內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合閉式胸膜活檢術(shù)在不明原因胸腔積液中的臨床診斷價值

耿立惠

[摘要] 目的 觀察內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合閉式胸膜活檢術(shù)在不明原因胸腔積液中的診斷價值。 方法 對2016年6月至2019年6月江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院的150例胸腔積液患者行閉式胸膜活檢術(shù)和胸腔積液細胞學等檢查，不能明確診斷者內(nèi)科胸腔鏡檢查。 結(jié)果 150例胸腔積液患者有44例找到腫瘤細胞，其中3例細胞數(shù)太少無法明確病理類型，胸腔積液細胞學陽性率27.3%（41/150）。150例胸腔積液患者均行閉式胸膜活檢術(shù)，其中33例結(jié)核性胸膜炎，38例惡性腫瘤，閉式胸膜活檢術(shù)陽性率47.3%（71/150）。閉式胸膜活檢術(shù)聯(lián)合胸腔積液細胞學陽性率66.0%（99/150）。51例患者內(nèi)科胸腔鏡檢查，其中21例結(jié)核性胸膜炎，28例惡性胸腔積液，1例炎性胸腔積液，1例未明確診斷，內(nèi)科胸腔鏡陽性率98.0%（50/51）。惡性胸腔積液組外周血CEA、胸腔積液CEA、胸腔積液CEA/血CEA比值高于結(jié)核性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;結(jié)核性胸腔積液組ADA高于惡性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。閉式胸膜活檢術(shù)和內(nèi)科胸腔鏡檢查均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 對于原因不明的滲出性胸腔積液，胸腔積液細胞學和胸膜活檢應(yīng)作為常規(guī)診斷手段;內(nèi)科胸腔鏡作為補充，提高診斷陽性率。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科胸腔鏡;閉式胸膜活檢術(shù);胸腔積液細胞學;不明原因胸腔積液

[中圖分類號] R561.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0025-04

Clinical diagnostic value of medical thoracoscopy combined with closed pleural biopsy in unexplained pleural effusion

GENG Lihui

Department of Respiration， Suqian First People′s Hospital in Jiangsu Province， Suqian? ?223800， China

[Abstract] Objective To observe the diagnostic value of medical thoracoscopy combined with closed pleural biopsy in unexplained pleural effusion. Methods From June 2016 to June 2019， 150 patients with pleural effusion underwent closed pleural biopsy in Suqian First People′s Hospital in Jiangsu Province， cytological examination of pleural effusion， and those who could not be diagnosed definitely underwent medical thoracoscopy. Results Tumor cells were found in 44 of 150 patients with pleural effusion， among which the number of cancer cells in 3 patients was too small to identify the pathological type. The positive rate of cytology in pleural effusion was 27.3% （41/150）. All 150 patients with pleural effusion underwent closed pleural biopsy， of which 33 were tuberculous pleuritis and 38 were malignant tumors. The positive rate of closed pleural biopsy was 47.3% （71/150）. The positive rate of closed pleural biopsy combined with pleural effusion cytology was 66.0%（99/150）. 51 patients underwent medical thoracoscopy， among which 21 were tuberculous pleurisy， 28 were malignant pleural effusion， 1 was inflammatory pleural effusion and 1 was not diagnosed definitely. The positive rate of medical thoracoscopy was 98.0% （50/51）. The ratio of Peripheral blood CEA， pleural effusion CEA and pleural effusion CEA/blood CEA in malignant pleural effusion group was higher than that in tuberculous pleural effusion group， and the difference was statistically significant （P<0.001）. ADA in tuberculous pleural effusion group was higher than that in malignant group， the difference was statistically significant （P<0.001）. No serious complications occurred in closed pleural biopsy and medical thoracoscopy. Conclusion For exudative pleural effusion of unknown cause， pleural effusion cytology and pleural biopsy should be routine diagnostic methods. Medical thoracoscopy as a supplement to improve the positive rate of diagnosis.

