PD-1抑制劑在B細胞非霍奇金淋巴瘤中的應用研究進展*

朱麗華 綜述,童 娟 審校

(1.皖南醫學院，安徽 蕪湖 241000;2.中國科學技術大學附屬第一醫院血液內科，安徽 合肥 230001)

惡性淋巴瘤根據病理可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)是NHL的主要組成部分。B-NHL的異質性非常強，有的呈惰性，可觀察等待數十年；有的侵襲性非常強，在數月內死亡。近年來，關于B-NHL的研究進展非?？欤渲饕委煼桨赴摵匣?、靶向治療、免疫治療及造血干細胞移植等。雖然這些方案可使部分患者獲得臨床療效，但仍有部分難治性HL和NHL患者經多種方案治療后復發，無法得到長期緩解。這些患者狀態較差，無法耐受強烈的化療和化療后嚴重的骨髓抑制，因此需要一種側重免疫作用而輕細胞毒性、具有良好的耐受性的治療方法。程序性死亡受體-1(PD-1)及其配體1(PD-L1)抑制劑正是因為符合這些要求而廣泛應用于血液系統惡性腫瘤中，成為治療惡性淋巴瘤的新型手段。目前的研究認為，PD-1/PD-L1抑制劑并不是對所有的B-NHL有效，但對特定類型的B-NHL可起到良好的療效。本文主要就PD-1抑制劑在B-NHL中的應用情況進行了綜述。

1 PD-1的生物學活性及其配體

PD-1(也稱作CD279)是由染色體2q37.3上的PDCD1基因編碼的蛋白質,是一種由免疫受體酪氨酸抑制基序、免疫受體酪氨酸轉換基序和V樣結構域組成的Ⅰ型跨膜蛋白，其表達于免疫細胞并且可起到抑制免疫反應作用[1]。PD-1有2種配體，分別是PD-L1和PD-L2，其中PD-L1主要表達于T細胞、B細胞、樹突狀細胞(DCs)、巨噬細胞(Mφ)等；PD-L2主要表達于Mφ、DCs、肥大細胞等[2]。PD-L1在正常組織中的表達水平不高，臨床上主要研究的是PD-1/PD-L1通路。

PD-L1蛋白由染色體9p24.1上的CD274基因編碼,含有2個胞外結構域，一個跨膜結構域和一個缺少信號基序的短胞質尾。PD-L1的表達受染色體9p24.1的擴增、增益和易位等結構改變的強烈影響。在染色體9p24.1上，PD-L1和PD-L2拷貝數普遍增加，PD-L1與PD-1陽性的T細胞結合可誘導T細胞衰竭，但可通過PD-1的阻斷消除[3]。值得注意的是，9p24.1的擴增還誘導Janus激酶2(JAK2)表達，導致JAK/信號轉導子和轉錄激活子(STAT)信號的激活，進而上調PD-L1。隨著PD-1/PD-L1通路在血液惡性腫瘤中作用機制的深入研究，學者發現淋巴瘤中同樣存在PD-1/PD-L1通路異常情況，由于PD-1/PD-L1通路被刺激而持續激活，導致PD-1/PD-L1異常表達，從而影響著腫瘤的惡性程度及預后。通過阻斷其信號通路過度激活，使T淋巴細胞在腫瘤細胞中處于免疫活化狀態，可起到殺傷腫瘤細胞的作用。PD-1抑制劑在血液系統惡性腫瘤尤其是淋巴瘤方面的具有較好療效，其不僅減輕了淋巴瘤患者因強烈化療帶來的痛苦，也讓患者獲得了持久緩解。

2 PD-1抑制劑在B-NHL中的表達及應用

隨著科學研究的不斷進展，越來越多淋巴瘤亞型被發現存在PD-L1異常表達。盡管PD-1/PD-L1免疫治療具有明顯的臨床效益，但仍有一部分患者沒有獲得顯著的臨床效益，其原因可能是可變的PD-1/PD-L1表達和PD-1/PD-L1信號通路的復雜性[4-5]。PD-1/PD-L1在免疫反應中起負向調控作用，PD-L1過表達可導致腫瘤組織逃避機體的免疫反應從而進展。

