盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋治療中老年女性壓力性尿失禁的療效觀察

莊惠萍 林萍萍 陳輝瓊

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性中最常見的尿失禁亞型，被定義為在努力活動（例如在體育活動期間）或打噴嚏或咳嗽時不自主地漏尿[1]，其患病率為24.8%[2-3]。物理治療是尿失禁（urinary incontinence，UI）保守治療的重要組成部分[4]。盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）在用于治療SUI的物理治療方法中脫穎而出[5]。盆底肌肉康復(fù)的科學(xué)基礎(chǔ)是由一位美國婦科醫(yī)生阿諾德凱格爾創(chuàng)立的，他在1950年代發(fā)表了一項長達(dá)15年的研究結(jié)果，該研究涵蓋了對UI患者進(jìn)行盆底鍛煉的情況[6]。凱格爾指出，系統(tǒng)性的肌肉活動導(dǎo)致肌肉的質(zhì)量比不活動時少4倍，因此它是改善肌肉解剖和功能障礙的最佳方法。受損肌肉的收縮片段的系統(tǒng)性活動改善了它們的協(xié)調(diào)性。當(dāng)腹內(nèi)壓力增加時，這有助于更好地壓迫尿道，比如運動時，正確進(jìn)行盆底肌鍛煉，尤其是在感覺運動訓(xùn)練課程中，可以恢復(fù)肛提肌的本體感覺[7]。但是關(guān)于PFMT，超過30%的女性在進(jìn)行PFMT時無法正確收縮骨盆底肌肉[8]。考慮到這些不利因素，有必要找到侵入性更小、更舒適、更可操作且相當(dāng)有效的療法，其中一種替代療法可能是電生物反饋，美國國立指南建議將其用于治療無法主動收縮盆底肌肉的SUI患者[9]，患者陰道中放置電極，可以刺激陰部神經(jīng)，導(dǎo)致盆底肌肉收縮并防止不自主的尿漏[10]。本研究是通過在陰道周圍或骶骨區(qū)域表面上的電極施用的電針，需要將針刺入雙側(cè)腧穴靠近第三骶孔（the third sacral hole，TSH）和尾骨末端（end of the tail bone，ETTB），然后將電極橫向連接到雙側(cè)穴位的針柄上，通過BL33刺激S3神經(jīng)，通過BL35刺激陰部神經(jīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年1—12月于某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的80例尿失禁患者，采用方便抽樣法，分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于50歲[11]；（2）參照《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布指南：女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）臨床診斷為壓力尿失禁和尿漏[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅患有急迫性尿失禁；（2）檢查時脫垂大于2期（用力時處女膜下方＞1 cm）、在要求時在指檢時無法收縮盆底肌肉[13]；（3）在之前接受過PFMT正式指導(dǎo)的參與者；（4）在過去6個月內(nèi)懷孕或分娩；（5）正在接受盆腔癌治療，曾患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于認(rèn)知障礙、對鎳過敏或敏感；（6）參與其他尿失禁研究而無法提供知情同意。所有參與者簽署書面的知情同意，倫理批號：院醫(yī)倫（2022）24號。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組的參與者都獲得了研究小組參與（經(jīng)驗豐富的康復(fù)治療師、護(hù)士或其他接受過干預(yù)實施培訓(xùn)的失禁臨床醫(yī)生）。康復(fù)師評估了盆底肌肉，教授了正確的鍛煉技巧，制定了在家中遵循的個性化PFMT計劃，并以康復(fù)手冊、視頻等多種方式呈現(xiàn)給患者，有助于患者理解掌握（目標(biāo)是每天進(jìn)行3組鍛煉，記錄在康復(fù)手冊中）。必要時提供膀胱和腸道管理信息和生活方式建議。此外，該組的患者可在門診與預(yù)約時使用相同的生物反饋設(shè)備相同的生物反饋設(shè)備，供他們在出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。這些設(shè)備存儲了使用信息，參與者在他們的鍛煉日記中記錄了生物反饋設(shè)備的使用情況。對于每個參與者，護(hù)士記錄了年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、出生次數(shù)和分娩類型以及尿失禁類型和嚴(yán)重程度[使用與泄漏頻率和體積有關(guān)的2個國際尿失禁咨詢問卷簡表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）問題]。這些婦女使用膀胱日記記錄3 d內(nèi)的基線尿漏。參與者在干預(yù)前、8周及12周完成了問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者日均尿失禁次數(shù)、國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分及12周患者的生活質(zhì)量。

1.3.1 日均尿失禁次數(shù) 干預(yù)前指導(dǎo)患者記錄尿失禁次數(shù)，本研究也設(shè)計了患者專用記錄本，記錄每天失禁次數(shù)，3 d為一個單位，總次數(shù)除以3，第8周同此記錄[14]。

1.3.2 國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分 國際尿失禁咨詢問卷簡表（ICIQ-UI SF）用于主觀評估泌尿系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度，其內(nèi)在一致性信度為0.71，重測信度為0.71～0.96[15]，分?jǐn)?shù)范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高，排尿困難的癥狀就越多。

1.3.3 生活質(zhì)量 本研究中女性患者生活質(zhì)量評估采用尿失禁生活質(zhì)量量表（incontinence-quality of life，I-QOL）評估生活質(zhì)量，克朗巴赫系數(shù)0.94，重測信度0.93[16]，共包含22個題目，最低分0分，最高分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata SE 14.1版（Stata Corp，College Station，TX）進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。