[Key words] Medical thoracoscopy; Closed pleural biopsy; Cytology of pleural effusion; Unexplained pleural effusion

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)中的常見病和多發(fā)病，25%～30%的呼吸內(nèi)科疾病涉及胸膜[1]。胸腔積液中脫落細胞、生物標志物如腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）及胸腔積液CEA與血清中CEA比值等，對胸膜疾病的診斷價值非常高。研究表明，大部分胸腔積液患者經(jīng)過胸部CT、氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺及脫落細胞等檢查能確診，但仍有1/4患者不能明確診斷[2]。不同病因?qū)е碌男厍环e液預后不同，良性胸腔積液預后較好，惡性胸腔積液提示腫瘤侵犯到胸膜或者晚期，未經(jīng)治療的惡性胸腔積液中位生存期僅3～12個月[3]，所以惡性胸腔積液需要盡快明確診斷。本研究通過胸腔積液中脫落細胞檢查，相關(guān)臨床指標如ADA、CEA及胸腔積液CEA與血清中CEA比值，結(jié)合閉式胸膜活檢術(shù)和內(nèi)科胸腔鏡取得的病理結(jié)果，可以對胸腔積液做出準確的診斷，同時評估閉式胸膜活檢術(shù)和內(nèi)科胸腔鏡安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宿遷市第一人民醫(yī)院呼吸科2016年6月至2019年6月之間的360例胸腔積液住院患者，經(jīng)系列檢查排除肺炎旁積液、膿胸、充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良等患者及拒絕閉式胸膜活檢術(shù)或內(nèi)科胸腔鏡患者共210例。余150例不明原因胸腔積液患者為研究對象。根據(jù)胸腔積液細胞學、閉式胸膜活檢術(shù)和內(nèi)科胸腔鏡結(jié)果，其中1例為炎性胸腔積液，1例未能明確診斷外，148例胸腔積液患者根據(jù)病情不同分為結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液兩組。其中結(jié)核性胸腔積液組男39例，女15例，年齡17～73歲，平均（45.4±14.4）歲，病程5～14 d;惡性胸腔積液組男49例，女45例，年齡16～78歲，平均（48.5±13.2）歲，病程7～21 d，兩組臨床癥狀上均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、胸痛。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 胸腔積液細胞學? 對150例胸腔積液患者均行胸腔積液細胞學檢查。抽取混合新鮮胸腔積液20 ml，送檢驗科離心、95%乙醇固定、制作細胞蠟塊、常規(guī)切片供鏡下觀察和診斷。

1.2.2 閉式胸膜活檢術(shù)? 對150例胸腔積液患者胸穿抽液同時行閉式胸膜活檢術(shù)。在B超定位下，穿刺點常規(guī)消毒，鋪洞巾，局麻，胸膜活檢針（改良Abrams針）沿肋骨上緣垂直胸壁進針，確?；顧z針在胸膜腔內(nèi)，插入凹頭的切割針，分別在3、6、9點3個部位鉤取灰白色壁層胸膜組織3～4塊，10%甲醛溶液固定后立即送病理學檢查。

1.2.3內(nèi)科胸腔鏡? 細胞學和胸膜活檢術(shù)仍不能明確病因者行內(nèi)科胸腔鏡檢查。所用儀器為Olympus/LTF-240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡。操作過程如下：患者在氣管鏡室健側(cè)臥位，吸氧，心電監(jiān)測，在B超定位下以腋中線或腋前線6～8肋間為穿刺點，常規(guī)消毒，2%利多卡因沿肋骨上緣逐層浸潤麻醉，切開皮膚及皮下組織約1.0 cm，鈍性分離肋間肌，有突破感提示到達胸腔，插入Trocar軟套管，經(jīng)套管進鏡順序觀察臟層胸膜、壁層胸膜及膈胸膜等處，并于壁層胸膜病灶處活檢多塊送檢，無活動性出血后退鏡，置入胸腔閉式引流管，接水封瓶，術(shù)后無氣體溢出及胸腔積液后拔除胸腔閉式引流管。

1.2.4 胸腔積液及血生物標志物? 150例患者胸腔穿刺抽取胸腔積液送檢常規(guī)、生化（ADA、CEA）及找結(jié)核桿菌、脫落細胞等，同時測外周血CEA、胸腔積液和外周血中CEA的比值。由AEROSET生化分析儀（美國雅培公司）測定ADA、LDH;AXSYM全自動免疫分析儀（美國雅培公司）測定外周血和胸腔積液中的CEA，所有操作均嚴格按照相關(guān)儀器和試劑說明書進行。