2.1彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL) DLBCL是B細胞淋巴瘤中最常見的類型，是一種侵襲性淋巴瘤，其臨床病理和分子遺傳特征具有顯著異質性[6]。許多發生在DLBCL中的基因突變影響到染色質重塑的相關基因及其他表觀遺傳功能[7]。雖然CD20單克隆抗體靶向治療的引入使得部分DLBCL患者得到了不錯的預后，而一些復發/難治性DLBCL患者則需要新的治療手段。PD-L1在10%～14%非特指型DLBCL中異常表達，預后較差，其很可能屬于活化B細胞樣亞型(ABC樣亞型)中的富集組織細胞的大B細胞淋巴瘤(HR亞型)[8]。大多數DLBCL患者不適合采用PD-1阻斷治療，其在復發/難治性DLBCL和濾泡性淋巴瘤(FL)中的療效令人失望。在DLBCL中，PD-L1僅在26%～75%的患者中表達。有研究顯示，27%的DLBCL患者(尤其是來自非生發中心亞組)在一線化學免疫治療后PD-L1表達增加，其與無進展生存率(PFS)下降有相關性[8]。與經典型霍奇金淋巴瘤(CHL)相似，EB病毒感染與腫瘤中更高的PD-L1表達相關[9]。此外，PD-L1過表達與涉及布魯頓酪氨酸激酶(BTK)和JAK/STAT信號的免疫逃逸基因特征有關[10]。

PD-1抑制劑對于自體造血干細胞移植(ASCT)后復發/難治性DLBCL患者仍具有比較重要的治療意義。一項關于匹迪利珠單抗(Pidilizumab)的國際Ⅱ期研究認為，ASCT后免疫重建適合使用免疫檢查點抑制劑，通過打破免疫抑制信號來提高療效[11]。該研究納入66例復發/難治性DLBCL、原發性縱隔大B細胞淋巴瘤(PMBCL)或轉化性惰性淋巴瘤患者，在ASCT后30～90 d，開始接受3個周期的Pidilizumab治療，結果顯示，患者PFS為72%，客觀緩解率(ORR)為51%，其中34%的ASCT后有殘余疾病患者達到了完全緩解[11]，且16個月PFS為72%，證明了PD-1抑制劑在ASCT后復發/難治性DLBCL患者中的臨床價值。然而在一項Ⅱ期開放標簽研究中，非移植后的復發/難治性DLBCL患者療效卻與上述研究相差甚遠。該研究納入87例ASCT失敗患者和34例無資格行ASCT的復發/難治性DLBCL患者，每2周接受1次納武利尤單抗(Nivolumab，3 mg/kg)治療。結果顯示，ASCT失敗組和無資格組患者中位隨訪9、6個月時，ORR分別為10%、3%，無病生存率分別為1.9、1.4個月，總生存率分別為12.2、5.8個月[12]，2組DLBCL患者Nivolumab單藥治療的總有效率較低。PD-L1在DLBCL患者中的低表達率可能是由于其9p24.1染色體的罕見改變，9p24.1的基因突變在DLBCL中并不常見[12]。

PMBCL是DLBCL的一種特殊類型，與DLBCL既有相似之處，又有一定的差異性。在一線治療策略下，PMBCL通常具有良好的療效，治愈率為85%～90%[13]。在PMBCL中不僅有PD-L1的高表達，還有主要組織相容性復合體-Ⅱ表達的下調。與DLBCL不同，大多數PMBCL患者PD-L1、PD-L2過表達，約50%的原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)和原發性睪丸淋巴瘤(PTL)患者存在PD-L1過表達[14]。在一項采用Nivolumab治療各種復發和(或)難治性淋巴惡性腫瘤患者的Ⅰ期試驗中，2例PMBCL患者在24周內維持疾病穩定，11例DLBCL患者ORR為36%(4/11)，完全緩解率(CR)為9%(1/11)，部分緩解率為27%(3/11)[15]。同樣，采用帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療PMBL患者也取得了良好的效果。一項Ⅰb期多中心KEYNOTE-013研究共納入18例復發/難治性PMBCL患者，其中17例中位隨訪時間為11.3個月，6例患者病情穩定，2例患者治療持續時間達到2年，并保持緩解，接受治療的所有患者未達到總生存中位數[16]。隨后的國際Ⅱ期KEYNOTE-170研究(NCT02576990)納入了53例復發/難治性PBML患者，結果顯示，ORR為45%，13%的患者達到完全緩解[15]。重要的是，在上述2項重點研究中，獲得完全緩解的患者在隨訪期間均未復發。2018年，美國食品藥品監督管理局加速批準Pembrolizumab治療復發/難治性PMBL[17]。一項Ⅱ期臨床試驗(CheckMate 436)進一步證明，Nivolumab聯合brentuximab-vedotin(CD30單抗)對既往接受過2種治療以上PMBCL的患者而言是一種有希望的治療方法。該研究共納入30例ASCT后復發或治療后復發的PBML患者，結果顯示，患者中位隨訪時間為11.1個月，ORR高達73%，CR為37%，無治療相關死亡情況[18]。相較于大劑量化療，免疫療法的作用持續時間更長，尤其針對缺乏有效治療的復發/難治PMBCL而言，PD-1抑制劑可使更多患者受益。

