不同篩查方法在糖尿病視網膜病變分期診斷中的應用價值

鄭東波

（江西省撫州市東鄉區人民醫院 撫州 331800）

2 型糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病高度特異性的微血管并發癥，也是最常見的慢性并發癥之一[1]。DR 發病初期臨床癥狀隱匿，大部分患者呈突發性致盲，且現階段臨床針對增殖期DR 患者缺乏特效的挽救視力的高效治療手段，因此，減少糖尿病性致盲的重點在于盡早發現無癥狀的DR，獲取自身眼底情況，從而大大提高治療的主動性，使患者在失明前得到有效治療，有效防止DR 病情的發生發展[2~3]。相關研究指出，免散瞳眼底照相法在DR 早期篩查中具有重要意義，檢查獲取的圖片具有高分辨率、可保存、可共享，具有簡便、經濟、客觀等優勢[4]。本研究選取疑似2 型DR 患者60 例為研究對象，分別采用免散瞳眼底照相法、眼底熒光造影法對DR患者進行眼部檢查以確定病變分期，觀察免散瞳眼底照相法的診斷效能，旨在提高2 型DR 的早期檢出率。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員批準（倫理審批號：2020138）。選取2020 年9 月至2022年6 月東鄉區人民醫院收治的疑似DR 患者60 例（共計患眼100 眼）為研究對象，其中男32 例，女28例；年齡 50~77 歲，平均（56.96±3.15）歲；2 型糖尿病病程3~15 年，平均（7.25±2.15）年。納入標準：均合并2 型糖尿病基礎疾病，且符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]中相關診斷；未合并其他心腦血管并發癥；患者均知曉本研究內容并簽訂同意書。排除標準：入組前1 個月內伴視網膜病變治療史，如視網膜激光治療、玻璃體腔內注藥術等；伴糖尿病急癥；伴眼底其他病變影響檢查結果，如屈光介質混濁；過敏體質；長期服用激素或損傷腎臟代謝藥物；依從性差或正在服用康精神疾病類藥物；合并高血壓病史。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與藥物 儀器：日本NIDEK AFC-330免散瞳眼底照相機；日本CANON 數字眼底照相機CX-1。復方托吡卡胺滴眼液（國藥準字J20180051）備用。

1.2.2 檢查準備 登記所有研究對象的醫療信息，如姓名、年齡、聯系方式等，詳細詢問患者既往眼部癥狀、疾病史、治療史等，并進行常規眼部檢查，檢查視力情況并驗光，幫助獲得最佳矯正視力。

1.2.3 眼底熒光造影法檢查方法 檢查開始前詢問患者有無心腦血管疾病、肝腎功能情況、血壓控制等，確定無檢查禁忌證后，詳細告知患者眼底熒光造影檢查方法的相關風險，并讓患者簽訂同意書。告知患者滴眼液點眼后6 h 左右可出現視物模糊、微光等不適癥狀，此時使用復方托吡卡胺眼液滴眼3 次，經肘前靜脈注入20%熒光素鈉3~5 ml，4~5 s 內注射完畢，觀察5 min，詢問患者有無胃腸道不適、胸悶、頭暈等不適癥狀，若患者自覺良好后立即開始拍攝并計時，4 個象限包括眼底均完成5~7 個視野的拍攝。若患者稀釋熒光素鈉過敏試驗陰性，劑量設定標準為10~20 mg/kg。

1.2.4 免散瞳眼底照相法檢查方法 調節檢查室內的光線，亮度以無法閱讀報紙為主，患者進入暗室后先適應5 min，采用日本NIDEK AFC-330 免散瞳眼底照相機，以視盤、黃斑為中心拍攝眼底后極部彩色照片，拍攝范圍45°視角。待休息10 min 左右瞳孔恢復至原有狀態時，拍攝另一只眼部照片，將照片傳至電腦，要使得拍攝的所有彩色照片均可讀片方成功，觀察讀片結果給出專業診斷，最終出示專業報告。納入對象的眼底熒光造影法與免散瞳眼底照相法檢查均由同一組操作者完成。

1.2.5 2 型DR 評估標準 參照文獻[6]中相關判定標準。無DR：檢查未見DR 眼底病變；輕度非增生型DR：檢查結果僅表現為微動脈瘤；中度非增生型DR：可見微動脈瘤，但病變程度還未至重度非增生型DR；重度非增生型DR：（1）任何一個象限中出現＞20 個的視網膜內出血，（2）≥2 個象限可見明顯的靜脈串珠樣改變，（3）≥1 個象限視網膜內微血管異常，出現上述3 項中的任何一項即可判定為重度非增生型DR；增生型DR：已經形成新生血管、視網膜前出血、玻璃體積血，出現上述任何一種癥狀即可判定為增生型DR。

