基于“陽虛陰結”病機探討溫陽法在前列腺癌中的應用

劉德果 李姿蓉 郭晨璐 胡金輝 陳其華

〔摘要〕 基于“陽虛陰結”病機探討溫陽法治療前列腺癌的臨床思路及經驗，認為“陽虛陰結”是前列腺癌的基本病機，提出“溫陽化氣”為前列腺癌的治療總綱。在臨證治療前列腺癌時應“溫陽化氣”，消除陰翳，溫陽抑陰，促陽化氣，使人體“陽化氣”功能得以正常發揮，同時需依據疾病階段、變證兼證、證候虛實，辨證選藥，隨證治之，以提高臨床治療效果。

〔關鍵詞〕 前列腺癌;陽虛陰結;溫陽法;溫陽化氣

〔中圖分類號〕R273? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.024

Discussion on application of warming Yang method in prostate cancer based on

"Yang deficiency and Yin stagnation" pathogenesis

LIU Deguo1，2， LI Zirong1， GUO Chenlu2， HU Jinhui2， CHEN Qihua2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Based on the pathogenesis of "Yang deficiency and Yin stagnation"， this article discusses the clinical thinking and experience of warming Yang method in the treatment of prostate cancer. It is believed that "Yang deficiency and Yin stagnation" is the basic pathogenesis of prostate cancer. It is proposed that "warming Yang and transforming Qi" is the general treatment of prostate cancer. In the clinical treatment of prostate cancer， "warming Yang and transforming Qi"， "eliminating Yinyi"， "warming Yang restraining Yin"， "promoting Yang Qi" should be used， so that the function of "Yang transforming Qi" can be exerted normally. At the same time， drugs should be selected based on syndrome differentiation according to the stage of the disease， change of syndrome and concurrent syndrome， deficiency and excess of syndrome， and treated with syndrome， so as to improve the clinical treatment effect.

〔Keywords〕 prostate cancer; Yang deficiency and Yin stagnation; warming Yang method; warming Yang and transforming Qi

前列腺癌是男性發病率最高的泌尿系統惡性腫瘤，但現階段并無確切有效的治療手段[1]。中醫古籍并無前列腺癌相關記載，但結合其具體臨床表現及病機可歸于“癃閉”“尿血”“癥瘕”等疾病[2]。前列腺癌發病多因情志失調、飲食勞倦等傷及臟腑，脾腎陽氣虛衰，痰、瘀、毒蓄積下焦精室而成。本研究團隊在前期臨床研究中發現，溫陽法治療前列腺癌有較好的療效[3]。為求證前列腺癌發生之根源，本研究團隊基于《素問·陰陽應象大論》中“陽化氣，陰成形”理論，認為“陽虛陰結”病機為前列腺癌的基本病機，陽虛化氣無力，陰寒凝聚成形，本病是“陽虛”化氣不及造成“陰結”成形太過的結果。鑒于此，從“陽虛陰結”病機出發，探討前列腺癌的發病機制及溫陽法在前列腺癌治療中的應用。

1 前列腺癌的病因病機

《素問·陰陽應象大論》記載：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，此處為“陽虛陰結”病機之由來，明代醫家張介賓注釋道：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。人體的新陳代謝及各類生命活動的正常運行均依賴于“氣化”，陽氣無形而主“動”，陽動而散，故可化氣，產生防御、溫煦、推動等生理作用維持正常的生命活動;而陰氣有形而主“靜”，陰靜而凝，故能成形。人體陰陽二氣的“化氣”與“成形”始終處于動態平衡狀態，一旦陽虛“化氣”失常，動態平衡被打破，“陰成形”呈現優勢發展，以過度“成形”的病理狀態表現出來導致疾病發生。明代醫家馬蒔通過《素問》《靈樞》互證對其注釋：“陽化萬物之氣，吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”“陽化氣”的正常運行，人體氣機升降有序，生命才可生生不息[4]。“陽化氣”描述的是人體各項生理功能的發揮，“陰成形”描述的是人之形質和其產生的各種變化，人體的生命活動是“陽化氣”和“陰成形”協調統一的結果。

