經跗骨竇切口鋼板與螺釘固定治療跟骨關節內骨折臨床療效比較

鄧雄偉 鄭云龍 魏星星 徐南云 陳德旺 胡和軍

[摘要] 目的 回顧性分析比較經跗骨竇切口鋼板與螺釘固定治療跟骨關節內骨折的臨床療效。 方法 選取2018年1月至2020年1月江西中醫藥大學附屬洪都中醫院收治的60例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，根據術中內固定方式分為鋼板組與螺釘組，鋼板組30例共35足，螺釘組30例共33足。比較兩組手術時間、并發癥、術中透視次數;影像學檢查：包括術前、術后以及隨訪時Bohler 角、Gissane 角;術后6個月按美國足踝外科協會足與踝關節評分（AOFAS評分）進行療效評定：比較兩組臨床療效。 結果 62例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，中位15個月。兩組并發癥比較：鋼板組有3例出現相關并發癥，螺釘組有3例出現相關并發癥。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、術中透視次數比較：螺釘組手術時間、術中透視次數少于鋼板組，差異有極其顯著的統計學意義（P<0.001）。Bohler角、Gissane角比較：鋼板組和螺釘組的術后Bohler角、Gissane角較術前明顯改善，差異有極其顯著的統計學意義（P<0.001）。術后6個月螺釘組與鋼板組Bohler角、Gissane角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。療效評價：根據AOFAS評分，鋼板組優良率為91.4%，螺釘組優良率為90.9%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 經跗骨竇切口采用鋼板固定或螺釘固定治療跟骨關節內骨折屬于微創手術，均能取得很好的臨床療效，與螺釘固定相比，鋼板固定雖然手術時間更長，透視次數更多，但是對于維持復位更好，生物力學穩定性更強，所以對于粉碎的跟骨關節內骨折，更推薦使用鋼板固定。

[關鍵詞] 跗骨竇切口;跟骨骨折;鋼板;螺釘;固定;療效

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0093-05

Comparison of clinical efficacies of intra-articular calcaneal fractures treated with plate and screw fixation through sinus tarsal incision

DENG Xiongwei? ?ZHENG Yunlong? ?WEI Xingxing? ?XU Nanyun? ?CHEN Dewang? ?HU Hejun

Eighth Department of Orthopedics and Traumatology， Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang? ?330038， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze and compare the clinical efficacies of intra-articular calcaneal fractures with plate and screw fixation through sinus tarsi incision. Methods A total of 60 patients with calcaneal intra-articular fractures admitted to the Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to January 2020 were selected. According to the methods of intraoperative internal fixation， they were divided into the plate group and the screw group， with 30 patients and 35 feet in the plate group and 30 patients and 33 feet in the screw group. The operation time， complications， and number of intraoperative fluoroscopies were compared between the two groups. Imaging examinations included Bohler angle and Gissane angle before operation， after operation and during follow-up. Efficacy was evaluated at 6 months after operation， using the American Orthopedic Foot and Ankle Score （AOFAS score） to compare the clinical efficacy between the two groups. Results All 60 patients were followed up for 12-18 months， with an average of 15 months. In terms of complications： there were 3 patients in the plate group with related complications， and 3 patients in the screw group with related complications. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. In terms of operation time and number of intraoperative fluoroscopies： the operation time and number of intraoperative fluoroscopies in the screw group were less than those in the plate group， with extremely statistically significant differences （P<0.001）. In terms of Bohler angle and Gissane angle： the postoperative Bohler angle and Gissane angle in the plate group and the screw group were significantly improved compared with those before operation， with extremely statistically significant differences （P<0.001）. There were no significant differences in the Bohler angle and Gissane angle between the screw group and the plate group at 6 months after operation （P>0.05）. In terms of efficacy： according to the AOFAS score， the excellent and good rate in the plate group was 91.4%， and that in the screw group was 90.9%. The efficacy was very good in both groups， without statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion The treatment of intra-articular calcaneal fractures with plate or screw fixation through sinus tarsal incision is a minimally invasive surgery， which can achieve good clinical efficacy. Compared with screw fixation， plate fixation has a longer operation time and more fluoroscopies， but it is better for maintaining reduction with stronger biomechanical stability. Plate fixation is more recommended in the treatment of comminuted intra-articular calcaneal fractures.