1.5 質(zhì)量控制

進(jìn)行研究前，培訓(xùn)小組成員了解本次研究的主要內(nèi)容及問卷收集方法，小組成員由研究者考核后通過后參與研究，小組成員向患者解釋說明后患者及其家屬充分理解本次研究內(nèi)容并充分接受，問卷的收集及錄入均有2名護(hù)理研究生完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日均尿失禁次數(shù)

兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)4周兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在干預(yù)8、12周時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這有可能是因為短期的治療難以取得顯著的治療效果，患者12周時，產(chǎn)生了明顯療效，見表2。

表2 兩組患者日均尿失禁次數(shù)比較（次， ±s）

表2 兩組患者日均尿失禁次數(shù)比較（次， ±s）

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2.2 兩組患者國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分比較

兩組患者3個時間點國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分，并不全都符合正態(tài)分布，因此，選擇廣義估計方程（generalized estimating equation，GEE）研究兩組患者在干預(yù)4周、干預(yù)8周、干預(yù)12周3個時間點的得分情況。結(jié)果顯示：組間效應(yīng)（Wald=24.206，P＜0.001），說明不考慮治療方式的情況下，兩組患者治療效果會隨著時間的變化而產(chǎn)生改變；在時間效應(yīng)方面（Wald=25.721，P＜0.001），說明不考慮時間因素，不同的治療方式也會影響患者恢復(fù)效；在交互效應(yīng)方面（Wald=30.213，P＜0.001），說明時間和干預(yù)方式均會影響患者的治療效果。見表3。

表3 兩組患者國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分比較（分，±s）

表3 兩組患者國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表評分比較（分，±s）

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2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組患者生活質(zhì)量在干預(yù)前、干預(yù)4周組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8、12周差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且干預(yù)組患者生活質(zhì)量得分干預(yù)對照組。這表明，隨著患者癥狀的改善，患者短期生活質(zhì)量也得以逐步提高。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

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3 討論

尿失禁的總體患病率在60歲以下的女性中為20%，在80歲以上的女性中為44%。年齡增長與兩種形式的失禁（壓力和沖動）高度相關(guān)[19]。大多數(shù)循證指南[19]建議將行為干預(yù)作為治療壓力

性尿失禁患者的一線方法；然而，患者依從性差并且難以執(zhí)行。由于失禁的高發(fā)生率已被證明隨著年齡的增長而增加，因此，有必要為該類患者開發(fā)有效和安全的非手術(shù)療法。國際婦產(chǎn)科學(xué)會也建議關(guān)注患有尿失禁的老年人。當(dāng)前有學(xué)者通過藥物、電針刺激、穴位貼敷、中藥療法等方法治療尿失禁[6]，但都需要進(jìn)一步

的大規(guī)模研究來提供更明確的證據(jù)并探索潛在的機(jī)制，并且存在治療費用高昂、見效緩慢、患者心理難以接受等問題。本研究者結(jié)合上述問題，盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋應(yīng)用于中老年女性壓力性尿失禁中，縮減患者成本，提高患者療效，減輕患者痛苦。

同時，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，至少3個月的有監(jiān)督的盆底肌肉訓(xùn)練（PFMT）是壓力和混合UI的一線治療方法[3]。PFMT涉及定期練習(xí)重復(fù)自愿盆底肌肉收縮，并且對肌肉產(chǎn)生明顯訓(xùn)練效果。PFMT計劃的目的是增加肌肉力量，增加肌肉體積，從而改善結(jié)構(gòu)支撐；增加收縮耐力；改善肌肉靜息狀態(tài)；通過改善肌肉纖維的神經(jīng)功能和特性來改善肌力，并提高對身體姿勢的認(rèn)知意識以及盆底的放松狀態(tài)。此外，PFMT計劃涉及收縮和放松盆底肌肉的指導(dǎo)，以改善協(xié)調(diào)性和功能使用，來增加腹壓。生物反饋通常被認(rèn)為是一種基于證據(jù)的行為改變技術(shù)。PFMT聯(lián)合該方法，肌肉活動產(chǎn)生的電活動以微伏記錄，并顯示為患者和治療師查看的視覺或聽覺信號。在PFMT康復(fù)中，內(nèi)部陰道探頭通過表面記錄來自盆底肌肉的電信息，探頭通過電纜連接到生物反饋單元，顯示器提供肌肉收縮和放松效果，允許監(jiān)測力量、耐力。因此，PFMT與生物反饋介導(dǎo)的PFMT治療壓力UI的有效性和患者短期生活質(zhì)量高于對照組，并且，同其他研究方法相比，PFMT與生物反饋聯(lián)合，成本低廉，無創(chuàng)治療，不良反應(yīng)輕，因此，患者及其家屬接受程度較高，易于在臨床推廣。

綜上所述，PFMT與生物反饋介導(dǎo)的PFMT治療壓力UI，可以改善尿失禁患者癥狀，提高生活質(zhì)量。在后續(xù)研究中，研究者將進(jìn)一步討論患者的心理狀況和追蹤患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，為臨床治療提供參考依據(jù)。