前列腺癌為有形之癌瘤，“積者，陰氣也”，前列腺癌患者在臨床上往往較易出現四肢厥冷、麻木乏力、盜汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困難等癥狀，均為癌瘤損傷脾腎之陽氣，陽虛陰結之象。前列腺癌辨證應屬于陰證，“陽虛”化氣不及導致的水濕、血瘀、痰濁等病理產物難以及時祛除，終致“陰成形”太過，“陽虛陰結”，表現為各種有形之邪毒積聚，邪郁下焦精室，終致癌瘤發生。正如《諸病源候論·寒疝積聚候》云：“積聚者，由寒氣在內所生也，血氣虛弱，風邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也”以及《醫宗必讀·積聚》記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，均為“陽虛”所致“陰結”太過，日久成疾的過程。

前列腺癌的發生與脾腎二臟最為密切[5]。腎為先天之本而主藏精，脾為后天之本而主運化，“陽虛”化氣不及導致脾腎二臟代謝氣血津液異常，水濕痰濁叢生，阻滯氣機，氣滯血瘀，終結于下焦精竅，發為本病。《外科啟玄·明瘡瘍當分三因論》曰：“人有七情，喜怒憂思驚恐悲，有一傷之，臟腑不和，營氣不從，逆于肉理，則為癰腫。”古熾明等[6]對前列腺癌的發生機制進行研究，其結果表明，前列腺癌形成是癌癥細胞增殖失于調控，分化無度，是從量變到質變的病理過程。由中醫學角度分析，“陽虛”氣化不及則“陰結”太過，細胞在各種病理產物的刺激下畸形生長，終致癌癥細胞失于調控，分化無度，無限增殖，與現代醫學對前列腺癌的認識一致[7]。因此，本研究團隊認為“陽虛陰結”是前列腺癌的基本病機，是對前列腺癌本質和病機的高度概括，“溫陽化氣”之溫陽法為治療前列腺癌的基本治療大法。

2 溫陽法在前列腺癌中的應用

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”各項生命活動均為人體的氣化運動，而氣化運動本質就是“化氣”與“成形”，生命活動的正常運行，離不開“陽化氣”“陰成形”之間的協調統一，但其中需強調“陽化氣”在人體生命活動中的主導作用。所謂“陽主陰從，陽統乎陰”，陽氣衰敗，百病叢生，各項生理功能減退，“陰結”太過，終發為疾，因此，需以“溫陽化氣”之溫陽法消除陰翳。溫陽法源自經方扶陽九法，扶陽醫學以“扶陽”“溫陽”為中心，其主要作用為溫陽抑陰、促陽化氣，與前列腺癌“陽虛陰結”病機緊密契合。陽氣既已升發，若晨曦之陽光消融冰雪，祛除陰翳，使陰寒、痰濁、瘀毒更無滯停之處，則“陰靜而凝”之癌瘤自消，此即為“陽化氣”。正如《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”故“溫陽化氣”之溫陽法為治療前列腺癌的治療總綱，同時需依據疾病階段、變證兼證、證候虛實，辨證選藥、隨證治之，以期效若桴鼓。

此外，前列腺癌應屬“本虛標實”，在臨床上雖可偶見前列腺癌患者出現煩渴引飲、小腹脹滿、癃閉不通等“實”證表現，但仔細端詳，其既為有形之病邪，必不出“陽虛”化氣不及、“陰結”成形太過之范疇，實證表現實為“真虛假實”。治療癌癥，清代名醫鄭欽安主張以“溫補氣血，陽和化氣”，其在《醫理真傳·答陽虛證問答》論述甚詳：“陽者陰之主也。陽氣流通，陰氣無滯……陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”由“陽虛陰結”病機，前列腺癌臨證時應以溫陽法消除陰翳，促陽化氣，使“陰結”太過之病理產物得以氣化消散。盧崇漢著《溫陽講記》云：“病在陽者，溫陽抑陰;病在陰者，用陽化陰”，即為此理。溫陽法應貫穿前列腺癌治療的全過程，以“溫陽”為本，祛邪為先，視不同患者辨證之寒熱虛實，隨證治之，體現祛邪而不傷正，溫陽而不留邪。采用溫陽法治療前列腺癌應根據患者不同的病程階段、臨床表現而結合不同的治療原則，如溫陽燥濕健脾、溫陽活血祛瘀、溫陽化痰散結等，現將以上治法分述之。