1.2.6 圖像判定方法 所有患者檢查結果均由眼科專業醫師盲閱，若出現分歧，商榷無果后，邀請更高資歷的眼科專家進行判讀，并參照其閱讀意見。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件處理數據，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，本研究將眼底熒光造影法檢查結果作為金標準，進行一致性Kappa 檢驗，以K值評價免散瞳眼底照相法檢查與眼底熒光造影法檢查結果的一致性（K值≥0.74 提示一致性好，K值為0.4~0.74 提示一致性一般，K值＜0.4 提示一致性差），檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 眼底熒光造影法檢查結果 60 例疑似DR 患者（100 患眼）中，經眼底熒光造影法檢查顯示無DR 25 眼，DR 75 眼（其中包括輕度非增生型DR 32 眼，中度非增生型DR11 眼，重度非增生型DR 17 眼，增生型DR 15 眼）。將無DR 研究對象視為陰性，其余非增生型DR 與增生型DR 均視為陽性。

2.2 免散瞳眼底照相法檢查結果 免散瞳眼底照相法檢查結果顯示，無DR 28 眼，DR 72 眼，靈敏度為 93.33%（70/75），特異度為 80.00%（20/25），陽性預測值為97.22%（70/72），陰性預測值為71.43%（20/28），準確率為90.00%（90/100）。將眼底熒光造影法結果作為金標準，免散瞳眼底照相法的K 值為0.804，一致性好。見表1。

表1 免散瞳眼底照相法檢查診斷DR 的效能（例）

2.3 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 分期效能 免散瞳眼底照相法診斷輕中度DR 的靈敏度為 88.37%（38/43）、特異度為 93.75%（30/32）、陽性預測值為95.00%（38/40）、陰性預測值為85.71%（30/35）、準確率為90.67%（68/75）。免散瞳眼底照相法檢查輕中度DR 的K 值為0.811，一致性好。見表2。

表2 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 效能（例）

2.4 免散瞳眼底照相法檢查診斷重度DR 分期效能 免散瞳眼底照相法診斷重度DR 的靈敏度為82.35%（14/17）、特異度為 98.28%（57/58）、陽性預測值 為 93.33%（14/15）、 陰 性 預 測 值 為 95.00%（57/60）、準確率為94.67%（71/75）。免散瞳眼底照相法檢查重度DR 的K 值為0.841，一致性好。見表3。

表3 免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 效能分析（例）

2.5 免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 分期效能 免散瞳眼底照相法檢查增生型DR 的靈敏度為 86.67%（13/15）、特異度為 98.33%（59/60）、陽性預測值為92.86%（13/14）、陰性預測值為96.72%（59/61）、準確率為96.00%（72/75）。免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 的K 值為0.872，一致性好。見表4。

表4 免散瞳眼底照相法檢查診斷增生型DR 效能（例）

3 討論

DR 發病率呈逐漸上升趨勢，且很多糖尿病患者缺乏DR 相關認知，使其早期檢出率較低，而DR病情嚴重可直接損傷患者視功能，出現新型失明等不良后果，給患者家庭和社會的造成負擔[7~8]。因此提高DR 早期檢出率尤為必要。

眼底熒光造影法是臨床慣用檢查DR 方法且將其作為診斷金標準，但伴隨臨床各種儀器及其診斷技術的不斷拓展發現，眼底熒光造影法操作繁冗，醫師主觀性較強，且對臨床操作者要求極高，且作為一種侵入性檢查，風險較高，尤其是開展人群全身素質要求相較嚴格，如心臟病變、腎功能衰竭等人群不可開展此項檢查[9]。本研究結果顯示，免散瞳眼底照相法檢查的K 值為0.804，提示免散瞳眼底照相法檢查在2 型DR 患者中診斷效能理想。免散瞳眼底照相法采用數字化成像技術，圖像質量高，可為疾病檢查提供科學的影像學信息參考[10~11]。免散瞳眼底照相法診斷DR 優勢主要表現為：免散瞳可有效避免誘發視物模糊、青光眼、畏光等不適癥狀發生風險，還可縮短檢查時間；檢查照片可傳至電腦保存，利于醫師對患者講解病情、健康宣教、疾病普及等，幫助患者直觀、清晰了解自身病情，對提高治療依從性與疾病重視度，增強疾病認知有重要意義；圖像可保存，對后期患者病情對比、觀察、治療等提供影像學參考；檢查結果可資源共享，利于遠程會診操作；操作簡便、快捷，且針對糖尿病病程長、白內障術后等患者，一定程度上拓寬了篩查范圍[12]。本研究結果還顯示，免散瞳眼底照相法檢查診斷輕中度DR 分期的 K 值為 0.811，診斷重度 DR 分期的 K 值為0.841，診斷增生型DR 分期的K 值為0.872。提示免散瞳眼底照相法在DR 患者分期中也具有較高的診斷一致性。但免散瞳眼底照相法在新生血管與視網膜內微血管異常篩查中的檢出率較低，故臨床應嚴格評估患者自身情況，必要時開展眼底熒光造影法檢查進一步核實，提高臨床診斷準確度。

綜上所述，免散瞳眼底照相法可顯著提高2 型DR 患者檢出率，且對DR 分期也具有較好的診斷效能，臨床對可疑DR 患者可及時開展免散瞳眼底照相法提高檢出率，為臨床相關疾病早期診療提供科學的參考依據。