聽神經瘤復發的相關因素及治療

劉國堃 李洪哲 梁紹棟 劉魁力 李金庫 趙有志

[摘要] 聽神經鞘瘤是顱內常見的腫瘤之一，近年來呈現逐漸上升趨勢。聽神經瘤復發已成為影響患者預后的重要因素。目前聽神經瘤全切率高達 99%，手術后死亡率小于0.3%，面神經在解剖上保存完整率95%左右，手術后1年面神經功能良好率88.8%，保留聽力手術的聽力保留率62.1%?，F階段對復發聽神經瘤的治療不僅要求腫瘤的全切除，更重要的是要保證患者術后的生活質量，保證患者有一個良好的預后，這就給我們臨床醫生提出更高的要求，防止腫瘤的復發及復發后的進一步治療就顯得尤為重要。本文就聽神經瘤一些復發的相關因素如性別、年齡、原發腫瘤大小、腫瘤部位、手術方式、腫瘤的增殖、腫瘤殘留、腫瘤血供情況進行分析，對復發聽神經瘤術后的治療包括觀察治療、咖瑪刀治療、二次手術等這些方面的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 聽神經瘤;復發;顯微外科手術;伽馬刀

[中圖分類號] R739.61? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0192-05

Related factors and treatment of recurrence of acoustic neuroma

LIU Guokun1? ?LI Hongzhe2? ?LIANG Shaodong2? ?LIU Kuili2? ?LI Jinku2? ?ZHAO Youzhi2

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Neurosurgery Department， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Acoustic neurilemmoma is one of the common intracranial tumors， which has shown a gradual upward trend in recent years. Recurrence of acoustic neuroma has become an important factor affecting the prognosis of patients. At present， the total resection rate of acoustic neuroma is as high as 99%， the postoperative mortality rate is less than 0.3%， the anatomical preservation rate of facial nerve is about 95%， the good facial nerve function rate one year after operation is 88.8%， and the hearing preservation rate of hearing preservation surgery is 62.1% At present， the treatment of recurrent acoustic neuroma requires not only total tumor resection， but also high-quality of life after operation and a good prognosis of patients， which request higher requirements for our clinicians. It is particularly important to prevent the recurrence of the tumor and further treatment after recurrence. In this article， the related factors of recurrence of acoustic neuroma， such as gender， age， size of primary tumor， tumor location， operation mode， tumor proliferation， tumor residue and tumor blood supply， were analyzed， and the research progress in postoperative treatment of recurrent acoustic neuroma， including observation treatment， Gamma knife treatment and secondary operation， was reviewed.

[Key words] Acoustic neuroma; Recurrence; Microsurgery; Gamma knife

聽神經鞘瘤是顱內常見良性腫瘤，占顱內腫瘤發生率的8%～10%，占橋小腦腫瘤發生率的75%～90%，且發病率今年呈現上升趨勢[1-2]。聽神經瘤常見的臨床癥狀為耳鳴、耳聾、走路不穩、眩暈、面癱等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。因此，預防聽神經瘤復發也成為當今急需解決的問題。目前，考慮聽神經瘤復發的因素是由多因素造成的，并非單一因素。對于復發聽神經瘤治療也有多種方式，包括觀察、手術、放射治療，本文根據患者病情選擇不同的最佳治療方式，減少操作對于患者的損傷。本文將總結一下目前聽神經瘤復發的相關因素及相關復發后的治療方式。目前普遍認為聽神經瘤復發包括初次手術后全切和不全切后再次手術病理結果相一致。本文臨床多以MRI影像為診斷標準，最大直徑增大≥2 mm或體積增大10%診斷為聽神經瘤復發[2]。