[Key words] Sinus tarsi incision; Calcaneal fracture; Plate; Screw; Fixation; Efficacy

跟骨骨折是后足常見的關節內骨折，多發生于中年男性，由高處墜落或擠壓傷所致。大多數專家會選擇外科手術治療移位的關節內跟骨骨折，這已達成共識[1]，但由于跟骨局部軟組織覆蓋較少和局部皮瓣血供的不穩定，術后容易出現皮瓣壞死的并發癥，治療具有一定的難度且效果往往不理想，所以在臨床上采用何種手術切口顯得尤其重要，且仍然存在爭議[2-3]。隨著跟骨骨折微創治療理念的深入，經跗骨竇切口成為臨床上最常用的一種微創手術方式，取得較好的臨床療效。通過查閱文獻發現，臨床上有關跗骨竇切口鋼板和螺釘固定治療跟骨關節內骨折的療效比較報道甚少，自2018年1月至2020年1月回顧性分析經跗骨竇切口治療的60例跟骨骨折病例，比較應用鋼板與螺釘固定的影像結果、并發癥和功能恢復等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2020年1月江西中醫藥大學附屬洪都中醫院應用跗骨竇切口治療的跟骨骨折60例患者，共68足。根據術中內固定方式分為鋼板組與螺釘組，其中鋼板組30例患者，共35足，2例合并腰椎骨折;螺釘組30例患者，共33足，3例合并腰椎骨折。兩組年齡、性別比例、部位、致傷原因、Sanders分型分布比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。為了更好比較跟骨術后臨床療效，兩組納入腰椎骨折病例均為保守治療。兩組傷后至手術時間4～6 d，中位5 d，手術均由同一組醫生完成。所有患者對本研究的治療方法均知情，并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鋼板組? 采用腰硬麻醉，麻醉起效后，取側臥位，上氣囊止血帶，自外踝尖下約1 cm處至朝前足做長6 cm的直切口，切開皮膚后保護腓腸神經。跟骨結節處置入牽引斯氏針，通過牽引并外翻糾正短縮和內翻畸形，用一枚克氏針從跟骨結節內側朝載距突方向縱行固定維持復位;將跟骨外側壁掀開后，依次對跟骨后關節面、跟骨前突直視下進行復位，復位后用克氏針固定復位骨塊;跟骨結節骨折可先用空心釘固定，選用合適的跟骨跗骨竇鋼板，鎖定螺釘固定前C臂機透視確定鋼板位置。

1.2.2 螺釘組? 麻醉方式和手術體位相同，術中復位操作步驟同鋼板組，所有復位后骨塊使用空心釘導針固定，擴孔后擰入3～4枚空心螺釘（兩枚螺釘從跟骨后緣固定至跟骨前緣，一枚載距突螺釘，一枚從跟骨結節斜向前上方固定支撐后關節面）。C臂機透視確定螺釘的位置和長度。

兩組病例術中均不植骨，放置負壓引流管，用趾短伸肌覆蓋鋼板后，逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理

行彈力繃帶加壓包扎，指導足趾和踝關節早期主動活動，應用一代抗生素（24 h內）預防切口感染，術后2周拆線，術后1、2、3、6個月分別拍攝X線片，8～12周根據X線片情況開始負重行走。

1.4 觀察指標及評價標準

統計比較兩組的手術時間、并發癥、術中透視次數、影像學檢查結果和術后臨床療效。影像學檢查結果包括術前、術后以及術后3、6個月隨訪時的Bohler 角、Gissane 角;術后臨床療效按美國足踝外科協會足與踝關節評分（American Orthopedic Foot Ankle Socicty，AOFAS）進行療效評定[4]。

1.5統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。P<0.001為差異有極其顯著的統計學意義。

2 結果

62例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，中位時間15個月。

2.1 兩組并發癥比較

鋼板組有3例出現相關并發癥，螺釘組有3例出現相關并發癥，腓腸神經損傷癥狀為足外側皮膚感覺麻木，6個月隨訪時已無影響。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組手術時間、術中透視次數比較