2.1? 溫陽燥濕健脾

《景岳全書·積聚·論治》云：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病。”闡述了正氣及脾腎二臟在惡性腫瘤發生過程中的重要地位[8]。前列腺癌的整體辨證，應以脾腎陽虛、正氣不足為主。“陽虛陰結”往往由虛致病，又由病致虛，反復循環，虛實夾雜，以虛為主。衛氣行于外，為水谷之悍氣所生，脾健則衛旺;若機體陽氣不足，脾失健運，水濕內生，氣血生化乏源，衛外失固，易為邪毒趁虛而入;脾又主運化，陽氣足可溫煦脾陽，則氣血生化有源，正氣得復。目前，諸多研究表明，脾腎陽虛患者往往伴隨著機體免疫系統功能低下[9-10]。故“溫陽燥濕健脾”是治療前列腺癌的重要治療原則，臨證時常以肉蓯蓉、鹿角膠、補骨脂、淫羊藿、菟絲子等溫陽類藥物佐以白術、茯苓、蒼術、厚樸等燥濕健脾類藥物治療前列腺癌，以求中焦脾土得運，陽氣得升，水濕痰濁自化。

2.2? 溫陽活血祛瘀

《素問·調經論》記載：“人之所有者，血與氣耳。”血為陰，氣為陽，氣血為組成人體的最基本物質[11]。氣血循行于脈內，生生不息，溫煦機體，推動各項生理活動，以保證正常的生命活動。氣虛日久，必損及陽，陽虛為氣虛之漸;血為氣母，血虛則損及氣，且血為陽氣載體，血虛又多伴隨有陽氣外泄，可表現為面色[白][光]白、形寒肢冷、瘀血刺痛等癥狀。氣血互成互化，生理病理相通，氣滯血瘀往往并存。清代醫家王清任云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”詳細論述了血瘀和積聚癥瘕之間的相關性。《素問·至真要大論》論述活血祛瘀治療疾病[12]：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”《醫學真傳·心腹痛》云：“通則不痛……調氣以和血，調血以和氣，通也。”鑒于此，結合前列腺癌之病因病機和臨床表現，在前列腺癌的治療中常常運用“溫陽活血祛瘀”之法，多采用五靈脂、蒲黃、桃仁、水蛭、三棱、莪術等藥物以疏通血脈，令氣血調達，陽氣得復，陰結得消。

2.3? 溫陽化痰散結

金元四大家之一朱震亨認為：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”痰濁為素體陽氣不足，脾失健運，水谷精氣難以上輸下達，水聚為濕，濕聚為痰，亦是導致前列腺癌發生的病理因素[13]。漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故治療前列腺癌亦多用到“溫陽化痰散結”，常以溫陽類藥物佐以半夏、膽南星、瓜蔞、甘草、麻黃等化痰散結之藥物，以求扭轉“陽化氣”不及、“陰成形”太過生成痰濁結節之弊，正如清代醫家張秉成所云：“非有形精血之屬難收速效，無溫中散寒之品不能直入其地，以成其功”[14]。