1 聽神經鞘瘤復發的相關因素

1.1 性別、年齡、原發腫瘤大小

聽神經瘤復發與性別、年齡相關、原發腫瘤大小，目前存在爭議。但近些年文獻提出復發與年齡、性別無明顯的統計學意義[3]。臨床上女性患者較多，考慮與女性的黃體酮與雌激素有關[4]。同樣，有些文獻認為年齡對于腫瘤的復發存在一定的影響，年齡小的復發率比年齡大的手術率要高一些[5]?？紤]目前年齡較大的患者身體基礎略差，耐受手術查，有些患者選擇保守觀察治療，如腫瘤生長緩慢，暫不處理;如腫瘤生長迅速，在條件允許下可行伽馬刀治療，大大降低年齡較大患者的手術率。原發腫瘤的大小與腫瘤復發同樣也無相關性[6]。但大腫瘤易于與神經黏連，為保護神經的功能，常導致神經周圍的腫瘤殘留，因腫瘤殘留造成復發率高，與腫瘤大小無明顯關系。但國內吳濤等[7]學者指出腫瘤大學與復發呈正相關，大部切除、次全切除及全切除的復發再手術率分別是19.4%、13.2%和0;迷路后進路手術復發再手術率最高，達33.3%?？梢姡壳皩τ谛詣e、年齡、原發腫瘤的大小有爭議，但目前普遍認為無統計意義。

1.2腫瘤的部位

聽神經瘤是指來源于聽神經鞘的腫瘤，源于第Ⅷ腦神經，可由內耳道口神經鞘膜起始處或內耳道底，聽神經瘤極少真正發自聽神經，而多來源于前庭上神經，其次為前庭下神經，幾乎都為單側，兩側同時發生的較少[8]。聽神經瘤多與面神經緊密相連，不易分離，內聽道口黏連液較為嚴重。有文獻報道例內側聽神經瘤多表現為血管豐富、囊變、大型瘤和腦干粘連、術后34%殘余[9]。術后殘余聽神經瘤多沿面神經分布，其后為腦干、血管，位于內聽道口、內聽道底、三叉神經根部進入腦橋[10]。腫瘤的生長部位有時可造成腫瘤殘留，腫瘤的殘留是造成腫瘤復發的因素之一，所以腫瘤的生長部位是造成腫瘤復發的因素。以上多篇文獻提示：因為腦干、血管豐富區、內聽道等部位容易導致腫瘤的殘留，殘留后腫瘤更容易復發，因此腫瘤的復發與腫瘤的生長部位相關是多因素導致的。

1.3 手術方式

目前臨床最常用的三種手術方式分別為中顱窩路徑、經乙狀竇后入路、經迷路入路手術，乙狀竇后入路對于大聽神經瘤效果較好，但乙狀竇后入路無法直視內聽道外1/3的腫瘤，有時會造成腫瘤殘留，復發率也高于前兩者[11]。乙狀竇入路在保留聽力方面具有優勢，手術視野清晰，適用于大、中、小各類聽神經瘤，能保留面神經及聽神經。中顱窩入路的優點為復發率最低，但多用于小腫瘤;經迷路入路的優點為能直接打開內聽道，術野清晰，能清晰的看到面神經與腫瘤的關系，適用于中、小腫瘤，盡管全切除與面神經保留率不斷增高，但目前仍然以犧牲聽力為代價[12]。Ahmadd等[13]分析聽神經瘤全切后，影像隨訪，經迷路徑路復發率為0.05%，經乙狀竇后入路為0.7%，中顱窩路徑為1.8%。由于中顱窩入路的適應于直徑<1.5 cm的內聽道內腫瘤與<1.0 cm的內聽道外腫瘤，迷路入路的手術方式以損害聽力為代價，所以乙狀竇后入路的選擇基本為保留聽力的大聽神經瘤，所以在手術方式上可能造成腫瘤的殘留，增加了手術入路的復發概率。因此，對于不同類型腫瘤，選擇不同的手術入路。對于聽力喪失的患者可使用迷路入路，確保腫瘤的全切除。對于聽力尚存在功能的患者，大腫瘤行乙狀竇后入路，中小腫瘤行中顱窩路徑。

