與橈動脈位置近，手術切口小，能更好實現吻合；選擇手術部位在上肢末梢，便于靜脈脈化更大范圍穿刺，增加血流量；建立動靜脈內瘺可減輕對患者正常生活，相較于其他部位動靜脈內瘺穿刺，不會影響美觀；可延長手術使用時間，即便出現血管閉塞，也可在上臂或前臂部位實現動靜脈內瘺重建；處于肢體遠端，減輕對心臟功能的影響〔11，12〕。鼻煙窩內瘺建立需保證患者血管彈性狀況良好、血管內徑較大、血管通暢條件下，但老年尿毒癥患者多合并三高情況，動脈硬化發生率較高，而且因患者年齡大，血管脆性大，管徑小，因此針對老年尿毒癥血液透析患者首先不是鼻煙窩內瘺〔13，14〕。

綜上所述，針對血管條件良好患者，可考慮實施鼻煙窩內瘺，但針對血管條件差患者，腕部內瘺與前臂動靜脈內瘺小，且前臂動靜脈內瘺成熟時間長，可考慮采用上臂肱動靜脈內瘺，但注意觀察并發癥與通暢率情況，積極防治。