與鋼板組比較，螺釘組手術時間更短、術中透視次數更少，差異有極其顯著的統計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組Bohler角、Gissane角比較

兩組患者手術前后不同時間點Bohler角比較，差異有統計學意義，即存在時間效應（P<0.001），術后兩組的Bohler角均大于術前（P<0.001）。術前、術后即刻和術后3、6個月兩組的Bohler角比較，差異無統計學意義，也無分組效應（P=0.382）。時間因素和分組因素無交互效應（P=0.160）。見表3。兩組患者手術前后不同時間點Gissane角比較，差異有統計學意義，即存在時間效應（P<0.001），術后的Gissane角均大于術前（P<0.001）。術前、術后即刻和術后3、6個月兩組的Gissaner角比較，差異無統計學意義，也無分組效應（P=0.063）。時間因素和分組因素無交互效應（P=0.082）。見表4。

2.4療效評價

根據美國足踝外科協會足與踝關節評分（AOFAS評分）標準進行分析，鋼板組優良率為91.4%，螺釘組優良率為90.9%。鋼板組優良率更高，但兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.353，P=0.371>0.05）。見表5。

2.5 典型病例

男性，42歲，采用跗骨竇切口鋼板固定術前側位和軸位片見圖1，采用跗骨竇切口鋼板固定術后側位和軸位片見圖2，采用跗骨竇切口鋼板固定術后2周切口圖片見圖3，男性，38歲，采用跗骨竇切口螺釘固定術前側位和軸位片見圖4，采用跗骨竇切口螺釘固定術后側位和軸位片見圖5，采用跗骨竇切口螺釘固定術后2周切口圖片見圖6。

3 討論

跟骨骨折臨床常見，其中75%涉及到關節內的骨折[5]，患者中多數是中青年男性人群，如治療方法選擇不當，常造成嚴重的后遺癥，影響遠期生活質量，對個人和社會都造成巨大損失[6-7]。以往保守治療和手術治療一直存在爭議，由于術后切口并發癥高，多采用保守治療[8-9]。但跟骨保守治療也帶來系列并發癥，包括跟骨骨不連、距下關節炎、距骨外踝撞擊等[10-11]。為了減少上述并發癥，外科醫生采用切開復位手術治療跟骨骨折，研究表明手術治療明顯改善疼痛、關節功能，減少距下關節炎[12-13]。

外側擴大“L”形切口是臨床最常用的手術切口，該入路顯露充分，更方便內固定物的植入，手術操作更為便利，但由于該入路廣泛剝離，切口并發癥的發生率很高[3，14]，切口感染率高達20%[15]。為了減少術后切口并發癥的發生，國內外學者對手術切口提出了許多改良或替代，經皮撬撥復位空心釘固定治療就能夠降低切口并發癥發生率，但由于不能直視下復位，帶有很大的主觀性，對于骨塊較小或關節嚴重塌陷不適合[16]。

跗骨竇切口作為跟骨微創的主要手術方式[17-18]，其適應于SandersⅡ～Ⅲ型骨折，通過改良適用于部分SandersⅣ型骨折[19]。其有以下優勢：①減少傷口并發癥，對局部皮瓣血運破壞少，降低了術后切口感染的風險，國內外專家報道采用該切口感染率低，并取得很好的臨床療效[20-21]，本組病例僅鋼板組出現1例切口感染，傷口并發癥發生率為2.8%，較文獻報道3%～13%更低[22]，經換藥后傷口愈合，未行內固定取出和皮瓣手術治療。②可以較好顯露術野，跗骨竇切口在手術操作中可充分暴露距下關節面，進行直視下復位。③縮短入院至手術時間，外側擴大“L”形切口需要等待腫脹完全消退才能手術，中位時間10 d[3，23]，跗骨竇切口無需等待腫脹完全消退。本研究結果顯示，兩組病例受傷至手術時間中位時間5 d，所以跗骨竇切口在縮短住院時間和減輕患者經濟負擔有明顯優勢。