1.4 腫瘤的殘留

聽神經術后殘留是造成腫瘤復發的相關因素。因腫瘤的大小不同，單獨用腫瘤的殘留率來評估患者的復發并不確切。有文獻報道[14-15]，殘留率越高，復發的可能性就越高。因聽神經瘤為良性腫瘤，并不是所有殘留的腫瘤均復發，也不是全切的腫瘤不復發，全切腫瘤也有復發的可能性。Breshears等[15]長期隨訪聽神經瘤經完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度<95%）的復發率分別為0.3%，5.6%，24%。Chen等[16]報道經擴大迷路≥98%瘤切除術后無復發。次全切除（殘余5 mm×5 mm×2 mm）的復發率是近全切除或完全切除的9倍[17]。單因素分析，可以確切的說，腫瘤的殘留率與復發呈正相關。郭玥等[18]人認為內聽道內T2W1是否存在腦脊液信號影，是否存在周圍水腫是造成腫瘤殘留的因素之一。根據以上分析，核磁影像是否存在腦脊液液信號影及周圍是否水腫也是造成腫瘤殘留的獨立因素之一。這使我們對于術前評估患者預后提供了幫助。

1.5 腫瘤的增殖

復發聽神經瘤囊性變居多，增長較為迅速，較短時間內可出現臨床癥狀。囊性腫瘤的囊液和囊壁中含有的基質金屬蛋白會加速腫瘤的囊性變、瘤壁與周圍的組織粘連，其內大量CD68陽性細胞可以刺激到血管密度增加與炎性反應[19] 。術后囊性聽神經瘤殘留比實性瘤殘留腫瘤生長周期短，且細胞核增殖速度更快，需更頻繁的頻繁的治療。但普遍認為腫瘤的復發與囊實性無關。目前，隨著病理分子學的發展，術后病理Ki-67提示腫瘤細胞活躍，Ki-67高應密切隨訪。隨著醫療機構病理科的發展，近年來Ki-67檢測已普遍，監測術后Ki-67值，一般Ki-67≥5時密切隨訪，提示高復發。

1.6 血供情況

聽神經瘤有些實性腫瘤血供豐富，囊實性血供豐富的略差一些[20]。聽神經瘤的血供由3條供血動脈供血，分別為腦橋支及腦膜動脈分支，靜脈主要由巖靜脈回流至巖上竇[21]。劉寧等[30]在2008年8月至2016年8月對21例高血供聽神經瘤進行手術切除，6例患者全切除，15例因血供豐富造成殘留?；颊吣[瘤血供較為豐富，在手術中，切除腫瘤時，手術視野相對模糊，切除邊界腫瘤時為防止誤切腦組織相對保守，造成腫瘤殘留;手術過程中出血較多，從而造成患者血壓下降，從而被迫停止腫瘤切除。這些都是造成腫瘤殘留的原因，從而導致腫瘤的復發。

2 復發聽神經瘤術后治療

聽神經瘤術后復發最常用的隨訪方式為影像學檢查，聽力、面神經功能、后主功能為輔。術后影像學復查一般為3～6個月。對于發現復發的患者建議患者縮短復發時間。

2.1 觀察治療

現我國對于復發聽神經瘤隨訪終點（患者死亡）的文獻較少，目前給與觀察治療均為階段性觀察，短期內對于復發患者進行影像學觀察。但多數患者在隨訪的過程中不堪心理的巨大壓力選擇其他的治療方式，如咖瑪刀、二次手術等方式，有些患者因隨訪時間較長，而無法得到最終隨訪結果。因此，對于聽神經瘤復發的觀察治療缺少長期隨訪。