1.3統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細胞學病理

150例胸腔積液中共有44例找到腫瘤細胞，其中第一次找到腫瘤細胞23例，陽性率15.3%（23/150），第二次找到腫瘤細胞12例，細胞學陽性率23.3%（35/150）;第三次找到腫瘤細胞9例，細胞學陽性率27.3%（41/150）。經(jīng)免疫組化進一步明確;4例小細胞肺癌，37例腺癌（35例轉(zhuǎn)移性肺癌，1例轉(zhuǎn)移性腸癌，1例轉(zhuǎn)移性卵巢癌）。3例胸腔積液惡性細胞數(shù)比較少，無法行免疫組化。

2.2 閉式胸膜活檢術(shù)病理

33例上皮樣肉芽腫伴凝固性壞死，經(jīng)特殊染色及結(jié)核分枝桿菌檢測（PCR-熒光探針法）證實為結(jié)核性胸膜炎;38例惡性腫瘤（其中13例同時在胸腔積液中也找到腫瘤細胞），經(jīng)免疫組化證實，其中3例小細胞肺癌，35例腺癌;6例標本顯示為橫紋肌，未取到胸膜組織;另有73例非特異性炎癥。閉式胸膜活檢術(shù)陽性率47.3%（71/150）。

2.3內(nèi)科胸腔鏡檢查

經(jīng)細胞學確診（41例）和胸膜活檢術(shù)確診（71例，其中同時胸腔積液細胞學找到腫瘤細胞的有13例）的患者共99例。本研究對余下的51例未確診患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查。1例提示胸膜壞死，半年后隨訪胸部CT無異常;1例提示間皮細胞高度增生，伴陳舊性出血及組織細胞反應(yīng)，隨診半年后又有胸腔積液，建議再次行內(nèi)科胸腔鏡患者拒絕;21例上皮樣肉芽腫伴凝固樣壞死，經(jīng)特殊染色及結(jié)核分枝桿菌檢測（PCR-熒光探針法）證實為結(jié)核性胸膜炎，胸腔鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜充血水腫、可見多發(fā)白色粟粒樣結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣新生物、纖維素樣粘連、包裹性積液、干酪樣壞死改變（封三圖3）;28例診斷惡性腫瘤，經(jīng)免疫組化證實，其中3例小細胞肺癌，1例鱗癌，24例腺癌，胸腔鏡下表現(xiàn)為壁層胸膜肥厚、充血、肋間肌顯示不清、呈腦回樣改變、多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物、壞死、胸腔積液多為血性液體，胸膜粘連不明顯（封三圖4）。內(nèi)科胸腔鏡檢查陽性率98.0%（50/51），結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)比較見表1，胸腔積液細胞學、胸膜活檢術(shù)及內(nèi)科胸腔鏡病理結(jié)果見表2。

2.4 胸腔積液及血生物標志物結(jié)果

本研究150例胸腔積液中有1例未明確診斷，1例為炎性胸腔積液，54例結(jié)核性胸腔積液，94例惡性胸腔積液。分析結(jié)核性和惡性胸腔積液患者之間的胸腔積液ADA、外周血CEA、胸腔積液CEA及胸腔積液CEA/血CEA比值的比較見表3，可以看出惡性胸腔積液組外周血CEA、胸腔積液CEA、胸腔積液CEA/血CEA比值高于結(jié)核性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;結(jié)核性胸腔積液組ADA高于惡性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 閉式胸膜活檢術(shù)并發(fā)癥? 胸痛26例，發(fā)生率17.3%（26/150），其中2例需口服塞來昔布;氣胸6例，發(fā)生率4.0%（6/150），其中1例患者肺壓縮30%，經(jīng)胸腔穿刺抽氣后氣體吸收，5例患者經(jīng)吸氧后氣體吸收;無大出血、惡性心律失常、發(fā)熱、胸膜反應(yīng)等嚴重并發(fā)癥。見表4。

2.5.2 內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥? 胸痛12例，發(fā)生率23.5%（12/51），其中4例口服塞來昔布;1例檢查期間咳嗽出現(xiàn)皮下氣腫，后自行吸收，發(fā)生率2.0%（1/51）;1例出現(xiàn)低血壓，最低血壓降至80/50 mmHg，立即停止操作、予鼻導管3 L/min吸氧、快速補液500 ml后10 min復測血壓升至100/65 mmHg，發(fā)生率2.0%（1/51）;無發(fā)熱、大出血、胸壁切口感染、竇道形成、心律失常、猝死等嚴重并發(fā)癥。見表4。