3 醫案舉隅

王某，男，70歲。2018年8月體檢發現前列腺腫物，行前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）結果：15.34，于2018年9月3日在中南大學湘雅醫院行前列腺穿刺活檢，常規病理示前列腺癌，同時核磁共振增強檢查提示雙側髖骨部多發轉移。當時予放療+內分泌治療。經上述治療后患者自覺髖部及恥骨處時常刺痛，夜晚更甚，可見畏寒肢冷，神疲勞倦，面白乏力，大便稀溏，小便頻但艱澀難出。經人介紹于2019年3月1日在本院就診。當時患者除上述癥狀外，伴有失眠多夢，納差，腹部墜脹感，語聲低微，活動受限，舌色黯淡，苔白，少量黑色斑塊，舌下少量瘀點，脈沉細。指診：患者前列腺中央溝模糊近消失，可觸及質硬結節。中醫診斷：癥瘕;辨證屬脾腎陽虛、寒凝血瘀。治宜溫陽散寒、祛瘀通絡。方以溫陽補腎湯合失笑散加減：肉蓯蓉15 g，鹿角膠15 g，五靈脂8 g，蒲黃8 g，補骨脂15 g，淫羊藿15 g，黃芪20 g，人參10 g，麻黃10 g，干姜10 g，半枝蓮15 g，肉桂10 g，山藥15 g，全蝎5 g，制附片10 g，菟絲子15 g，白花蛇舌草15 g，澤瀉12 g，石斛12 g，甘草10 g。共14劑，日1劑，水煎煮，分兩次溫服。繼續進行去勢治療。

二診：2019年3月15日。患者精神較初診明顯好轉，自訴畏寒肢冷，神疲勞倦，面白乏力，腹部墜脹等癥狀較前緩解，納寐較前好轉，活動受限較前減輕，小便頻次減少，尿清，但艱澀難出同前，髖部及恥骨區脹痛，刺痛減輕，大便可，舌脈同前，但舌下瘀點較前減少。復查PSA 0.356。守前方加杜仲15 g，續斷15 g以補肝腎強筋骨，加制南星10g以通絡止痛。共14劑，煎服法同前。同時繼續進行去勢治療。

三診：2019年3月29日。患者畏寒肢冷，面白乏力，腹部墜脹癥狀基本消失，神疲勞倦及小便艱澀難出明顯好轉，髖部及恥骨區脹痛明顯緩解，偶覺刺痛，活動受限明顯減輕，舌稍暗、苔薄白，舌下脈絡瘀點基本消失，脈細。復查PSA 0.086。此時患者下焦瘀毒多數祛除，主要矛盾為正虛，即“陽化氣”功能不及，治以補脾益腎，調整陰陽，予肉蓯蓉15 g，鹿角膠15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，桑寄生15 g，威靈仙15 g，黃芪15 g，黃精15 g，白花蛇舌草15 g，牛膝12 g，姜黃12 g，枸杞子15 g，麥冬20 g，甘草9 g，骨碎補15 g，全蝎5 g，丹參15 g，共30劑，日1劑，水煎服，1日2次，1月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。

按：前列腺癌癥狀早期較為隱匿，及至中晚期相關癥狀顯現，多為前列腺癌瘤增殖進而影響排尿出現各類臨床癥狀，常表現為有尿意而尿難以排出、癃閉、尿失禁、尿血、血精，若出現前列腺癌骨轉移往往發生骨骼疼痛、甚至出現脊髓壓迫、病理性骨折等不良情況，嚴重影響患者生活質量，同時亦有性功能障礙、乳房女性化、胃腸道反應等并發癥。本例患者前列腺癌伴骨轉移屬疾病晚期，首診以脾腎陽虛為本，以瘀毒久積、陽虛寒凝、邪郁下焦為標，處方以溫陽補腎湯合失笑散加減，治以溫陽扶正、散寒祛瘀通絡，采用諸多溫陽類藥物升舉陽氣，激活其“陽化氣”功能，使陰翳得消，同時配伍全蝎、五靈脂、蒲黃化瘀散結，予黃芪、石斛等顧護胃之陰液，全方體現扶正不留邪，祛邪不傷正。二診時患者部分癥狀已有改善，舌下瘀點較前減少，考慮陽氣稍復，患者已存在骨轉移，守前方加杜仲、續斷以補肝腎強筋骨，加制南星以通絡止痛，減輕癌瘤破壞骨質;三診時患者諸多癥狀有較明顯的改善，此時患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾為正虛，治以補脾益腎，調整陰陽。同時患者每次就診均檢查PSA，經中醫藥辨治后其PSA數值持續降低，亦未發生雄激素抵抗情況。在“陽虛陰結”病機的指導下，在辨治上重視整體辨證與溫陽化氣，不僅緩解了前列腺癌患者的臨床癥狀，同時改善其機體耐受性，緩解治療造成的不良反應，顯著提升其生活質量。

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