2.2 放射治療

2.2.1 伽馬刀治療? 在無咖瑪刀出現以前，手術方式為聽神經瘤唯一的治療方式。隨著咖瑪刀的出現，改變原有的治療模式，咖瑪刀具有以下優點：無感染、血腫風險，無需麻醉，減少了住院時間，免除康復期，減緩聽神經瘤的生長，降低了顱內壓，對于有阻塞腦積水患者，減輕腦積水，保護了面神經功能，保留了聽力功能。劉啟勇等[22]學者認為對于<4 cm術后復發、殘留的聽神經瘤和全身情況差不能耐受全麻手術者可首選伽瑪刀治療。對于體積較大的腫瘤，腦干受壓較明顯者由于伽瑪刀不能在短期內有效地減少腫瘤的容積 ，故不宜首選伽瑪刀治療。但有些研究[23]認為聽神經瘤直徑超過3～3.5 cm，伽馬刀治療可能造成腦干、顱神經損傷，導致腦水腫，最好采用外科手術治療，不能耐受或不愿意手術者可采用伽馬刀治療?？К數妒桥R床中常用的放射治療方式之一，現伽馬刀治療技術已經相當普遍，在許多醫院都可以進行治療。伽馬刀對于聽神經瘤的放射治療效果是比較顯著的。在許多臨床實踐中，可以明顯的觀察到許多聽神經瘤患者術后性伽馬刀治療后，長期隨訪未見明顯的腫瘤復發跡象，但這并不是絕對的，有較少一部分行伽馬刀治療后，仍有腫瘤復發。

2.2.2 射波刀（cyberKnife）? 射波刀（cyberKnife）全稱是立體定向射波手術平臺，是目前最為先進的放射治療設備。射波刀具有以下優勢：無需剛性固定裝置;能夠精準地定位，精度誤差不超過1 mm[24]，減少了周圍組織接受的輻射劑量，有效地降低了放射治療的并發癥;治療時間短;隨著技術的成熟會降低了費用。Lim等[25]報道了cyberKnife治療了1例末梢神經鞘瘤病灶患者，予最大劑量在24.40～25.32 Gy之間，隨訪發現，病人癥狀得到改善，腫瘤無增大，神經系統功能也無影響。射波刀可以改善腫瘤計量的均勻性和分次放療效果，提高聽力的保留率。Ishihar等[26]報道了38例神經鞘瘤病歷，分為有聽力組14例，無聽力組24例，分別給予0.5～24.0 cm3，0.5～41.6 cm3，分1～3次照射，總邊緣放射劑量分別是15.0～20.5 Gy，11.9～20.1 Gy，平均隨訪31.9個月，腫瘤控制率94%，聽力保存率93%。有用聽力組無面神經損傷。兩組均無新的三叉神經癥狀出現。這個案例有效說明了射波刀對于治療神經鞘瘤的神經保護機制有效，減少了其他神經的損傷，并有效地減小了腫瘤的體積。

2.3 二次手術治療

術后復發聽神經瘤，與周圍組織、纖維粘連不清，尤其術后殘留經過放射治療的患者，粘連更為嚴重。腫瘤與血管神經粘連時，手術難度加大。在條件允許的條件下，選用其他手術入路可以減少上次手術造成的瘢痕組織粘連，減小手術難度。Hong等[27]總結了15 例術后復發聽神經瘤患者，其中有8例患者腦干壓迫，以乙狀竇后入路行二次手術治療，67%的患者全切除。Freeman等[28]報道27例初次手術經乙狀竇后入路，手術后腫瘤再次復發，此次再次采用經迷路和乙狀竇徑路，29%的患者術后面功能加重（HB Ⅴ～Ⅵ級），并發腦脊液漏、腦干血腫、腦血管意外、后組神經損傷。由此可見，對于復發后的腫瘤，行相同手術入路的并發癥比首次手術的概率要大一些，因此在行手術治療的同時要考慮到周圍組織與復發腫瘤的粘連問題，如條件允許的情況下，可換其他入路行腫瘤切除，這樣可以有效的減少其他血管、神經的損傷，有效地保護血管、神經的功能。