3 討論

胸腔積液找脫落細胞，簡單易行，創(chuàng)傷小，患者最容易接受，但陽性率不高。本研究胸腔積液細胞學陽性率27.3%（41/150），多次送檢新鮮胸腔積液可提高陽性率[3]。

閉式胸膜活檢術(shù)，B超定位下操作安全、容易掌握。美國胸科協(xié)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[4]。為增加成功率，活檢針盡量傾斜45°～60°角，獲取盡可能多的胸膜組織。本研究閉式胸膜活檢術(shù)陽性率47.3%（71/150），接近于國內(nèi)外文獻報道，胸膜活檢陽性率50%～80%[5];本研究閉式胸膜活檢術(shù)聯(lián)合細胞學陽性率66.0%（99/150）。因此，閉式胸膜活檢術(shù)可作為一種有價值的胸膜疾病診斷方法。

內(nèi)科胸腔鏡直視下可全面觀察胸膜腔病變[6]。創(chuàng)傷小，胸壁上僅有約1 cm大小切口，可在氣管鏡室局麻下完成[7]，較外科胸腔鏡明顯減少患者痛苦[8]。對不明原因胸腔積液有重要的診斷價值[9]。本組結(jié)核性胸膜炎患者鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、纖維素樣粘連和包裹性積液，與凌玲等[10]報道結(jié)果相似。惡性胸腔積液鏡下多表現(xiàn)為壁層胸膜肥厚，散在或多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物，肋骨肥厚或顯示不清。內(nèi)科胸腔鏡在直視下活檢，明顯提高診斷率[11]，可達80.0%～97.5%[12-13]，本研究檢查陽性率98.0%（50/51），其中有1例患者未能明確診斷。Metintas等[14]對內(nèi)科胸腔鏡診斷的非特異性胸膜炎進行隨診，發(fā)現(xiàn)有18%假陰性。隨診病例包括惡性胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸膜炎等。Davies等[15]也證實有12%的非特異性胸膜炎最后隨診為惡性，因此內(nèi)科胸腔鏡診斷為非特異性胸膜炎時，仍需隨訪病因。內(nèi)科胸腔鏡的并發(fā)癥高于閉式胸膜活檢術(shù)，但無嚴重并發(fā)癥，本研究中只有1例患者出現(xiàn)低血壓，經(jīng)緊急處理后癥狀迅速緩解，無嚴重后果。

胸腔積液及血的生物標志物。ADA常存在于胸腺細胞和T淋巴細胞中。結(jié)核性胸膜炎是由淋巴細胞介導的細胞免疫，感染結(jié)核分枝桿菌后單核吞噬細胞系統(tǒng)被激活，T淋巴細胞增加，ADA活性也隨之增高、含量增加[16-17]。CEA是一種人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白，是一種非特異性腫瘤標志物[18]。當胸膜細胞受到惡性腫瘤細胞侵犯時，CEA釋放入血和胸腔積液中。因CEA的相對分子質(zhì)量較大，胸腔積液內(nèi)的CEA不易通過胸膜進入血液循環(huán)，故胸腔積液中CEA與血清CEA的比值>1。本研究中，結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液ADA明顯高于惡性胸腔積液組（P<0.001），外周血CEA、胸腔積液CEA水平均明顯低于惡性胸腔積液組（P<0.001）。吳彩霞等[19]研究認為，結(jié)核性胸腔積液中ADA值為（43.82±6.79）U/L，顯著高于惡性胸腔積液（15.86±3.45）U/L，與該研究結(jié)果一致，說明胸腔積液中ADA、CEA水平及胸腔積液CEA/血CEA比值對胸膜疾病良惡性的診斷有一定提示作用。

綜上所述，對于原因不明的滲出性胸腔積液，閉式胸膜活檢術(shù)和胸腔積液細胞學應(yīng)列為常規(guī)檢查，內(nèi)科胸腔鏡作為補充診斷手段。

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（收稿日期：2021-03-15）