HBcrAg檢測在慢性乙型病毒性肝炎中的應用研究進展*

姜詩瑤 綜述，張海峰 審校

(1.南通大學附屬醫院感染科，江蘇 南通 226001；2.南通大學醫學院，江蘇 南通 226001；3.克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院，新疆 阿圖什 845350)

盡管疫苗和藥物在臨床上已被應用，但慢性乙型病毒性肝炎(CHB)仍然是肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌等肝臟疾病發生和發展的主要原因，每年可導致820 000人死亡[1]。乙型肝炎病毒(HBV)共價閉合環狀DNA(cccDNA)的存在是HBV持續感染與復制的最直接生物學標志物[2-3]。由于HBV cccDNA存在于肝細胞內，直接測定需行肝組織穿刺活檢，但臨床上常因肝臟取材、檢測技術及患者意愿難以實施，因此尋找一種創傷性低、準確性高、可重復性高的指標來反映HBV cccDNA轉錄活性是非常有必要的。血清HBV核心相關抗原(HBcrAg)水平與肝內cccDNA水平及血清HBV DNA水平密切相關，因此HBcrAg可作為肝內cccDNA可行的替代標志物。本文綜述了HBcrAg檢測在CHB患者中的應用情況。

1 血清HBcrAg的構成和檢測方法

HBcrAg由前C/C區基因編碼的3個產物，即HBV核心抗原(HBcAg)、HBV e抗原(HBeAg)和p22Cr(22 kDa precure protein)組成[4-5]。HBcAg是病毒體的成分，并形成圍繞病毒DNA的核衣殼。p22cr是存在于HBV DNA陰性的空Dane樣顆粒中的22 kDa前核心蛋白。HBeAg是一種循環肽，通過蛋白水解作用從前核心蛋白衍生而來，并從肝細胞分泌。這三種蛋白質均具有相同的149個氨基酸序列，通過血清學檢測，HBcAg，p22cr和HBeAg都可以測量為HBcrAg。目前，HBcrAg的檢測方法主要是雙抗夾心酶聯免疫吸附法。INOUE等[6]研究顯示，日本研究人員已經開發完成一種全自動、新型、高敏感性HBV核心相關抗原檢測技術，并將其命名為iTACT-HBcrAg，同時證明了iTACT-HBcrAg在監測CHB患者和發現HBV早期再活化方面的臨床應用前景。

2 HBcrAg與HBV DNA、cccDNA之間的相關性

有研究發現，血清HBcrAg水平可反映血清HBV DNA水平，無論HBeAg是否陰性狀態[7-8]。同時，肝內總HBV DNA也可反映患者血清HBcrAg水平，無論患者是否接受核苷(酸)類似物(NA)治療[7-8]。除血清HBV DNA外，血清HBcrAg水平與肝內cccDNA水平具有良好的相關性[8-10]，且優于與HBV DNA、前基因組RNA和HBV表面抗原(HBsAg)定量等的相關性[11]。因此，血清HBcrAg水平可作為HBV病毒學標志物。相比于血清HBV DNA(與cccDNA相關系數為0.7，P<0.001)，血清HBcrAg檢測在接受抗病毒治療患者中具有優勢，這類患者通常無法檢測到血清HBV DNA，但其中78%的患者可檢測到血清HBcrAg水平[7]。因此，在無法檢測到血清HBV DNA的情況下，HBcrAg將是首選的cccDNA替代標志物。

3 HBcrAg在CHB感染不同階段的表達情況

不同階段CHB患者HBcrAg水平不同。MISAWA等[12]描述了HBcrAg檢測在血清轉化前后監測CHB患者的有效性：在血清轉化前，活性復制組與非活性復制組HBV DNA水平無顯著差異，但后者HBcrAg水平較高；在血清轉換時，活性復制組HBV DNA和HBcrAg水平不變或略有下降，而非活性復制組則顯著下降；在血清轉化后，活性復制組HBV DNA水平顯著高于非活性復制組，而2組HBcrAg水平均較低。血清HBcrAg水平主要反映血清HBeAg水平，因此血清轉換后低水平HBcrAg有助于血清轉化，提示血清HBcrAg可作為標志物，用于CHB患者臨床監測與進展預測。

4 HBcrAg的臨床應用

4.1CHB診斷中的應用 與CHB患者不同，HBeAg陰性感染患者，以往被稱為非活動性攜帶者，具有良好的長期預后，發生肝硬化或肝細胞癌的風險低，不需要抗病毒治療[13-14]。因此，正確和及時地診斷HBeAg陰性攜帶者是很重要的。血清HBsAg水平的定量有助于區分HBeAg陰性感染和肝炎，但血清HBsAg水平受HBV基因型的影響，在HBV基因型異質性高的人群中使用起來很麻煩[13,15]。BRUNETTO等[16]研究發現，在一個由特征明確的HBsAg陽性、HBeAg陰性個體組成的大型多中心隊列中，血清HBcrAg檢測可高度準確識別HBeAg陰性CHB患者，且與單獨使用HBcrAg相比，將HBV基因型添加到HBcrAg檢測中并不能提高診斷準確性。該研究中，CHB患者血清HBcrAg水平中位數顯著高于HBeAg陰性感染攜帶者，90.7%的HBeAg陰性感染患者血清HBcrAg水平低于3 log10 U/mL(目前建議的檢測診斷閾值)，但在CHB患者中僅為4.7%[16]。因此，血清HBcrAg似乎是一種強大的新病毒標志物，可用于改善未經治療的HBeAg陰性攜帶者的管理，從而能夠準確、快速地識別需要進一步評估和可能需要進行抗病毒治療的患者。HBcrAg有潛力作為關鍵標志物，并與HBsAg、HBeAg結合，提供一種有效的三抗原定性檢測，用于篩查高流行地區的普通人群，以及無癥狀CHB患者的單時間點診斷。