除了手術切口因素外，堅強固定也是治療跟骨骨折的重要因素。但臨床上對于跗骨竇切口應用螺釘和鋼板療效的比較，相關文獻報道卻甚少。空心螺釘如果位置分布好，方向準確，框架固定可以起到很好固定作用，首先兩枚螺釘從跟骨后緣縱向固定至跟骨前緣，一枚固定內側柱，可固定部分載距突，一枚固定至前突，兩枚螺釘相平行，還能對跟骨后丘塌陷部分進行支撐;從跟骨結節向前上方螺釘主要是支撐后關節面，最后一枚橫向螺釘是從跟骨外側壁固定至內側載距突。跗骨竇鋼板可以對跟骨前突、載距突和關節面支撐起到很好固定作用，鋼板和螺釘固定哪種對于維持骨塊復位更好。本組病例中鋼板組和螺釘組術后復查Bohler 角、Gissane 角都恢復很好，但如果外側壁粉碎，螺釘組復位后在置入從外至載距突螺釘時力量明顯較弱，對于復位的外側壁也不能有效維持，后期將可能出現內翻畸形，而跗骨竇鋼板由于解剖設計，放置時可以有效維持復位的外側壁;只要鋼板位置放置正確，近跟骰關節處設計有一枚螺釘可以固定至載距突，進行有效固定，所以鋼板組對于維持復位更有優勢。總的來說，螺釘固定生物力學強度相比鋼板要弱，鋼板組出現跟腓撞擊癥1例，螺釘組出現跟腓撞擊癥2例，出現這種情況，筆者認為空心螺釘無法對跟骨側方加壓，生物力學穩定性差，導致跟骨外側壁骨塊復位后再次移位，造成對腓骨肌腱卡壓。所以，對于外側壁粉碎，選擇鋼板固定更有優勢。本組病例在復位后采用鋼板和螺釘固定可以維持骨塊穩定，所以沒有進行植骨，當然，跟骨骨折術中是否植骨也是目前研究熱點問題[24]，鑒于螺釘組術后6個月部分病例出現復位丟失情況，針對該現象筆者今后在臨床中選擇部分病例植骨進行對照研究。

由于兩組病例都是采用跗骨竇切口，術中手術復位操作步驟相同，采用空心釘固定組由于復位完成后，可以直接擴孔擰入空心螺釘，相比鋼板固定組還需在透視鋼板位置再置入鎖定螺釘，手術時間和透視時間要更短，本組病例鋼板組平均手術時間（85.30±10.50） min，螺釘組平均手術時間（60.50±9.80） min，螺釘組有明顯優勢，兩組比較有顯著性差異，較擴大“L”形切口相比，兩組手術時間要明顯縮短[3，20]。兩組病例術后都出現腓腸神經損傷病例，均為足外側皮膚感覺麻木，術后給藥口服神經營養藥1個月（彌可保片，1片，3次/d），6個月隨訪時已無影響。

跗骨竇切口由于對跟骨體的暴露有限和內側關節面顯露困難，最佳手術適應證為SandersⅡ型和Ⅲ型，針對以上兩點，本研究在適當向跟骨后緣延長切口暴露部分跟骨體部，并使用撐開器來顯露跟骨內側關節面，以擴大適應證，將跗骨竇切口應用于部分SandersⅣ型，本組鋼板組和螺釘組分別有4例和3例SandersⅣ型跟骨患者，臨床效果都較好。

跗骨竇切口具有微創、操作簡單、切口并發癥低等優點，符合現代骨科微創治療理念，只要選擇合適的適應癥，兩組均能取得很好臨床療效。本研究在延長切口和使用撐開器后擴大適應證，治療部分 Sanders Ⅳ型骨折。與螺釘固定相比，鋼板固定雖然手術時間更長，透視次數更多，但是對于維持復位更好，生物力學穩定性更強，所以對于粉碎的跟骨關節內骨折，更推薦使用鋼板固定。

[參考文獻]

[1] V Popelka.Current Concepts in the Treatment of Intra-Articular Calcaneal Fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2019，86（1）：58-64.