2.2復發/難治性PCNSL和PTL PCNSL和PTL絕大部分屬于結外DLBCL，二者在遺傳上有著相似的特征，還有共同的分子特征和預后不良等特點，1/3的PCNSL患者對初始治療不敏感[14]。PTL通常發生于老年男性，經常出現結外部位復發，包括初級中樞神經系統[14]。對于復發和難治性PCNSL和PTL患者，目前為止臨床上沒有標準的治療方案，比較常用的包括全腦放療(WBRT)、高劑量化療和ASCT。但是，WBRT、大劑量化療和ASCT可導致相當大的治療相關的神經毒性，卻很少帶來持續緩解[19]。最近的遺傳學評估發現，PCNSL和PLT中與9p24.1基因相關的PD-L1和PD-L2表達增加，約50%的PCNSL和PTL患者存在PD-L1過表達[20]。腫瘤細胞除了表達PD-L1外，腫瘤突變負荷(TMB)被認為是PD-1阻斷反應的潛在預測標記，可以將TMB作為免疫治療的標志物之一。一般來說，腫瘤組織中的突變負荷與免疫檢查點抑制的反應之間存在相關性[21]，在PD-1阻斷后，TMB被激活。提示PD-1抑制劑可用于PCNSL和PLT的治療。一項研究共納入4例PCNSL患者和1例PTL患者，其中PCNSL患者既往多次復發，PTL患者有原發性難治性疾病伴中樞神經系統復發。該研究結果顯示，5例患者對Nivolumab均有臨床和影像學反應，3例患者在13～17個月期間保持疾病無進展[22]。在TERZIEV等[23]研究中，1例二次復發PCNSL患者使用Nivolumab治療后再次完全緩解，且病情緩解時間超過2年，臨床狀態良好。PD-1抑制劑和利妥昔單抗聯合免疫治療可激活免疫系統，提高臨床療效。AMBADY等[24]對3例進行性PCNSL患者給予Pembrolizumab/Nivolumab+利妥昔單抗治療，2例患者完全緩解和1例患者進展，至隨訪結束時，作用持續時間為6～7個月。雖然PD-1抑制劑在PCNSL和PTL中暫時沒有取得突破性進展，但PD-1抑制劑的使用可能代表了一種新的治療策略。此外，利妥昔單抗聯合PD-1抑制劑也是一種不錯的選擇。

2.3FL FL是比較常見的惰性NHL，其復發和進展可能影響患者的生存質量。對于腫瘤負荷高的患者，臨床上常用的一線方案包括聯合化療和利妥昔單抗維持治療[25]，然而復發通常是不可避免的，并且每次復發后，FL經常會發生進展和轉化，治療起來更加困難，且緩解期也越來越短。目前多數研究認為，PD-1阻斷治療在復發/難治性FL中的療效令人失望。一項Ⅰ期研究共納入10例使用Nivolumab治療復發或難治性FL患者，結果顯示，患者ORR為40%，24周PFS為68%，其中1例完全緩解，3例部分緩解，6例病情保持穩定，不良事件在可控范圍內[26]。雖然PD-1抑制劑單藥療效不是特別令人滿意，但聯合治療給復發/難治性FL來了新的希望。一項Ⅱ期臨床試驗共納入32例對利妥昔單抗敏感的FL患者，接受利妥昔單抗與匹地利珠單抗(Pidilizumab)的聯合治療后ORR為66%，CR為52%，提示了分子靶向藥物聯合PD-1單抗治療的有效性[27]。在治療復發/難治性FL中，PD-1單抗和利妥昔單抗分別起到激活T細胞來提高機體免疫功能和殺傷B細胞腫瘤活性作用，二者作用方式不同，但聯合使用具有協同作用，能夠提高治療有效率及再緩解率。