4.2CHB治療中的應用 核苷(酸)類似物(NAs)是病毒復制的有效抑制劑，具有明顯的HBV DNA抑制作用。相關病毒標記物如血清HBsAg水平的逐漸下降可以反映NAs對肝內病毒庫的持續抑制作用，但下降速度比較緩慢。在一項對222例使用恩替卡韋(ETV)治療7年的患者的研究中，血清HBcrAg每年以0.244 log kU/mL的速度下降，比血清HBsAg每年0.107 log IU/mL的下降速度更顯著[17]。有研究顯示，32%的患者甚至在第7年無法檢測到血清HBcrAg水平[17]。有研究顯示，在完成48周的聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)療程后的24周內，血清HBcrAg水平從基線時的8.042 log U/mL顯著下降到5.301 log U/mL[18]。由于患者數量少、隨訪時間短，有限持續時間的PEG-IFN對血清HBcrAg譜的長期影響尚不明確。

盡管大多數接受NAs治療的患者將持續治療，但有些患者可停藥。停用抗HBV治療的時機目前主要是基于血清HBsAg水平，HBsAg陰性患者治療結束后復發率較低。然而，在部分血清HBsAg陰性的CHB患者肝組織中仍有HBV cccDNA表達[19]，可見，單獨以HBsAg水平或血清學轉化來判斷CHB患者治療停藥時機存在局限。HSU等[20]研究發現，在135例達到病毒緩解(定義為血清中無法檢測到病毒DNA)后停用恩替卡韋或替諾福韋治療的CHB患者中，NAs治療結束時的血清HBsAg、HBcrAg水平與臨床復發率獨立相關。有研究納入127例HBeAg陽性的CHB患者，在HBeAg血清學轉換和HBV DNA<50 IU/mL超過48周后停止以替比夫定為基礎的治療，同時對59例在停藥前接受恩替卡韋或替諾福韋治療的患者進行分析。結果顯示，在治療結束時，HBV DNA和HBcrAg是臨床復發風險的顯著獨立預測因子。在評估隊列中，治療結束時HBV DNA陰性且HBcrAg<4 log10 U/mL的患者(低風險組)未出現臨床復發，而HBV DNA陽性且HBcrAg≥4 log10 U/mL的患者(高風險組)在治療后4年的隨訪中出現臨床復發(P<0.001)[21]?？梢?，血清HBcrAg有潛力成為選擇抗HBV治療停藥時機及預測停藥后是否復發的有效評估指標之一。

4.3HBV相關性肝細胞肝癌(HCC)中的應用 目前，即使在采用NAs治療后，許多患者仍可能發生HCC，并且很難預測在采用NAs治療后是否會發生肝病。最近的研究表明，血清HBcrAg水平與患者肝癌的發生有關。研究發現，在未經NAs治療的CHB患者中，血清HBcrAg水平持續大于2.9 log U/mL是HCC發生的獨立預測因子，HBcrAg水平是CHB中病毒載量(2 000～19 999 IU/mL的HBV DNA)患者的發生HCC的獨立危險因素，HBcrAg>4.0 log U/mL時可確定中等病毒載量的肝癌高?；颊遊22]。有研究發現，NAs能降低但無法根除發生HCC的風險，治療前HBcrAg>4.67 log U/mL和治療后HBcrAg>3.89 log U/mL均可獨立預測HCC的發生[23]。將接受NAs治療的CHB患者與未接受NAs治療的CHB患者進行比較，長時間的隨訪發現，較高的HBcrAg水平和基本核心啟動子突變與HCC的發生有關，而與NAs治療無關。有研究發現，血清HBcrAg>4.8 log U/mL時，2年內再次發生HCC復發的概率增加[24]。相反，肝移植后HBcrAg陽性與HCC復發無關[25]。根治性手術前，血清HBcrAg水平可能是對術后觀察策略進行分層并發現具有高HCC復發風險CHB患者的可能指標。

5 小 結

在所有CHB臨床階段，血清HBcrAg水平與血清HBV DNA水平及肝內cccDNA水平密切相關，在一定程度上可監測CHB患者的臨床進展，并可用于評估療效、選擇停藥時機及預測停藥后復發風險、預測HCC的發生與復發等方面。為了確認CHB的功能性治愈，需要對HBcrAg進行更高靈敏度的檢測，但目前血清HBcrAg檢測技術尚未成熟，仍處于探索階段，需要更多的臨床實踐來驗證。