[2] Adam L，Garrett M，Anusha P. Intra-articular calcaneal fractures：A literature review of atraumatic incisional considerations[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（5）：185-195.

[3] Nathan J K，Bruce JS.Calcaneal fracture management： Extensile lateral approach versus small incision technique[J].Foot Ankle Clin N Am，2017，22（1）：77-91.

[4] Kitaokah HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle，hindfoot，midfool，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Inl，1994，15（7）：349-353.

[5] 張英澤，吳文娟，吳昊天.臨床創傷骨科流行病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：455-460.

[6] Sanders R.Current concepts review-displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].The Journal of Bone & Joint Surgery，2000，82（2）：225-250.

[7] Chia-Hung C，Yan-Yu C，Kang-Ping L，et al.Anatomic locking plate for displaced intraarticular calcaneal fracture：Design and application[J].The Journal of Foot & Ankle Surgery，2017，56（6）：1165-1169.

[8] Crosby LA，Fitzgibbons T. Intraarticular calcaneal fractures，results of closed treatment[J].Clin Orthop Relat Res，1993，290（1）：47-54.

[9] Kitaoka HB，Schaap EJ，Chao Ey，et al. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus treated non-operatively. Clinical results and analysis of motion and ground-reaction and temporal forces[J].J Bone Joint Surg，1994，76（10）：1531-1540.

[10] Banerjee R，Saltzman C，Anderson RB，et al. Management of calcaneal malunion[J]. J Am Acad Orthop Surg，2011，19（1）：27-36.

[11] Radnay CS，Clare MP，Sanders RW. Subtalar fusion after displaced intra-articular calcaneus fractures： Does operative treatment matter？[J].J Bone Joint Surg，2009，91（3）：541-546.

[12] Agren PH，Wretenberg P，Sayed-Noor AS. Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：A prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg，2013，95（15）：1351-1357.

[13] De Boer AS，Van Lieshout EM，Den Hartog D，et al. Functional outcome and patient satisfaction after displaced intra-articular calcaneal fractures：A comparison among open，percutaneous，and nonoperative treatment[J].J Foot Ankle Surg，2015，54（3）：298-305.

[14] 徐浩，張曉劍，黃晟 ，等.經跗骨竇小切口空心釘內同定治療跟骨骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2017， 25（12）：1139-1142.

[15] Hsu AR，Anderson RB，Cohen BE. Advances in surgical management of intra-articular calcaneus fracture[J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（7）：399-407.

[16] 郭建華，郭立平，馬志剛.微創撬撥和切開復位內固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（6）：561-564.

[17] Tim Schepers.Sinus Tarsi Approach with screws-only fixation for diaplaced intra-articular[J]. Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：211-214.

[18] Glenn M Weinraub，Marissa S David.Sinus tarsi approach with subcutaneously delivered plate fixation for displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：1-6.

[19] 黎志超，薛勇.跗骨竇切口微創切開復位內固定治療SandersⅣ型跟骨骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2017， 32（10）：1104-1105.

[20] Abdelazeem A， Khedr A， Abousayed M， et al. Management of displaced intra-articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J]. Int Orthop，2014，38（3）：601-606.

[21] Peng Y，Liu JH，？Zhang GZ，et al.Reduction and functional outcome of open reduction plate fixation versus minimally invasive reduction with percutaneous screw fixation for displaced calcaneus fracture：A retrospective study[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2019，14（2）：124-133.

[22] Charles CP，Adam A，John TW.Radiographic and postoperative outcomes of plate versus screw constructs in open reduction and internal fixation of calcaneus fractures via the sinus tarsi[J].Foot & Ankle International，2019，40（8）：1-7.

[23] De Boer AS，Van Lieshout EM，Den Hartog D，et al. Functional outcome and patient satisfaction after displaced intra-articular calcaneal fractures：A comparison among open，percutaneous，and nonoperative treatment[J]. J Foot Ankle Surg，2015，54（3）：298-305.

[24] Lee IH，Chung CY，Lee KM，et al.Incidence and risk factors of allograt bone failure after calcaneal lengthening[J].Clin Orthop，2015，473（5）：1765-l774.

（收稿日期：2021-03-29）