對于內聽道內腫瘤，刮成小塊刮除容易殘留，由于內部血供豐富，只有磨除內聽道后壁骨質才可以做到完整的切除內聽道內腫瘤。只有完整的切除內聽道內腫瘤才可以預防腫瘤的再次復發，如果實在不能完全切除，可用電刀燒灼腫瘤，防止腫瘤再生[29]。內聽道內腫瘤殘留是腫瘤復發的常見原因之一，因為內聽道內的腫瘤不易剔除，常造成腫瘤的殘留，有時用電刀燒灼并不能完全離斷血供或不能完全使腫瘤細胞死亡。腫瘤細胞在長期隨訪過程中再次復發。腦干附近腫瘤也是復發殘留的因素之一，再行腦干腫瘤時，術中切割腫瘤時，可無意識的刺激腦干，造成術中生命體征不平穩，被迫停止腫瘤的切除。對于腦干側殘留，建議術后行伽馬刀治療。

對于血供豐富的聽神經瘤，先進行腫瘤表面血管處理，不要急于腫瘤的減壓，防止出血過多。由于有些腫瘤有一些病理性血管，電凝難以止血，需要使用凝膠海綿壓迫止血。對于術前影像學可見大量流空現象的腫瘤，考慮腫瘤血管豐富，術前可行血管介入栓塞術，防止術中出血過多，盡管血管栓塞，但仍有一部分腫瘤術中出血豐富[30]。Abe等[31]術前應用聚乙烯醇泡沫對高血供腫瘤進行栓塞，術中性腫瘤時，可見腫瘤內有大量血液流出，可見腫瘤栓塞并不能完全解決血供豐富腫瘤出血這一難題。對于復發聽神經瘤，血供豐富是造成腫瘤殘留的關鍵因素，因此要控制出血，盡量達到腫瘤的全切除。

3 小結和展望

聽神經瘤術后復發與多個因素相關，目前普遍認為與性別、年齡、原發腫瘤的大小無相關性，與腫瘤的部位、手術的方式、腫瘤的殘留、腫瘤的增殖、血供情況相關。對于復發聽神經瘤的處理，小聽神經瘤可以定期隨訪，對于<4 cm的聽神經瘤而又不能耐受手術的，可行放射治療。對于大聽神經瘤，優先性手術治療。聽神經瘤復發是多因素相互作用的結果，目前對于患者隨訪時間相對較短，對于聽神經瘤的復發與治療仍然需要進一步研究。

近年來，對于復發聽神經瘤的研究已經取得較大成績，對于腫瘤的復發不僅停留在患者的基本信息，腫瘤的特點等方面，隨診病理分子學的發展，對于復發聽神經瘤的復發特點已經發展到關注腫瘤的分子學特點，如Ki-67等。這使得醫務人員在臨床工作中不僅要關注腫瘤本身，還要關注術后病理報告。對于高復發腫瘤，要根據患者手術狀況及病理情況綜合分析，告知患者復發可能概率的大小，減少患者復發后的緊張情緒。對于復發聽神經瘤的治療，目前較常用的方式仍然是手術切除為主，放療治療為輔。對于未來，隨著手術技術與放射治療的發展，有可能可以有效減少復發，給復發患者帶來福音。目前，對于復發聽神經瘤的治療有較大的發展空間，前景廣闊。

綜上所述，對于復發聽神經瘤的復發因素并不是單一因素導致，是多因素所致，如果想要有效的減少腫瘤的復發，就要從多個因素方面解決，并不是一朝一日可以解決的。這也就告訴筆者對于聽神經瘤的復發的研究還有很長的道路需要走。在治療方面，現有的治療方式已經不能完全解決聽神經瘤的復發，需要我們找到新的治療方式來解決聽神經瘤復發后的治療。

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（收稿日期：2021-07-14）