2.4慢性淋巴細胞白血病(CLL)/小B細胞淋巴瘤(SLL) CLL/SLL細胞的免疫蛋白重鏈可變區基因組與健康成年人的B細胞有所不同，B細胞受體介導的刺激起很大的作用。另外，CLL/SLL患者骨髓及外周血血細胞表面PD-L1表達會增加[20]。WIERZ等[28]在Eμ-TCL1小鼠模型(一種CLL小鼠模型)中發現，基于PD-1和淋巴細胞活化基因3雙靶向抗體有效地限制了腫瘤的發展，并恢復了不同的免疫細胞群。這些數據支持了同時抑制不同免疫檢查點分子可能是一種有趣的治療方法，值得探索。PD-1抑制劑對發生Richter轉化(RT)的CLL顯示出良好的療效。一項Ⅱ期臨床研究納入16例復發CLL患者和9例發生RT轉化CLL患者(均轉化為DLBCL)，評估了Pembrolizumab的治療效果及相對安全性，結果顯示，Pembrolizumab在RT患者中有效率高達66%[29]。另外，聯合治療也獲得了不錯的療效。一項臨床Ⅱ期研究針對復發/難治性CLL，評估了Nivolumab聯合伊布替尼治療的療效，結果顯示完全緩解率為43%[30]。目前的研究建議，對于復發/難治性CLL或發生RT的CLL患者，PD-1抑制劑與靶向藥物的聯合治療可使患者受益；但是對于初治的CLL患者，暫不推薦使用。

2.5邊緣區淋巴瘤(MZL)和套細胞淋巴瘤(MCL) 除了上述淋巴瘤，還有很多淋巴瘤亞型，其中包括MZL、MCL等。目前對于復發/難治性淋巴瘤及特殊類型淋巴瘤的治療仍面臨著挑戰。MZL是很罕見的，雖然MZL無侵襲性，但在極少數(3%～5%)患者中會轉化為彌漫大B細胞淋巴瘤，相關遺傳和分子學研究較少見[31]。目前多采用BTK抑制劑及免疫調節劑(如來那度胺等)治療MZL，關于PD-1抑制劑治療MZL的數據較少。

MCL是一種侵襲較強的NHL，一般臨床分期較晚，發現時已伴有廣泛的結外浸潤。MCL在治療上也比較困難，盡管有包括干細胞移植在內的多種治療方案，但復發和難治性MCL仍被認為是無法治愈的[32]。目前用于臨床的挽救性藥物包括硼替佐米、來那度胺、伊魯替尼和磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，大多用于復發/難治性MCL。在MCL中，關于PD-L1表達的數據存在爭議。有研究表明，PD-L1在MCL中的表達較低或不表達[33]。也有研究表明，不管在MCL細胞系還是在MCL患者的腫瘤細胞上，PD-L1的表達均是固有存在的[34]。該研究發現部分MCL表面的PD-L1表達可以受外界條件的影響，如CD40、CD40L介導的物理相互作用等可以引起MCL腫瘤細胞表面PD-L1表達上調，而BTK抑制劑、PI3K抑制劑等可以降低PD-L1的表達。通過采取合理并且適當的聯合治療來增強免疫介導的抗腫瘤反應可能是有希望的[35]。目前，PD-1抑制劑的相關應用還在繼續研究中，相信很快會有更新的數據來優化MCL患者的治療。

3 小 結

從實體瘤到血液系統腫瘤，PD-1抑制劑的使用范圍越來越廣。雖然PD-1抑制劑最初廣泛應用于CHL，但由于PD-1抑制劑良好的耐受性和不錯的有效率，其無論是單一使用還是聯合使用，在B-NHL治療中都顯示出優勢。PD-1抑制劑能夠有效恢復機體的免疫系統，激活T細胞的免疫功能，使得人體免疫系統有效識別腫瘤細胞，發揮其抗腫瘤的活性。聯合用藥能使傳統一線化療無法緩解的患者獲益，通過合理應用免疫療法可以使這些惡性腫瘤患者得到持久緩解。雖然PD-1抑制劑有其局限性，但不良反應輕微，大多數不能耐受強烈化療的患者均可耐受。當然，在使用免疫抑制劑的患者中也會產生耐藥的問題，其相關機制和解決辦法還有待研究。